肩关节脱位

( jianguanjietuowei )

别名： 肩胛骨出 , 髃骨折出 , 肩膊骨出向 , 肩骨脱臼

中医

简介：
肩关节由肩胛骨的关节盂与肱骨头所构成。其解剖特点为，肱骨头大，关节盂小，二者关节面之比为三比一，加之关节囊和韧带松弛，囊前下方缺少韧带和肌肉覆盖，故肩关节容易发生脱位，其发生率仅次于肘关节脱位而居第二位。
病因：
肩关节脱位的原因有直接和间接暴力两种，但直接暴力引起者少见，间接暴力引起者较多见。习惯性肩关节脱位，其原因是多方面的，其中有先天性肩关节发育不良或缺陷或因首次治疗不当所致。
诊断：
根据脱位的时间长短和脱位次数多寡，可分为新鲜性和陈旧性及习惯性三种。根据脱位后肱骨头所在的部位，又可分为前脱位、后脱位两种。而前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下及胸腔内脱位，其中以喙突下脱位最多见，由于肌肉的收缩、牵拉作用，盂下脱位多转变为喙突下脱位，新鲜脱位处理不及时或不妥，往往转变为陈旧性脱位。
治疗：
一、手法复位：
具体复位手法均参‘西医治疗’栏。
二、固定方式：
(一)胸壁绷带固定复位满意后，将患者上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲60～90°，前臂依附胸前，用绷带将上臂固定在胸壁，再以颈腕带悬吊前臂于胸前。
(二)肩人字石膏固定复位后，用肩人字石膏固定上臂于外展40°，后伸40°和适当外旋位，3周后去除固定。
三、练功活动：详见‘康复’栏。
四、药物治疗：
(一)新鲜脱位：早期：宜活血化瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等方，外敷活血散。中期：宜舒筋活血，强壮筋骨，内服壮筋养血汤，外敷舒筋活络药膏。后期：宜补益肝肾，内服八珍汤、补中益气汤，外洗可选用苏木煎。
(二)陈旧性脱位：强调中药通经活络之品内服及温通经络之品外洗，促进关节功能恢复。
(三)习惯性脱位：应提早补肝肾、益脾胃治疗，以强壮筋骨。

西医

简介：
肩关节脱位是最常见的关节脱位之一，根据脱位时间长短和脱位次数的多寡，可分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位三种，根据脱位后肱骨头所在部位，又可分为前后两种，而前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下及胸腔内脱位。其中以喙突下脱位最多见。新鲜脱位处理不及时或不妥，往往转变为陈旧性脱位，脱位有时可伴有骨折。
病因：
以间接暴力引起者较常见。病人向一侧跌倒，手掌着地，肱骨干呈高度外展外旋位，由手掌传达到肱骨头的外力。另一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋、过伸、外展、肱骨颈受到肩峰冲击成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱。直接暴力多因外力由肱骨头后部传来，致肱骨头向前脱位，但较少见。
人群：
肩关节脱位，好发于20—50岁男性。
发病机理：
肩关节易于发生脱位是由其解剖结构及生理功能所决定。肩关节由肱骨头及肩盂构成，肩盂小且浅，只占肱骨头关节面的1／3～1／4，因此该关节的骨性结合不牢固。此外肩关节囊松大薄弱、前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供良好的条件，但对关节的稳定则是不利因素。虽有关节囊韧带加强，但缺乏相当于髋、膝关节所特有的坚强韧带结构，因此从韧带角度看，肩关节也是最不稳定的关节。维持关节稳定的另一因素是肌肉的作用，而肩关节的稳定正是主要依赖于肌肉的协调平衡作用来维持的。一旦肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损，肌力减弱，肩部的肌肉就失去了平衡，协调和稳定肩关节的作用，从而可使本不稳定的关节更不稳定。虽然从稳定性方面分析，肩关节结构有以上几方面不稳定因素，但从解剖功能角度看，以上结构的特点却使肩关节具有全身各关节中活动面最广、活动范围最大的功能特点。也正如此，在一广泛的活动范围内，在任何一个活动角度或部位，或活动的任一瞬时，如某一结构遭受破坏，或肌肉的协调作用失去平衡，都可破坏关节的相对稳定性而致关节脱位。
肩关节脱位有以下几种：肩关节前脱位较常见，多为外伤性。根据脱位后肱骨头所在的部位可分为盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位及罕见的胸腔内脱位。以间接暴力引起者较常见。病人向一侧跌倒，手掌着地，肱骨干呈高度外展外旋位，由手掌传达到肱骨头的外力冲破关节囊前壁，向前滑出至喙突下空隙部，造成喙突下脱位。如外力继续作用，肱骨头可被推至锁骨下，较少见。极个别情况，暴力强大，肱骨头可冲破肋间进入胸腔形成胸腔内脱位，极罕见。另一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋、过伸、外展、肱骨颈受到肩峰冲击成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱，先为盂下脱位，后滑至肩前部成为喙突下脱位。直接暴力多因外力由肱骨头后部传来，致肱骨头向前脱位，但较少见。
病理：
肩关节脱位的主要病理改变为关节囊撕裂和肱骨头移位。关节囊破裂多发生在关节盂的前下缘或下缘，有时也可有关节囊附着处撕裂，甚至关节盂唇或骨性盂缘一起撕裂，肱骨头后外侧也可发生压缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时,由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱与关节囊相连,这些肌腱有时可能与关节囊一齐撕脱或撕裂。肱二头肌腱长头因与关节囊密切相连，偶尔可由结节间沟向外滑至肱骨头后侧，妨碍肱骨头复位。肩关节前脱位可合并肱骨大结节撕脱骨折。腋神经或臂丛神经的内束有时可被牵拉或被肱骨头压迫。血管损伤者较少见，还有合并冈上肌断裂及肱骨外科颈骨折者。陈旧性肩关节脱位其主要病理变化是关节周围及关节腔内血肿机化，大量纤维疤痕组织充满关节腔内外，形成坚硬的实质性纤维结节，并与关节盂、肩袖和三角肌紧密粘连，将肱骨头固定于脱位后的部位。
诊断标准：
肩关节脱位诊断标准:
（一）肩关节前脱位
1.外伤史。
2.肩部受伤后，局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。
3.肩部呈“方肩”畸形，有空虚感，可在腋窝或喙突或锁骨下扪及肱骨头，伤肢处于20°～30°肩外展位。并呈弹性固定。
4.搭肩试验（dugas征）及直尺试验阳性。
5.x线片可以确诊。
（二）陈旧性肩关节脱位
1.陈旧性肩关节前脱位
（1）根据既往病史中的外伤史。
（2）患侧三角肌萎缩，肩关节各方向活动受限。
（3）“方肩”畸形更加明显，在盂下、喙突下或锁骨下摸到肱骨头。
（4）搭肩试验，直尺试验阳性。
2.陈旧性肩关节后脱位
（1）根据既往病史中的外伤史。
（2）喙突突出明显，肩前部塌陷扁平，肩部活动受限。
（3）在肩胛岗下触及肱骨头，上臂呈轻度外展，内旋畸形。
（4）x线照片可以确诊。
（三）习惯性肩关节脱位
1.有多次脱位病史。
2.脱位时疼痛不剧烈，但仍有关节活动障碍。
3.当肩外展、外旋和后伸时，易诱发再脱位。
4.x线片可以确诊。
（四）肩关节后脱位
1.外伤史。
2.肩部剧痛，肩后肩峰下压痛明显。
3.上臂固定于中立位或内收内旋位，不能外展外旋。
4.喙突异常突起，在肩峰下可触及肱骨头。
5.x线片可确诊（摄腋窝位）
诊断依据：
根据有外伤史，外观呈方肩，原关节处成空隙，肩峰明显突出，搭肩(dugas)征阳性，不难诊断本病。摄x线片检查可确定诊断及判断有无合并骨折。
病史：
外伤史或既往脱位病史。
体征：
一、肩关节前脱位：
1.肩部受伤后，局部疼痛、肿胀、肩部活动障碍。
2.肩部呈"方肩"畸形，有空虚感，可在腋窝或喙突或锁骨下扪及肱骨头，伤肢处于20°～30°肩外展位。并呈弹性固定。
3.搭肩试验(dugas征)及直尺试验阳性。
二、肩关节后脱位：
1.肩部剧痛，肩后肩峰下压痛明显。
2.上臂固定于中立位或内收内旋位，不能外展外旋。
3.喙突异常突起，在肩峰下可触及肱骨头。
三、陈旧性肩关节脱位：
（一）陈旧性肩关节前脱位：
1.患侧三角肌萎缩，肩关节各方向活动受限。 
2."方肩"畸形"明显，在盂下，喙突下或锁骨下摸到肱骨头。
3.搭肩试验，直尺试验阳性。
（二）陈旧性肩关节后脱位：
1.喙突突出明显, 肩前部塌陷扁平，肩部活动受限。
2.在肩胛岗下触及肱骨头，上臂呈轻度外展，内旋畸形。
四、习惯性肩关节脱位：
1.有多次脱位病史。
2.脱位时疼痛不剧烈，但仍有关节活动障碍。
3.当肩外展，外旋和后伸时，易诱发再脱位。
影响诊断：
x线片可确诊，肩关节后脱位者摄腋窝位。
鉴别诊断：
肩关节脱位应与肱骨外科颈骨折相鉴别。二者都有肩关节部疼痛、肿胀、活动受限，但肩关节脱位者有"方肩"畸形，关节盂空虚，弹性固定或喙突过分前突，在关节周围可触及脱出的肱骨头等体征，而肱骨外科颈骨折局部有环形压痛和纵向叩击痛，非嵌插型骨折可出现畸形，骨擦音及异常活动，x线片可加以鉴别、并确诊。
疗效评定标准：
1.痊愈：无后遗疼痛，关节功能恢复正常，能坚持工作，无不适。
2.有效：因阴雨、寒冷或过劳发生轻度疼痛，功能轻度受限，可以坚持原工作。
3.无效：功能受限明显，出现习惯性脱位，不能恢复原工作。
治疗：
一、非手术疗法
(一)新鲜的肩关节前脱位：
1．手法复位：手法应温柔，防止粗暴，以免发生并发症。常用的整复手法甚多：
(1)悬吊复位法(stimson方法)：此法适用于年老体弱及有麻醉禁忌证者，比较安全。患者俯卧于床上，患肢悬垂于床旁，根据病人肌肉发达程度，患肢手腕系布带并悬挂5～10磅重物(不要以手提重物)，依其自然牵引持续15分钟许，肩部肌肉由于持续重力牵引作用而逐渐松弛。往往在牵引过程中肱骨头即可自动复位。有时术者需内收患肩或以双手自腋窝向外上方轻推肱骨头，或轻轻旋转上臂，肱骨头即可复位。
(2)hippocratic复位法：这是一种最古老的复位方法，至今仍被广泛应用。只需一人操作术者沿患肢畸形方向牵引，同时以足跟蹬于患肩垫有棉垫的腋窝部，向外上方用力，逐渐增加牵引力量，同时轻柔旋转上臂，以解脱肱骨头的病理咬合，并内收上臂，此时肱骨头即可复位。复位时常感到肱骨头的滑动感和复位后的响声。复位后患者肩部疼痛症状顿时明显减轻，肩部恢复饱满，dugae征阴性，肩关节恢复一定的活动。
(3)kocher方法：kocher方法亦为应用已久的复位方法。病人仰卧，肘关节屈曲，施术者一手握住病人手腕，另手握住肱骨下端，在轻度外展位持续牵引，助手以手或布兜住病人侧胸壁作反牵引。保持牵引1～2分钟后轻柔外旋上臂(正常外旋度为80°左右)，在继续牵引下逐渐内收上臂使肘部向前中线靠拢，达极度内收度后迅速内旋上臂，亦即让伤侧手快速摆向对侧肩部，此时可感觉到肱骨头滑入肩胛盂。本法利用杠杆作用，如应用得法，复位过程省力，轻巧，反之应用不当或用力过大，肱骨及肩周软组织受力过大，可导致肱骨干、肱骨颈骨折，旋转袖撕裂，腋动脉或臂丛神经损伤。年龄较大的女性病人往往伴有骨质疏松，尤应谨慎使用。
2．固定方法：复位后将上臂置于内收、内旋、肘关节屈曲90°功能位，用三角巾悬吊胸前2—3周。
3.功能锻炼: 固定2—3d后在三角巾悬吊下行肩肱关节前后、内外摆动练习，逐步增大摆动幅度。去除三角巾后行三角肌及肩带肌肉的肌力练习及恢复肩关节活动度的练习，但要防止过分牵伸关节囊的撕裂部位以免增加习惯性脱位的可能。
(二)肩关节陈旧性前脱位：
1．手法复位：
(1)适应症与禁忌症：①陈旧性肩关节脱位，在3个月以内，无明显骨质疏松者可试行手法复位。②年轻体壮者，可试行手法复位，年老体弱者禁用手法复位。③脱位的肩关节仍有一定活动范围，可手法整复，相反脱位的关节固定不动者，禁用手法复位。④经x线拍片证实，未合并骨折，或关节内外无骨折，可试行手法复位。⑤肩关节脱位无合并血管、神经损伤者，可手法整复。
(2)术前准备：①持续牵引：脱位整复前，先作尺骨鹰嘴牵引1～2周，牵引重量3～4kg，以便将脱出的肋骨头拉到关节盂附近以便复位。②手法松解：在全麻或高位硬膜外麻醉下助手固定双肩，术者一手握患肢肘部，另手握伤肢腕部，屈肘90°，作肩关节的屈伸内收、外展、旋转等各向被动活动，使粘连彻底松解，痉挛的肌肉彻底松弛，充分延伸，肱骨头到达关节盂边缘，以便手法整复。术者在松解粘连时，切不可操之过急，否则可引起骨折，或血管、神经损伤。
(3)整复方法：复位一般采用卧位杠杆复位法。患者取仰卧位，第一助手用宽布带套住患者胸廓向健侧牵引，第二助手立于床头，一手扶住竖立于手术台旁的木棍，另一手固定健侧肩部，第三助手双手握患肢腕关节上方，牵引下逐渐外展到120°左右，术者双手环抱肱骨大结节处，3个助手协调配合用力，当第三助手在牵引下徐徐内收患肢时，术者双手向外上方拉肱骨上端，同时利用木棍作为杠杆的支点，迫使肱骨头复位。
2．固定：正规三角巾固定。
(三)陈旧性肩关节后脱位
1．手法复位适应症、禁忌症及术前准备与上述相同。整复方法：应用牵引推拿法，患者仰卧，用布带绕过胸部，一助手向健侧牵拉，另一助手用布带绕过腋下向上向外牵引，第三助手紧握患肢腕部，向外旋转，向下牵引，并内收患肢，三助手同时徐缓、持续不断用力牵引，可使肱骨头复位。
2．固定：正规三角巾固定。
陈旧性肩关节前及后脱位治疗原则是尽量手法复位，如获成功效果比手术复位为佳。勉强复位，有时可致骨折或神经损伤等并发症，故须严格选择病例掌握适应证及手法复位的技术。操作用力适当，手法轻柔，动作缓慢，避免造成骨折或血管神经损伤等合并症。
(四)习惯性肩关节脱位：
1．手法复位：一般可自行复位或轻微手法即可复位，可用上述所用之方法。
2．固定：用颈腕吊带和胸臂绷带将上肢固定在胸前。
(五)肩关节后脱位：
1．手法复位：麻醉后沿肱骨轴线纵向牵引同时内收上臂以使肱骨头与肩盂后缘解脱，此时术者以一手自后方向前推挤肱骨头，同时再外旋上臀，一般肱骨头即可复位。
2．固定：将上臂固定于外展，外旋及轻度肩后伸位，用肩人字石膏固定。
二、手术治疗：
(一)肩关节前脱位：切开复位，修补关节囊。
(二)陈旧性脱位
1．陈旧性肩关节前脱位：
(1)切开复位，肱二头肌长头肌腱悬吊肱骨头或经肩峰至肱骨头以两枚克氏针交叉固定。
(2)肱骨头切除术。
(3)人工肱骨头置换术。
(4)肩关节融合术。
2．肩关节陈旧性后脱位：
(1)切开复位，修补加强关节囊。
(2)切开复位，克氏针内固定，冈下肌腱短缩术。
(3)人工肱骨头置换术。
(4)关节融合术。
(三)习惯性肩关节脱位
1．习惯性肩关节前脱位：
(1)多采用关节囊、盂唇和肩胛下肌腱成形术。①bankart手术。②putti-platt手术。
(2)可采用肌腱转位手术。①肩胛下肌腱转位(改良magnuson-stacr手术)。②背阔肌腱转位(saha术)③冈下肌腱转位(connoug手术)
(3)骨阻滞手术。①fden-mybbintte手术。②bristow手术
(4)截骨术。①weber肱骨截骨手术。②mtytr-burydorff肩胛颈截骨术。
(5)亦可采用悬吊手术。
2．习惯性肩关节后脱位：
(1)反banrart手术。
(2)反futti-platt手术。
(3)boyd-sisk手术：将肱三头肌长头腱移位至后缘并作关节囊缝褶术。
(4)骨阻滞手术。反edtn-mybbinttte手术。
(5)肩盂截骨术。
(6)mclaughlin手术。
(7)软组织与骨阻滞联合手术。联合使用肩后阻滞或盂颈后截骨术与反putti-plat手术。
(四)肩关节后脱位：切开复位，关节囊修补及加强术。
三、肩关节脱位伴大结节骨折治疗：
有两种情况：①因肱骨头向前脱位造成的骨折块较大，且有骨膜与肱骨头相连，一旦脱位整复，骨折块亦随之复位。术后处理与单纯脱位者相同。②如骨块太小或粉碎时，冈上肌的收缩可将骨折块与肱骨头撕脱分离，拉至肩峰下。先手法整复脱位后，再采用切开复位内固定撕脱的骨折块。术后将患肢上臂放于内收、内旋位，屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前固定2周后开始活动。
康复：
固定后即鼓励患者作腕及手指练功活动，新鲜脱位一周后去除绷带，保留三角巾悬吊前臂，开始练习肩关节前屈、后伸活动，2周后去除三角巾逐渐作关节向各方向的主动功能锻炼，并配合按摩、推拿、针灸、理疗等，以防止肩关节粘连和挛缩，加快肩关节功能恢复。但固定期间，禁止上臂外旋活动，以免影响软组织修复。
中西医结合：
治疗思路：对于肩关节脱位的治疗，多用中西结合治疗。对于新鲜脱位，发挥中医复位效果较好之优势，并同时结合中药内服、外洗治疗、配合功能锻炼能取得比单纯西医整复较好的疗效；对于陈旧性脱位，不能过分强调手法复位，必要时应切开复位；对于习惯性脱位，应切开复位，加强关节囊的修补。

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肩关节脱位《百病自测》

肩关节脱位较常见，好发于20～50岁的男性。多是当上肢外展外旋位跌倒，手掌撑地时发生。或是跌倒时，上肢内旋、后伸、手掌或肘部着地的情况下发生。
肩关节脱位后，病人感到肩部疼痛，并出现肿胀，不能活动。病人患肢轻度外展，常以健手托患侧前臂、头和身体向患侧倾斜。由于肱骨头脱位，三角肌塌陷，伤肩失去圆形膨隆外形，形成所谓“方肩”畸形。如让病人患侧肘部紧贴胸壁，则其手掌不能搭到健侧肩部，或手掌搭到健侧肩部，则肘部不能贴近胸壁。
x光摄片，可了解肱骨头脱位的方向与位置等。
如果新鲜的脱位，应尽可能争取早期手法复位。因早期局部瘀肿，疼痛与肌痉挛较轻，容易整复。

二、肩关节脱位《骨科学》

肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。
（一）脱位的原因及类型
肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位（图3-118）。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
[imgz]gukexue120.jpg[alt]肩关节脱位的类型[/alt][/img]
（1）盂下脱位　 （2）喙突下脱位（3）锁骨下脱位 （4）后脱位
图3-118 肩关节脱位的类型
（二）临床表现及诊断
外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形（图3-119），肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。x线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。
[imgz]gukexue121.jpg[alt]左肩关节脱位畸形[/alt][/img]
图3-119 左肩关节脱位畸形
应注意检查有无合并症，肩关节有脱位病例约30～40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。
后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位x线片可明确显示肱骨头向后脱位。
（三）治疗
1.手法复位
脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75～100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。
（1）足蹬法（hippocrate's法）
患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位（图3-120）。复位时可听到响声。
[imgz]gukexue122.jpg[alt]足蹬法[/alt][/img]
图3-120 足蹬法
（2）科氏法（kocher's法）
此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声（图3-121）。
[imgz]gukexue123.jpg[alt]科氏复位法[/alt][/img]
图3-121 科氏复位法
（3）牵引推拿法
伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位（图3-122）。
[imgz]gukexue124.jpg[alt]肩关节脱位复位法-牵引推拿法[/alt][/img]
图3-122 肩关节脱位复位法-牵引推拿法
后脱位可用足蹬法或牵引推拿法复位。
复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，x线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。
复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。
2.手术复位
有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。
3.陈旧性肩关节脱位的治疗
肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。
陈旧性肩关节脱位的处理：脱位在三个月以内，年轻体壮，脱位的关节仍有一定的活动范围，x线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引1～2周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。
（四）习惯性肩关节前脱位的治疗
习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，究其原因，一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。肩关节习惯性脱位诊断比较容易，x线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂60～70°内旋位的前后x线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。
对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术（putti-platt氏法）和肩胛下肌止点外移术（magnuson氏法）。

一、肩关节脱位《中医伤科按摩学》

在人体四肢关节中，肩关节脱位的发生率为最高，约占百分之五十左右。本病多发生于成人，儿童则少见。二十五岁以下发生肩关节脱位者，易形成习惯性脱位。
【解剖生理】
肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的的半球形肱骨头相对应组成关节，是一个典型的球窝关节。关节盂小而浅，其面积相当于肱骨头关节面的三分之一左右，关节囊宽大、薄弱而松弛（其上方附着于关节盂的周围缘，下方附着于肱骨外斜颈），包绕着关节盂及肱骨头。肩关节上方有喙肱韧带加强，关节囊前下部无肌肉和韧带保护。
在全身关节中，肩关节的活动范围最大、运动最灵活、结构最不稳定。因此，当肩关节遭受外力时，肱骨头易穿破关节囊，而发生脱位。
【病因病理】
肩关节脱位多由间接暴力所引起，常发生于下列情况：
（1）跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地。
（2）臂上举时，上臂上段突然受到暴力的打击。
（3）跌倒时，肩部直接着地。
根据肱骨头脱出的位置，可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种类型。而前脱位又可分为喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位三种。但最多间的是喙突下脱位，后脱为极少见到。根据脱位时间的长短和是否复发，又可分为新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位三种类型。
前脱位　跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地支撑体重，外力沿肱骨头纵轴传导，肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部冲击，将关节囊的前下部顶破而脱出，形成喙突下脱位。暴力较大时，肱骨头可被推到锁骨下，形成锁骨下脱位。极个别情况，暴力过大时，肱骨头可冲破肋间隙，进入胸腔，形成胸腔内脱位，多伤及内脏器官。盂下脱位　上肢处于外展、外旋上举位，暴力沿肱骨干传导，肱骨头及肱骨颈受到肩峰的阻挡，使肱骨头向下、向外，冲破关节囊的下壁而脱位，形成盂下脱位。有时肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，使盂下脱位转移为喙突下脱位。
后脱位　上肢处于屈曲内收位跌倒时，肘部或手部着地，暴力沿肱骨向上传导，将关节囊后壁顶破，肱骨头脱出，形成后脱位。
【临床表现与诊断】
1．本病发生于二十到五十岁男性。多有典型的外伤，或既往有肩关节脱位史。
2．脱位后，肩部多为肌肉、韧带撕裂样疼痛、明显肿胀、畏动、伤侧肢体活动功能丧失。病人多用健手托扶伤肢前臂。若伤肢麻木、失去知觉，应考虑神经受压或损伤；上肢发凉、桡动脉搏动减弱或消失，则提示腋动脉受压或破裂。
3．方肩畸形　由于肱骨头脱出移位，肩峰下空虚、肩峰高隆，肩部失去丰满的外形，而呈方肩。在盂下、喙突下或锁骨下等处可触及移位之肱骨头。
4．伤肢缩短或略长　注意与健侧上肢对比检查。伤侧上臂长度（从肩峰至肱骨外上髁），盂下脱位时伤肢略长；肱骨头脱至喙突下或锁骨下时，则伤略缩短。伤侧肩部略低于健侧肩部。
5．搭肩试验阳性　（又称杜加氏征阳性）　当伤肢肘部贴紧胸壁时，则伤侧手掌摸不到对侧肩部；反之，伤侧手部搭在对侧肩上，则伤肢肘部不能贴紧胸壁，即为搭肩试验阳性。
6．直尺试验阳性　屈肘九十度时，用直尺靠于上臂，直尺的下端靠紧肱骨外上髁，正常时，直尺上端应贴紧肱骨大结节，而靠不住肩峰；脱位时，则直尺的上端可靠住肩峰，下端接触肱骨外上髁，为直尺试验阳性。
7．被动活动时，肩部疼痛加重，并有弹性固定感。
8．x线检查　可明确移位之肱骨头与肩胛骨关节盂的异常关系，并可发现或排除骨折。
【治疗】
1．原则　将移位之肱骨头牵至或靠近肩胛盂缘之后，用内旋或外旋手法，将其复位。
2．取穴　天鼎、缺盆。
施复位手法前，先用拇指按压伤侧天鼎、缺盆穴各一到二分钟，可有麻醉止痛作用。
3．常用复位手法
（1）足蹬受拉复位法　病人仰卧位，伤肢靠近床缘。术者立于伤侧，双手握伤肢腕部，并用一足跟（右侧脱位用右足，左侧脱位有左足）抵住伤肢腋窝部，另足站稳于地面。握腕之双手将伤肢外旋并轻度外展（约三十到四十五度），沿其纵轴方向缓慢而有力的牵拉；继之，将伤肢徐徐内收、内旋，利用足跟作为杠杆的支点，将肱骨头挤入关节盂内，当有滑动及回纳感觉时，复位即告成功。在足蹬时，不可用暴力，防止损伤腋部的神经和血管。
（2）屈肘旋转复位法　以右侧前脱位为例。病人取坐位，须一助手固定其肩部。术者立于伤侧，用右手握住伤肢腕部，左手握住肘部，将肘关节屈曲九十度，沿肱骨纵轴牵引，逐渐将上臂外展、外旋、使肱骨头转到关节盂的前缘；继而，在牵引下沿前臂纵轴逐步内收上臂，使肘部与胸前壁接触，肱骨头由关节盂的前缘向外移，将关节囊的破口张开，然后将上臂内旋，使手搭于对侧肩部，并迅速向外上方推送肘部，肱骨头即可通过张开的关节囊破口滑入关节盂内。
此法应力较大，多在其它手法失败后应用。操作时要注意轻、缓、稳，因肱骨颈受到相当大的扭转力量，用力过猛可引起肱骨外科颈螺旋骨折，尤其是骨质疏松的老年病人，施手法时更应谨慎。
（3）牵引推顶复位法　病人仰卧位，助手两人（一助手用宽布带围绕伤侧腋胸壁斜向健侧肩部，另一助手握伤肢腕部）作对抗牵引，在伤肢由外展九十度内收至五十度或四十度时，术者立于病人健侧，双手拇指贴紧肱骨头（多指分别固定于肩峰及肩胛骨背侧）。用力向后外上方推顶，此时，握腕之助手在牵引下将伤肢内收、内旋，前脱位即可整复。亦可采用“牵引托扳复位发”整复。
【注意事项】
1．脱位整复后立即顺正筋肉，使筋归原位，血流通畅。
2．固定　上臂保持内收、内旋位，屈肘六十度，用颈腕吊带或三角巾将伤肢悬吊于胸前，并用绷带将伤肢上臂固定于胸壁2周。固定期间，禁止肩关节外展、外旋活动。
3．功能锻炼　解除固定后，逐步加强肩关节的功能活动，同时进行按摩治疗，以促进其功能恢复。
4．配合药物治疗　初期可内服小活络丸，3日后改服强筋丸。解除固定后，可采用食醋热洗伤处，每日2次，每次十五分钟，1周为一个疗程。