心房颤动

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西医

简介：
心房颤动是房性异位性快速心律失常之一。房内肌纤维出现不协调的乱颤，400—600次／min，仅一部分传入心室；心室搏动快而不规则，120—160次／min，可为阵发性或持久性，前者发作不定时，后者持续6个月以上。
病因：
多发生在有器质性心脏病者，以风心病左房室瓣狭窄最常见，其次为心肌病、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进，亦可见于缩窄性心包炎、心肌炎等。胸腔或心脏外科手术后，肺炎或其他急性感染也可引起。约5％—6％的患者（多为阵发性）无心脏病证据，称为“特发性”或“良性”心房颤动。
发病机理：
（1）环形运动学说：心房内激动受阻于局部传导阻滞区，而沿另一方向进行，当绕道回至原阻滞处时，该处已恢复应激，激动乃沿环行通道循环不止。且以这一环行通道作为“母环”，发出“子波”激动心房。由于母环及子波发出的规律不一，形成快而不规则的冲动。此说提出较早，但不能解释所有心房颤动的发生。
（2）异位起搏点学说：将乌头碱注入动物心房之一处可以引起心房颤动，故认为心房内有一异位起搏点，发出快速而不规则的冲动，同时伴心房肌的不应期缩短、传导途径与速度多变，引起心房颤动。也有认为是心房内有多个异位起搏点同时发放冲动引起心房颤动。
（3）心房内多处微折返学说：由于生理或病理原因，心房肌复极不一致，在心房内发生多处折返，引起快速不规则激动，形成心房颤动，此说可以解释为何心房颤动发生后得以持续。目前支持此学说者较多。
诊断标准：
心房颤动诊断依据:
1.最常见于风心病二尖瓣狭窄，其次为冠心病、高心病、甲状腺机能亢进性心脏病，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等，后者在年青人中常可引起阵发性房颤。
2.心房颤动分阵发性和持久性两种，前者历时短暂，起止突然，后者指持续发作3个月以上者。
3.可有心悸、心音强弱不等、心律绝对不规则及脉搏短绌等。
4.心电图
（1）p波消失，代之以细小的、形态不同的、频率不规则的颤动波，称f波。
（2）qrs波群形态与窦性相同，部分qrs波显示心室内差异性传导，尤其在长间歇后提早的心搏中易于发生，因右束支不应期长于左束支，故qrs波群多呈右束支传导阻滞型。
（3）心室律不规则，约每分钟120～160次；如并发Ⅲ度房室传导阻滞，心室率缓慢且规则。预激综合征伴发心房颤动时，心室率可快至每分钟200次以上，qrs波群多数具有心室预激波。
诊断依据：
体检心率快而律不规则，心音强弱不一，并有脉搏短细者应考虑心房颤动。如心电图中显示有f波，诊断可确立。
体征：
临床表现与原有心脏病代偿程度和心室率有关。轻者可仅有心悸、乏力、气促、心前不适，重者可致晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克。由于心房失去辅助心室充盈的收缩作用，以及心室舒张期缩短，引起心室充盈不足，搏出量降低所致。阵发性心房颤动的自觉症状常较慢性的明显。体检：心律、脉搏不规则，心音、脉搏强弱不等，心室率大多在每分钟120—160次。某些心搏因搏出量少不足以引起桡动脉搏动，表现为脉搏短绷，当心率每分钟低于70次或超过160次时，心律不齐可不明显。伴有高度房室传导阻滞或经洋地黄治疗者心室率可低于每分钟60次。心房颤动患者易有房内附壁血栓形成及脱落而引起动脉栓塞。
电诊断：
心电图特征：窦性p波消失，代之以大小形态及频律不一的颤动波（f波），频率400—600次／min，心室率不规则．约120—160次／min，是心房激动在房室交接处内形成隐匿传导所致。f波在风心病左房室瓣病变或甲状腺功能亢进者较粗大，而在冠心病者低小。qrs波群形态与窦性相同，但心室内差异传导常见，特别在长间歇后提早的心搏中易于发生，因右束支不应期长于左束支，心室内差异传导中qrs波群多呈右柬支传导阻滞型。心房颤动可伴发完全性房室传导阻滞，逸搏心律控制心室，因而心室率慢而规则。预激综合征伴发心房颤动时心室率可快至200次／min以上，qrs波群多数具有心室预激波。
鉴别诊断：
合并心室内差异传导者须与室性异位搏动相鉴别，前者特点为：①畸形的qrs波群多发生在长间歇后提早的心搏，往往呈右束支传导阻滞型，起始向量与正常下传者相同。②无固定配对间期，其后也无代偿间歇。③心室率偏快。预激综合征并发心房颤动时须与室性心动过速鉴别，但前者心室律不规则，如能辨认出预激波有助于判别。合并完全性房室传导阻滞或非阵发性交接处性心动过速时心室律变为规则，但根据f波的特征不难作出诊断。
疗效评定标准：
1.治愈：恢复窦性心律。
2.好转：症状减轻、房颤未转成窦性心律，安静时心室率控制在70～80次/分左右。
治疗：
病因治疗极为重要。如甲状腺功能亢进、急性心肌炎等未能控制，心房颤动也难于消除。（1）心房颤动的处理：偶发的心房颤动，心室率如不过快，可嘱暂时休息，给予适量镇静剂，无须特殊治疗。心室率快并已有器质性心脏病或心力衰竭者，宜用洋地黄类药物控制心室率，使休息时心率每分钟60—70次，轻体力活动时不超过90次。给药途径根据症状轻重和心率而定，心率减慢后改用维持量。单独应用洋地黄类药物不能满意控制心室率时，可加用普萘洛尔（心得安）等β受体阻滞剂，或维拉帕米（异搏定）。此两类药物均有减弱心肌收缩力的作用，应注意掌握剂量。少数患者用洋地黄后可转为窦性。对有转复窦性心律的指征者，可考虑转复心律。（2）心房颤动的转复：转复为窦性心律能增进心输出量，并可减少栓塞机会。下列情况应予考虑：①心房颤动持续一年以内，心脏病变较轻或已作过左房室瓣分离术者。②左房室瓣手术后发生的心房颤动，经2—3周未消失者。③甲状腺功能亢进已控制而仍有心房颤动。④近期有栓塞史者。以下情况不适于转复：①心房颤动而心室率缓慢者（除外药物影响）。②心房颤动已持续2—3年或更久者。③心脏明显增大或有明显心力衰竭者。④易复发者。方法：①电复律。②药物复律，主要用奎尼丁。心室率过快或有心力衰竭者应先予控制或纠正。近期有栓塞史者宜先用抗凝剂6—8周。奎尼丁无效或有毒性反应可改用普鲁卡因胺口服．近年来用胺碘酮200mg，每日3次，口服1—2周复律，部分病人获得转复，有效后给予维持剂量每日200mg（甲状腺功能亢进者不宜用）。（3）心房颤动复律后常需用药预防复发，可选用奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮等药物。少数病人如甲状腺功能亢进控制后或左房室瓣手术后，用药数周后可以停药，其他患者须长期维持。

“心房颤动” 相关论述

心房扑动与心房颤动（AtrialFlutter and Atrial Fibrillation)《心脏病学》

心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250－350次／分，心房收缩快而协调为心房扑动。若频率＞350次／分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。
【病因】
心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。其它还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
【发病机理】
心房扑动与颤动的发病机理：主要是折返激动及异位起搏点自律性增高，而以多发性折返或微型折返激动学说较为合理。
【临床表现】
对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要取决于心室率的恢复及原来心脏病的轻重。阵发型或持续型初发时心室率常较快，心悸、胸闷与恐慌等症状较显著。心室率较接近正常对循环功能影响较小，症状亦较轻。快速心房颤动，左房压与肺静脉压急剧升高时可引起急性肺水肿。心房颤动发生后还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞。
心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。心房扑动时心律可规则或不规则、视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如3:1或6:1等。则心室律规则。
【心电图】
一、心房扑动　①p波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（f波）。频率每分钟250－350次。②最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4:1的房室传导比例，形成每分钟70－80次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。③qrs波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。（图3－3－10）
[imgz]xinzangbingxue018.jpg[alt]心房扑动[/alt][/img]
图3－3－10　心房扑动
二、心房颤动　①p波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；②qrs波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。（图3－3－11）
[imgz]xinzangbingxue019.jpg[alt]心房颤动[/alt][/img]
图3－3－11　心房颤动
【治疗】
心房扑动与心房颤动，除针对病因和诱因治疗,应注意心室率的控制，异位心律的转复以及复发的予防。
一、心房扑动　发作时心室率快的，宜用洋地黄治疗。一般应先用西地兰静脉注射，使心室率控制在每分钟100次以下，若心房扑动持续，宜考虑同步直流电或奎尼丁转复。心房扑动电复率成功率达95％以上，而且所需电能量较小，较使用奎尼丁安全，有条件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺碘酮也可能终止其发作，反复发作者，需长期服奎尼丁或胺碘酮预防。
二、心房颤动
（一）急性房颤　首先应针对原发病治疗。心室率快且症状明显,首选西地兰静脉注射以减慢心室率，部分患者用西地兰可转复为窦性心律。若症状仍严重，则可行电复律治疗。无严重的心血管损害时，可选用洋地黄、钙通道阻滞剂或β阻滞剂可以延长房室结的不应期，减慢房室传导，往往能有效地降低心室率。
（二）慢性房颤  心房颤动使心排出量明显减少，如能转变为窦性心律则对病人有利。但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊而作出决定。
复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发。如复律不成功或房颤复发，则以钙拮抗剂，β阻滞剂，或洋地黄控制心室率。

心房颤动和心房扑动《默克家庭诊疗手册》

心房颤动和心房扑动是心房肌内的一种非常快的电冲动扩布形式，致使心房肌快速收缩，从而导致心室肌收缩频率加快，收缩效率降低。
这些异常心律可阵发性或持续发作。在颤动或扑动时，心房肌收缩是如此之快，以致心房壁只是简单地颤动，血液不能有效地泵入心室。在颤动时，心房节律不规则，因此心室节律也不规则；而在扑动时，心房和心室节律则是规则的。由于房室结和希氏束不能下传如此快的心房电冲动，仅有1／2～1/4的电冲动下传入心室，因此，在这两种情况下心室率慢于心房率。尽管如此，频率仍然太快，心室不能完全充盈。因此，心室排除的血流量降低，出现血压下降和心衰的症状。
心脏发生颤动或扑动时可能并没有其他的心脏病征象存在，但心脏病变仍然是最常见的原因，如风湿性心脏病、冠心病、高血压、酗酒或体内甲状腺激素过多(高甲状腺素血症)。
【症状和诊断】
心房颤动和心房扑动的症状取决于心室率的快慢。轻度心室率的增快(低于120次/分)常不会出现症状。较快的心室率常导致心悸和胸闷。在心房颤动时，人们常能感觉到自己的心跳。心脏泵功能下降常引起患者乏力、头晕和气促。部分患者，尤其是老年患者，可导致心力衰竭、胸痛和休克。
在心房颤动时，每次心搏心房内的血液都不能完全排空。随着时间的推移，心房内淤积的血液可能凝结成血块。血块脱落，并随血流流向周围循环，阻塞较小的动脉血管(这个过程被称为“栓塞”)。通常，栓塞发生在心房颤动自然或用药物转复为窦性心律后的一较短时间内。大脑动脉的栓塞可导致脑卒中。有时脑卒中反而是心房颤动的首发症状。
通过症状可疑有心房颤动存在，而确诊要靠心电图检查。心房颤动患者的脉搏是不规则的，而心房扑动者的脉搏则是规则的但频率较快。
【治疗】
对心房颤动和心房扑动的治疗包括三方面，即控制心室率、治疗引起心律失常的疾病以及转复为窦性心律。心房颤动患者通常还要给予预防血栓和栓塞的药物。
治疗心房颤动和心房扑动的第一步是减慢心室率以提高心室射血效率。通常使用地高辛可以达到减慢心室率的目的。该药对电冲动在房室结区的传导有抑制作用。当单一使用地高辛无效时，可加用第二种药物：β阻滞剂(如心得安或贝他乐克等)或钙通道阻滞剂(地尔硫卓或异搏定等)。
针对基础心脏病的治疗常不能缓解房性心律失常，除非这些心律失常是由甲状腺疾病所致。
尽管偶尔心房颤动或心房扑动能自动转复为窦性心律，但通常情况下需在干预下才能转为窦性心律。有时使用某些药物能达到此目的，然而电转复才是通常有效的手段。心房颤动或心房扑动的持续时间越长(尤其是超过6个月者)、心房越大或基础心脏病越严重，则越不易成功转复心律。且在转复成功后，即使患者继续预防性服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平或氟卡胺等药物，心律失常再发的危险性仍相当高。
如果所有其他办法都不能成功，则可用射频消融术破坏房室结，以阻断电冲动从颤动的心房向心室内的传导，但同时必须安置人工心脏起搏器。
在那些左心房较大或存在二尖瓣病变的心房颤动患者，发生血栓的危险性最高。在反复发作持续的心房颤动或心房颤动被转复为窦性心率的患者中血栓脱落并导致栓塞的危险性尤为高。由于血栓形成及栓塞等原因，所有心房颤动患者都应该接受抗凝药物治疗，除非存在特别原因而不能应用抗凝剂，如患者有高血压等。然而，抗凝剂本身亦有引起出血的副作用，如导致出血性脑卒中或其他出血性并发症。因此，医生很重视抗凝治疗的疗效与危险性之间的权衡。