髋关节结核

( kuanguanjiejiehe )

西医

简介：
髋关节结核根据病变对关节结构、骨质、关节软骨面和滑膜组织的影响而分为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核、早期全关节结核、晚期全关节结核。
病因：
由于髋关节负重大，运动范围广、形成慢性劳损的机会多、对促使结核病变的发生有一定的关系。发病也与患者机体的免疫力有密切关系，儿童未感染过结核病，对结核菌抵抗力弱，免疫力极差，感染结核菌后易发病，易扩散。
人群：
多发于10岁以内儿童，其中以4～5岁为发病高峰。
病史：
多数病人有与结核病接触史，患病史或同时患有其他结核病。
体征：
1．全身症状：病变活动期有低热、盗汗、食欲减退、消瘦、易哭，血沉加快等结核中毒症状。
2．局部症状：由于病变对滑膜，关节软骨、骨质损害的程度不同，症状不一致。(1)疼痛：主要是髋部疼痛，早期疼痛较轻微，有时表现为膝关节疼痛，休息时减轻、活动时加重、随着病情的发展、疼痛逐渐加剧。并出现保护性的肌肉痉挛。(2)跛行：轻度跛行，活动加重、休息减轻，是髋关节结核早期的重要庞状。(3)压痛和叩击痛、股三角和臀部常有压痛，大转子和股骨干纵轴有叩击痛。(4)患髋畸形及运动受限：由于患髋屈肌痉挛，髋关节功能受限。早期患髋屈曲，不能过伸，也不能完全屈曲，髋屈曲畸形试验阳性(thomas征)，外旋活动受限，"4"字试验阳性。晚期患髋多呈屈曲，内收畸形。若合并病理性脱位，除患肢内收屈曲外可见大粗隆抬高或肢体短缩等畸形。(5)脓肿、窦道：晚期全关节结核常在局部发生脓肿，破溃后形成窦道，常发生大粗隆前方，大腿前外侧。合并混合感染时，可出现急性化脓性炎症表现。
影响诊断：
x线表现：双髋正位x线片检查对滑膜结核非常重要，可见关节周围软组织饱满的患侧闭孔变小，骨质疏松，滑膜肿胀，关节间隙增宽，晚期变窄。全关节结核、骨质结核可见骨质和关节软骨面有破坏病灶，出现溶骨区及死骨。
鉴别诊断：
1．化脓性关节炎：髋关节是化脓性关节炎的好发部位。起病急，有其他部位的感染或有外伤；常有高热、寒战、体温在39°～40℃左右，全身不适、食欲减退；局部软组织肿胀，患髋屈曲、外展、外旋、患髋疼痛，沿大腿内侧向膝部内侧放射，脉数有力，白细胞计数和中性粒细胞数增多；早期x线见关节周围软组织阴影扩大或关节囊阴影膨胀，关节间隙增宽，早期使用足量抗生素有效。
2．股骨头无菌性坏死：髋关节结核发病在性别上无显著差异；关节间隙变窄或消失；髋臼多同时被破坏；股骨头可见有局限性骨质破坏或全部破坏消失；腿部肌肉明显萎缩；髋关节活动伸直受限最明显；关节强直，屈曲受限较常见；病程数年或数十年。股骨头无菌性坏死发病男女比为4～6:1，关节间隙异常或变宽变化；髋臼常不受累或变大；股骨头轮廓最初有缺损，头部变扁并可破坏、改变，恢复期有骨质重建；腿部肌肉变化不明显；髋关节外展内收及旋转受限屈曲受限较少，关节强直无或较少；病程3～4年后可自限、自愈。
3．骨关节病：本病多见于45岁以上的中年或老年人、起病缓慢，常为多关节发病，患髋持续性隐痛，随天气变化而加重，严重时出现关节僵硬，久坐后僵硬加重，稍活动后好转。x线早期无明显变化，病变明显时关节间隙显著狭窄，髋臼和股骨头明显增生，有骨赘形成，常有囊性变，血沉、血象基本无变化。
4、暂时性滑膜炎：多见于8岁以下儿童，髋关节疼痛、活动轻度受限，有效抗生素等类药物治疗3～4周后可全愈。
5．强直性脊柱炎：可出现髋关节的病变，但强直性脊柱炎病变常为多发，可见双侧或单侧髋关节痛，久之活动受限，髋关节病变早期普遍骨质疏松，以后关节边缘破坏，有时呈穿凿状，继之关节间隙狭窄，髋臼、股骨头有增生性骨赘形成，最后呈屈曲强直。x线表现先自骶髂关节开始，由下向上发展，两侧骶髂关节x线片有助于诊断。
治疗：
根据病人年龄、病理类型和不同发展阶段、采取不同的治疗措施。分为全身治疗和局部治疗。全身治疗包括休息、营养，一般支持疗法和抗结核药治疗；局部治疗包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药和手术疗法。
一、单纯性滑膜结核
早期采用非手术疗法：①全身抗结核药治疗，常用药物除异烟肼和链霉素外还可以选用对氨水杨酸钠、乙胺丁醇、利福平、氨硫脲等，以2～3种联合用药为佳。②营养差者可给负肝油，维生素b、c；贫血者可给铁剂、叶酸、维生素b12或输血，以免发展成为早期全关节结核。③为了减轻髋部疼痛和加强制动作用，采用患肢皮肤牵引、重量儿童0.5～1kg，成人2公斤，④关节内注射疗法，在严格无菌操作下，抗结核药关节腔内注射、每次儿童链霉素0.5g，异烟肼0.1g；成人每次给链霉素1.0g，异烟肼0.2g，每周一次。⑤手术疗法，经非手术疗法不见好转的单纯性滑膜结核，采用滑膜切除术。髋关节前方滑膜较多，故一般采用髋前方入路，即史密斯--彼得森氏切口，彻底切除髋关节周围的滑膜，冲洗创口，放入抗痨药物，术后穿木板鞋并用皮肤牵引，固定患肢于外展内旋位。3～4周后，开始锻炼患髋。不能配合的儿童可用单髋人字石膏固定患肢1个月后再锻炼患髋。在床上活动6周扶双拐下地，术后继续抗结核治疗1年。
二、单纯骨结核
①单纯性股骨颈基底部骨结核，病变范围小，又无明显死骨可采用非手术疗法，用异烟肼、链霉素、对氨水杨酸钠、乙胺丁醇、利福平等抗结核药治疗。②髋臼和股骨头病变易侵犯关节，尽早作病灶清除术。据病变部位可选择髋关节前方入路或后方入路作病灶清除术。单纯骨结核，病灶充分暴露后，切开寒性脓肿，找到瘘孔，扩大瘘孔，清除病灶；若病灶小可不植骨，若范围较大，无混合感染者，可自同侧髂骨取松质骨，进行植骨。如病变未侵入关节囊，手术不必打开关节囊，可自关节外作病灶清除术。术后卧床，皮肤牵引，无植骨者皮肤牵引3～4周；有植骨者皮肤牵2～3月，根据x线片上病灶修复情况，植骨存活生长后，才能下床活动。
三、早期全关节结核
为了避免病变进一步发展成为晚期全关节结核，抢救关节功能，在无禁忌症时，及时作病灶清除术。若患髋无脓肿，或脓肿位于髋关节前方者，手术入路可采用前方入路途径；若脓肿位于髋关节后方，手术入路途径采用后方途径。手术中要彻底清除病灶，必须切开关节囊，脱出股骨头，彻底清除关节前方、后方的寒性脓肿，切除全部肥厚水肿的滑膜组织，切除残留的圆韧带，刮除一切骨病灶，刮除或切除游离坏死的软骨面、直至健康组织。术后外展经皮肤牵引，对不合作治疗的儿童，用单髋人字石膏固定4～6周，术后6～8周可扶双拐下地活动，患侧不负重，病变趋于治愈，可下地行走。
四、晚期全关节结核
①非手术疗法仍可适应于晚期全关节结核，局部有活动性病变（因不存在抢救关节功能的问题），或需手术治疗，术前2～6周最好还是用链霉素，异烟肼等抗结核药物，以便提高治愈率，缩短疗程。②晚期全关节结核、非手术疗法不奏效，特别是局部有活动性病变如脓肿、窦道，或病变虽已静止，但病人仍因关节疼痛，畸形，强直者，采用手术疗法。对15岁以下的儿童，作病灶清除术，术后石膏裤固定3～4个月。如病变痊愈，可下地练习走路。待成年后，如患髋仍无骨性强直，但因疼痛影响走路者，可行关节融合术。如患髋已经骨性强直，且有比较严重的屈曲，内收畸形者，可行截骨术以矫正畸形。对15岁以上年龄的患者在病灶清除干净彻底之后作髋关节融合术。若患髋骨性强直、屈曲、内收畸形严重者，可作截骨矫形；患肢短缩的可作延长术。条件许可可作髋关节融合术。年龄较大或从事轻体力劳动或不劳动者，宜作whitman成形术或bahelor头一颈切除术。近年来还可作双杯成形术或全髋关节置换术。晚期全关节病变复杂、术式较多，现在常用的是髋关节内外植骨融合术。本手术适用于髋关节病变静止的全关节结核。患侧膝关节、健侧髋关节和腰椎正常的患者，术后髋关节形成骨性融合，髋关节功能虽受到一定的限制，但通过腰椎和健侧下肢关节，患肢不但能恢复稳定性和负重走路，并可做一般体力劳动，故本手术效果是可靠的。

“髋关节结核” 相关论述

髋关节结核《骨科学》

髋关节结核约占骨关节结核的20～30%，多发生于儿童。
一、病理
初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核（图3-218）。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。
[imgz]gukexue222.jpg[alt]髋关节结核，股骨头及髋臼破坏[/alt][/img]
图3-218 髋关节结核，股骨头及髋臼破坏
二、临床表现及诊断
（一）疼痛　早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。
（二）肌痉挛　由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。
（三）畸形　由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征（thomas）阳性（图3-219，图3-220），并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
[imgz]gukexue223.jpg[alt]髋关节屈曲挛缩[/alt][/img]
1.伸腿时明显
2.屈健腿使腰贴平时明显（托马氏征阳性）
图3-219 髋关节屈曲挛缩
[imgz]gukexue224.jpg[alt]髋关节骨内收挛缩[/alt][/img]
1.任骨盆倾斜时不明显
2.将其放正稳定时明显
图3-220 髋关节骨内收挛缩
（四）压痛　髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。
（五）窦道形成　晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。
（六）x线检查　局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏（图3-218），有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。
诊断要点：要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。
三、治疗
（一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。
（二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。
（三）牵引　可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。
（四）手术治疗
1.在全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，不仅可清除病灶，缩短病程，且可纠正畸形，融合固定关节于功能位（图3-221），有利于早期恢复健康和负重行走，术后用髋人字石膏固定约3个月。
[imgz]gukexue225.jpg[alt]髋关节结核病灶清除与关节融合术[/alt][/img]
图3-221 髋关节结核病灶清除与关节融合术
2.在滑膜型或早期全关节结核，尤其在儿童患者，如关节面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头循环，不作融合术，术后继续牵引及抗结核药物治疗，在不承重情况下早期活动，可保全关节部分或大部活动功能。
3.在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。
以上手术，术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。