膝关节结核

( xiguanjiejiehe )

西医

简介：
膝关节结核常为单发。分为股骨髁、胫骨髁、髌骨单纯性骨结核，膝关节单纯性滑膜结核、膝全关节结核及合并感染的结核，以滑膜结核较为多见。
人群：
多发于儿童和青壮年。
体征：
1．全身症状轻微，在病变活动期可出现低热、食欲减退、消瘦、血沉加快等结核中毒症状，患儿可出现夜啼，易哭等症状。
2．单纯性滑膜结核：关节肿胀，疼痛不明显，膝关节积液增多时，关节呈弥漫性肿胀，浮膑试验阳性，穿刺抽液可得到黄色混浊的液体。关节伸屈功能轻度受限，破行。病久肌肉萎缩，患膝呈梭形肿胀，状如"鹤膝"。
3．单纯性骨结核：因病变部位深在，症状不明显，或在病灶附近有轻度肿胀和压痛，有时可见寒性脓肿。
4．全关节结核：多由滑膜结核发展而成，关节的骨质、软骨和滑膜均受到侵犯。早期全关节结核关节肿胀、疼痛、跛行，关节功能受限均较单纯性滑膜结核，骨结核严重。晚期全关节结核，除了疼痛肿胀外，严重跛行，关节功能受限，大腿肌肉萎缩，出现寒性脓肿、破溃形成窦道；合并混合感染；并发关节屈曲畸形、内外翻畸形或胫骨后、外侧脱位，儿童患肢严重短缩等。
影响诊断：
x线检查：①单纯性滑膜结核：骨质疏松，关节间隙早期增宽，晚期变窄，髌下脂肪垫模糊，关节周围软组织肿胀。②单纯性骨结核：病灶区骨质破坏，死骨、空洞形成。③全关节结核：骨质破坏，关节面模糊，间隙狭窄，晚期纤维性和骨性强直，有时呈半脱位等关节畸形。
治疗：
根据膝关节结核病变的范围和程度，给予不同的处理。
1．单纯性滑膜结核：对病程短、滑膜增厚不多、骨质疏松不严重者，采用非手术疗法效果较好。即加强营养、休息，全身和局部用抗结核药物，成人每日异烟肼300mg，链霉素1g，3个月为一疗程；第二疗程，链霉素隔日一次，儿童酌减。局部适当制动，可采用持续牵引或石膏托固定。局部用药：每周注射1～2次，先将关节腔内积液抽净后注射异烟肼成人200mg，儿童100mg，必要时与链霉素合用，成人每次1g，儿童0.5g。非手术疗法无效或滑膜明显增厚病程长，骨质疏松严重者，在全身抗结核药的治疗下，采用滑膜切除术即不切断任何韧带的膝关节次全滑膜切除术。术后用持续皮牵引或石膏托固定2～3周，逐渐练习活动。
2.单纯骨结核：早期骨结核，全身应用抗结核药物治疗，患肢用持续皮牵引或石膏固定。病灶距关节较远，近期内没有侵入关节的可能性，局部没有明显死骨形成或脓肿者，采用非手术疗法。病灶有明显的骨质破坏或脓肿，有可能穿入关节腔内时，及早行病灶清除术。如果骨质缺损较大，又无混合感染，病灶清除术时同时行植骨术即用自体松质骨填充。术后制动1月后可扶双拐下地活动。
3．全关节结核：在全身抗结核药物治疗下，早期全关节结核、不论来自滑膜或骨结核均采用病灶清除术，来源于滑膜者，在刮除骨病灶的同时，作滑膜次全切除；来源于骨结核者，若滑膜轻度充血、水肿、不作滑膜切除，若滑膜已明显增厚，可作滑膜次全切除。对于晚期全关节结核，病变经久不愈，畸形严重，影响功能，年龄在15岁以上者可行膝关节切除加压融合术，使关节融合在功能位。术后4～6周去除加压固定，继续使用长腿石膏固定3个月。

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膝关节结核《骨科学》

发病率也较高，仅次于脊椎和髋关节结核，约占骨关节结核10%。
一、病理
初起时大多为滑膜型，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核（图3-222）。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的部分显示豆渣或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓至软骨面上，有的可因磨擦力而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。

[img]gukexue226.jpg[alt]股骨干骺端结核扩散至膝关节[/alt][/img][img]gukexue227.jpg[alt]膝关节全关节结核，有骨质破坏，关节间隙消失[/alt][/img]
图3-222 股骨干骺端结核扩散至膝关节图3-223 膝关节全关节结核，有骨质破坏，关节间隙消失

二、临床表现及诊断
起病缓慢，早期症状不明显，可有轻度关节肿胀，活动受限，往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核，病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏（图3-223），活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩（图3-224）和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。
[imgz]gukexue228.jpg[alt]左膝关节结核，关节肿胀及屈曲挛缩[/alt][/img]
图3-224 左膝关节结核，关节肿胀及屈曲挛缩
诊断应根据临床表现、体温、血沉、x线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。
三、治疗
（一）支持疗法和抗结核药物治疗　改善全身健康情况。
（二）早期卧床及牵引　可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直。
（三）滑膜型结核早期　关节内注射链霉素，每次1克，每周1～2次，约12周，如无效，应早期手术。
（四）手术疗法
1.骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。
2.滑膜型结核，如大部分软骨完整，可做病灶清除术，去除病变滑膜、髌上脂肪，软骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，术毕完全止血，置患肢于托马氏夹板上，用皮肤牵引，保持关节伸直。以后逐渐活动关节，但休息时要保持伸直，抗结核药物持续半年，在儿童多能保全关节的一定活动度。
3.全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位（图3-225）。在儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。
[imgz]gukexue229.jpg[alt]膝关节融合术[/alt][/img][imgz]gukexue230.jpg[alt]膝关节融合术[/alt][/img]
(1)切口(2)锯去胫骨及股骨关节面和部分骨质,注意纠正关节畸形(3)钢钉交叉固定侧面观(4)钢钉交叉固定正面观
　　　　

图3-225 膝关节融合术