高血压脑病

( gaoxueyanaobing )

西医

简介：
原发性或继发性高血压病人，在血压显著增高的情况下，脑循环骤然发生障碍，导致脑水肿和颅内压增高而产生的特殊临床现象称为高血压脑病。
发病机理：
本病多见于急进型高血压病，尤其并发肾功能衰竭的病人，也可见于急性肾炎、妊娠高血压综合征、肾血管病和嗜铬细胞瘤病人，但少见于由主动脉缩窄或原发性醛固酮症所引起的高血压病人。缓进型高血压病，除非病人血压高达33.33／19.99kpa以上或伴有明显脑动脉硬化，很少发生高血压脑病。
高血压脑病的发病机制极为复杂，很可能与脑循环的自动调节功能失常有关。在正常情况下，脑动脉口径的大小，不依赖自主神经系统的调节，而直接由动脉壁的平滑肌对血压作出舒缩反应。当血压下降时，脑小动脉扩张；而血压增高时，则脑小动脉收缩。因而脑血流得以经常保持在较稳定而波动幅度不大的范围内。但当平均动脉压超过上限21.32 kpa或低于下限7.99—9.33kpa时，脑小动脉的此种调节功能就丧失。
过去认为脑的小动脉收缩是产生高血压脑病的主要因素。当脑小动脉收缩时，毛细血管血流量减少，小动脉管壁变性，通透性增高，血脑屏障被破坏，血管内液体渗出，形成脑水肿，并导致毛细血管壁变性坏死，继发斑点状出血和小灶性梗死。
病理：
脑部病理解剖变化常不明显，肉眼和显微镜检查多无异常发现，但也可见有明确的脑水肿、脑疝或脑小动脉坏死伴脑斑点状出血和小灶性坏死，继发斑点状出血和小灶性梗死。
诊断依据：
本病在明显高血压的基础上发生，有脑水肿和颅内压增高的临床表现，诊断一般不困难。脑放射性核素扫描、x线头颅摄片、脑部超声检查都在正常范围内。尿和肾功能检查可有异常发现。
体征：
症状发生在血压明显增高后，以严重的头痛开始，12—48h内充分发展，烦躁、头痛、呕吐（常呈喷射性）、视力障碍（可为暂时性失明）、局部肢体或全身抽搐、轻度偏瘫或肢体肌肉强直、失语、甚至昏迷。体征有血压显著升高（以舒张压增高为主），颈项强直，眼球震颤，呼吸困难或减慢，心动过缓（偶可心动过速）．脉搏有力，不固定的局部肢体无力、强直或瘫痪。
体检：
划跖试验阳性等
电诊断：
脑电图有异常改变，常出现弥漫性高压慢波。
影响诊断：
眼底检查可见眼底动脉痉挛、视网膜出血、有渗出物和视神经乳头水肿。
脑脊液：
脑脊液清澈，压力增高，有少量红、白细胞，蛋白质含量可略增高。
鉴别诊断：
本病要注意与原发性高血压并发脑血栓形成或脑栓塞、脑出血或蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变等情况相鉴别。
预后：
视基本病变而不同。发作短暂者历时可数分钟，长者可达数小时以至数日，对降压治疗反应一般良好，血压下降后病情迅速好转。如治疗不及时，则可造成脑部不可逆转的改变而死亡。并发肾功能衰竭或心功能不全者预后差。
治疗：
本病一旦发生，应争分夺秒，尽快降低血压，制止抽搐和治疗脑水肿．以防发生不可逆转的脑损害。①迅速降低血压，静脉注射或滴注降压药物，可选用氯苯甲噻二嗪、硝普钠、澳化六甲双铵、咪噻芬、冬眠合剂等（见“高血压危象”条）。②制止抽搐可选用地西泮（安定）、聚乙醛、苯巴比妥钠等药物注射或水合氯醛保留灌肠（见“高血压危象”条）。③脱水、排钠和降低颅内压可用：呋塞米（速尿）或依他尼酸钠静脉注射；20％甘露醇或25％山梨醇静脉快速滴注，每4—6h重复一次。

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第四节　高血压脑病（hypertensive encephalopathy）《神经病学》

本病见于高血压患者，由于动脉太突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。
【病因及发病机理】
见于各种原因引起的高血压患者，如急性或慢性肾小球肾炎、原发性或恶心高血压、子痫、铅中毒、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤、醛固酮增高症等。
发病机理不表，有两种学说：①脑血管过度调节或脑小动脉痉挛学说：动脉压极度增高，脑小动脉痉挛，使流入脑毛细血管的血流量减少，导致脑缺血，毛细血管渗透性增高和破裂。②脑血管自动调节崩溃学说：即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，结果脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿。
【临床表现】
急骤起病，病情发展非常迅速。肾功能损害者更容易发病。
一、动脉压升高：原来血压已高者，在起病前，再度增高，舒张压达16kpa以上，平均动脉压常在20.0～26.7kpa之间。
二、颅内压增高：由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物。
三、意识障碍：可表现为嗜睡及至昏迷，精神错乱亦有发生。
四、癫痫发作：可为全身性局限性发作，有的出现癫痫连续状态。
五、阵发性呼吸困难：由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。
六、其它脑机能障碍的症状：如失语、偏瘫等。
实验室检查可见脑脊液压力增高（诊断已明确时禁作），细胞和蛋白含量也可增高。脑电图可见弥散慢波或/和癫痫性放电。颅脑ct扫描可见因脑水肿所致的弥漫性的白质密度降低。
【诊断与鉴别诊断】
根据高血压患者突发急骤的血压与颅内压升高的症状，诊断不难，需与其他急性脑血管病鉴别。
【治疗】
一、迅速降低血压可选用下列措施：
（一）硝普钠30～100mg加入5%葡萄糖液500ml中，缓慢静滴，以血压调节滴速。
（二）25%硫酸镁10ml，深部肌注或用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静注。
（三）利血平1～2mg肌注，1～2次/d，本药起效慢而平稳，适于快速降压后，维持血压应用。
（四）酚妥拉明5～10mg，肌注或静注，亦可稀释后静滴。
（五）阿方那特500mg加入500ml液体中静滴，开始每分钟侧血压一次，根据血压调节滴速（约2～3ml/分）。
（六）氯甲苯噻嗪（低压唑）200～300mg，15～30秒内静脉注完。必要时2小时后再注射一次，并可与连尿联合应用，以防钠、水潴留。
（七）溴化六甲双胺50mg加入500ml液体中静滴，开始2分钟测血压一次，依血压调节滴速。
（八）汉防已甲素50mg用25%葡萄糖液20～40ml稀释后静注，2次/d。
二、降低颅内压，消除脑水肿，见前“脑出血”一节。
三、控制癫痫：见13章“癫痫”一节。
四、病因治疗：
症状控制后，有肾功能衰竭者可行透析治疗，妊娠毒血症者应引产等。