胃潴留

( weichuliu )

别名： 呕吐 , 胃脘痛 , 腹胀 , 呃逆

西医

简介：
胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物滞存而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，测得胃残留量＞200ml者，均提示有胃潴留存在。
病因：
医学认为功能性胃潴留起因于胃张力缺乏，胃动力障碍、中枢神经疾病、糖尿病合并神经病变及迷走神经切断术等也是引起本病的常见因素。此外尿毒症、酸中毒、低钾血症、低钙血症、体内感染、剧烈疼痛、严重贫血以及某些镇静剂和抗胆碱能药物的应用也可导致本病。胃由胃底、胃窦和胃幽门三个肌肉单位组成，与十二指肠运动相联系，它们互相协调，完成胃对食物的受纳、腐熟和排空。此过程的顺利进行，受胃肌电生理、神经激素反馈和大脑调节的控制。其中任何一个环节发生障碍均可导致胃内容的潴留。
人群：
本病是个常见的多发病，无年龄及区域差别，女性似较男性为多。
发病机理：
与胃动力有关。临床上以呕吐为主要症状，呕吐物常为宿食，亦常伴上腹饱胀和疼痛。急性患者由于呕吐而致脱水和电解质代谢紊乱；慢性患者可有营养不良和体重下降。也可由于反复呕吐而致胃酸和钾离子的丢失，进而引起碱中毒。胃是一个具有多功能的最初消化器官，根据胃运动的功能特点之不同，又把胃分为近端胃（胃底和胃体近端的1／3）、远端胃（胃体远端的2／3和胃窦区）西部分。近端胃经常保持紧张性收缩，以调节胃内压力和适应接纳摄入的食物，约有80％的胃内容贮存于胃体和胃底部。远端胃则有机械泵样特性，具有明显的收缩活动，产生有规律的向幽门的蠕动波。这种规律蠕动可能与胃肌电活动有关。蠕动能将食物研磨、搅拌、混合，然后形成食糜推向十二指肠。此时十二指肠的压力相应地低于胃内压力，以此完成胃排空之目的。反之胃内压力低下，幽门阻力增大，十二指肠压力升高，即发生胃潴留。有关研究说明，大脑中枢同样参与胃排空。行为研究证明，焦虑和恐惧能使胃排空延缓。由此可以认为中枢作用也是胃排空的重要因素。正常情况下，胃肠激素和肽类对胃肠排空也有着重要的调节作用，已有研究发现，胃和十二指肠运动不协调所至的胃排空障碍者血中胃动素的水平以及消化间期皿相运动有关的胃动素高峰水平明显降低。此外，迷走神经切断、抗胆碱能药物也能诱发胃排空障碍。近年来，临床一些医学科学家们将一组以胃排空延缓为特征的临床症候群称谓“胃轻瘫综合征”，说明胃轻瘫与胃排空延缓相伴而行，因此可以认为胃轻瘫导致胃潴留。也有人发现伴有幽门螺杆菌的胃轻瘫病人很少有胃排空的异常，因此二者是否为因果关系尚有争议。但大量资料证明相当一部分胃轻瘫病人胃窦压力明显降低，尤其是餐后胃窦压力降低更为突出，是否可以认为胃窦压力降低也是造成胃潴留的重要因素之一，有待商榷。
诊断依据：
1． 呕吐宿食、空腹时腹部有振水声。
2．上腹部饱胀、疼痛，呕吐后症状可暂时缓解。
3．胃肠钡餐检查提示钡剂在4小时仍存在50％，或6小时后仍未排空。
体征：
1．呕吐:呕吐无规律，日夜均可发生，一天一次至数次。呕吐物常为4～6小时以前的宿食，一般不含胆汁。急性呕吐频繁者可出现脱水和电解质代谢紊乱；慢性患者可有营养不良和体重下降。严重或长期呕吐者，可导致胃酸和钾离子丢失而引起碱中毒。
2．上腹饱胀、疼痛腹痛可为钝痛、绞痛或烧灼痛。呕吐后症状可缓解。
3. 查体可有脱水表现，上腹部膨隆、中上腹部压痛并伴振水声。部分患者可见胃型，如伴有自左向右的胃蠕动波增强者，提示胃之出口处阻塞，如仅见到胃型而无蠕动波则提示胃张力缺乏。
影响诊断：
胃肠x线检查
x线下提示钡剂在4小时后仍存留50％，或6小时后仍未排空。
超声波
胃肠超声波可见上腹或左上腹部可探及囊实性肿块，即胃型，内为无回声区，有漂浮光点及光团，随体位向重力低位移动，下胃管抽吸后，肿块亦随之缩小。
实验室诊断：
胃镜检查
胃镜下可见大量的滞留物。
胃管吸取
胃管可吸出4小时前摄入的食物。
鉴别诊断：
本病应与胃炎、消化性溃疡、胃神经官能症等消化系统疾病相鉴别。
1．慢性胃炎本病是种常见病，缺乏特异性症状，容易与胃潴留相混淆，如临床上也出现饱胀、嗳气、上腹部不适或疼痛等消化道症状，但慢性胃炎呕吐不剧烈或呈胆汁性呕吐，胃肠x钡餐和胃镜是二者的可靠鉴别手段。
2．消化性溃疡本病也具有上腹部不适或疼痛等消化道症状，但疼痛呈典型的周期性和节律性是本病的特征性症状，可通过胃镜或上消化道造影鉴别。
3．胃神经官能症本病除消化道症状外，常伴有全身神经官能症症状，情绪波动与发病有密切关系。胃镜或胃肠x线钡餐检查呈阴性。
疗效评定标准：
治愈:呕吐、腹痛消失。胃肠钡餐检查：吞钡剂4小时后钡剂存留不足50％，或6小时后钡剂排空。
预后：
急性胃储留预后较好，大多可在短期内治愈。慢性胃潴留由于病因复杂，程疗较长，且易反复。
治疗：
1．胃复安、吗丁啉属多巴胺受体阻断剂，可促进胃排空。吗丁啉比胃复安作用强17倍，副作用较胃复安小，但有一定的耐受性，长时间服用，其作用减弱。
用法：胃复安每次5mg，每日3次，餐前15分钟服；必要时肌肉注射，每次10mg。吗丁啉每次10～20mg，每日3次，餐前15分钟服。
2．西沙比利（普瑞博思）属苯酰胺的衍生物，具有良好的促进全胃肠运动的作用。使延缓的胃排空加速，同时能协调胃－十二指肠的运动。本药作用强，副作用小，是目前促动力药中比较理想的药物。用法：每次5mg，每日3次，餐前15分钟服。
3. 红霉素和红霉素类似物是胃动素受体激动剂，对胃－十二指肠具有强烈的促动力作用，能有效地使餐后胃窦的收缩幅度明显增强，协调胃和十二指肠运动从而达到治疗目的。本药可引起腹痛、菌群失调及肝损害，临床多使用乙基琥珀红霉素以避免这一副作用。用法：每次0.3～0. 375mg，每日3～4次，饭后服。
4．阿托品类用于由于平滑肌痉挛引起的胃潴留及腹痛。本类药物因有口干、畏光、视力障碍等副作用，临床应用时需慎重，尤其青光眼患者禁用。用法：每次0.3～0.6mg，每日3次口服；或皮下注射，每次0.5～1mg。
中西医结合：
由于胃肠动力障碍被认为是功能性胃潴留的主要因素，所以除一般对症治疗如少渣饮食，补充维生素和微量元素及纠正水、电解质与酸碱失衡外，根据中医辨证结合促动力药物的酌情使用是治疗本病的常用方法，尤其对慢性胃潴留更为适宜。此外针灸、推拿及气功等也被人们接受。
由于胃肠动力学被认为是功能性胃潴留的主要因素，所以根据中医辨证组拟基础方结合促动力药物的酌情使用，已成为治疗本病的基本原则，尤其对慢性胃储留患者更有意义。西药促动力药物常选吗丁啉、胃复安、西沙必利等；中药促胃排空作用的药物有枳实、枳壳、槟榔、苏子、陈皮、白术、白豆蔻等。急性胃潴留及严重或长期呕吐者可致脱水和电解质紊乱，此时应以西医纠正脱水及电解质紊乱为主，中医中药治疗为辅。如保守治疗无效、病情严重影响生活者，可以考虑胃造瘘术、幽门成形术及空肠造瘘术，以减轻胃内压力和保证患者的营养。