急性淋巴细胞白血病

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西医

简介：
急性淋巴细胞白血病简称急淋，是内于原始淋巴细胞大量增殖而引起的白血病。
人群：
本病好发于儿童及青年人，是小儿恶性肿瘤的主要死因。
病理：
骨髓检查，有核细胞显著增生甚至极度活跃。原始淋巴细胞＞30％。幼红及巨核细胞系列受到严重抑制。fab协作组将 all 分为l1、l2及l3三种亚型。细胞化学染色特点：原始淋巴细胞的糖原染色常为强阳性，且呈特殊的粗颗粒状或块状。过氧化物酶染色阴性。非特异性脂酶可为阶性或阴性，t细胞白血病的酸性磷酸酶染色可呈圆点状阳性颗粒。免疫学分型提示 all 是一组异质性疾病，主要分t细胞型(t-al)和非t细胞型急淋。t淋巴细胞表面存在的白细胞分化抗原(cd)主要包括cd2(羊红细胞受体)、cd3、cd4、cd5、cd7、cd8等。用羊红细胞玫瑰花结形成试验或单克隆抗体检测可识别t-all。cd2阴性为早期t-all，阳性者为较成熟的t-all。在非t-all免疫分型(见表2)中存在免疫球蛋白基因重新排列。如检出有细胞膜表面免疫球蛋白(smlg)者为b细胞型急淋(b-all)。白血病细胞表面有普通型急淋白血病抗原(calla, cd10)称为普通型急淋(c-all)。仅有hla-dr、cd10阳性者为未分化的b-all。出现细胞浆内免疫球蛋白(cyig)而smig阴性者为前b细胞急琳(pre-b-all)。免疫分型与形态学分类无一定相关性，但b-all常为l3型all。按免疫分型发病率以c-all最高，约占all的60％—70％，其次为t-all。 t-all以儿童、男性较多见。临床特点为白细胞总数高，常＞100×10（9）／l。肝、脾和淋巴结肿大明显，一半以上患者出现纵厢肿块，脑膜易被浸润。常需强烈化疗才能获得缓解。儿童all中最常见的c-all，一般对常用化疗药物有反应，预后较好。b-all治疗反应差，预后不良。
体征：
患者常有发热、出血、贫血及骨骼疼痛，可误诊为风湿热。50％的all在诊断时有淋巴结肿大，肝脾肿大较aml为显著。纵隔淋巴结浸润时可引起上腔静脉阻塞综合征。脑膜和中枢神经系统白血病在all常见，约半数儿童all因脑膜白血病而复发。临床表现为头痛、呕吐、视力障碍、抽搐、昏迷等。胸骨常有压痛。
其他诊断：
在细胞遗传学方面已发现几乎2／3病人有可识别的细胞核型异常，分布是完全非随机性的。l1型多呈明显的高二倍体，l2型all常倾向于低二倍体或仅中等高二倍体，l3型以伪二倍体为主。已知的all染色体结构至少有15种以上常见的重组改变，部分与血液形态学、免疫表型之间有特殊联系。t(8；14)、t(8；22)或t(2；8)与b细胞肿瘤明显相关，具有这类异常的all几乎都是l3型。t(1；19)见于c-all。t(8；14)、t(10；14)、t(11；14)都和t细胞肿瘤有关。部分all中存在ph1染色体，经进一步分子病理学研究，其中部分有bcr-abl融合基因和210kd蛋白产物，与典型的慢性粒细胞白血病(cml)无法区别，可能为cml的终末阶段。而另一部分ph1阳性的只能产生单独abl衍生物和190kd蛋白产物，可能是与cml无关的all。
治疗：
近20余年来儿童all的治疗取得显著进步，迄今有50％—60％患者可望长期无病存活。成人all的完全缓解率可达69％—85％，约2e％可获长期存活。 all诱导缓解最基本而有效的方案为长春新碱＋泼尼松(vp)，初治儿童患者完全缓解率(cr)达90％以上，而成人仅约50％。在vp方案基础上加蒽环类抗生素或左旋门冬酰胺酶(l-asp)，可提高cr。取得cr底，用甲氨蝶呤(mtx)、硫鸟嘌呤(tg)和环磷酰胺(cyt)维持。可用阿糖胞苷(ara-c)、长春新碱及蒽环类抗生素作短期强化或巩固治疗。一般维持治疗时间至少3—5年。中枢神经系统白血病的预防和治疗在all中占重要地位。随着all缓解率提高和生存期的延长，常规化疗药物不能通过血脑屏障，成人all脑膜白血病的发生率达到7％—7％，成为all复发根源。预防脑膜白血病，常规采用抗白血病药物如mtx等定期鞘内注射或头颅??co放疗。脑膜白血病的治疗，可采用mtx鞘内注射，每日或隔日1次，直到脑脊液完全恢复正常，并继续维持治疗，每6—8周1次。皮下脑脊液贮存器(ommayareservior)可将mtx直接注射到脑室。 mtx鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎和亚急性脑和脊髓运动神经原功能不良等毒性反应。也可采用ara-c、环胞苷、cyt作鞘内注射。bcnu和ccnu能透过血脑屏障，可防治颅内白血病。骨髓移植可在第一次或第二次cr期进行。对适当的病例，可取得良好的疗效。

“急性淋巴细胞白血病” 相关论述

急性淋巴细胞白血病《默克家庭诊疗手册》

急性淋巴细胞(淋巴母细胞)白血病是一种危及生命的疾病，其正常情况下能发育为淋巴细胞的细胞发生恶变，并迅速取代骨髓中的正常细胞。
急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，占15岁以下儿童全部肿瘤的25％。多累及3～5岁儿童，亦累及青少年，较少累及成年人。
正常可发育为淋巴细胞的早期未成熟细胞发生恶变。这些白血病细胞在骨髓中积聚，破坏并取代正常造血细胞。它们可释放到血中并到达肝、脾、淋巴结、脑、肾以及生殖器官，在这些部位能继续生长和繁殖。它们能激惹脑膜引起脑膜炎，亦能引起贫血、肝、肾功能衰竭以及其他器官损害。
【症状】
初始症状一般是由于骨髓不能产生足够的正常血细胞。这类症状包括乏力和气短(贫血所致)；感染和发热(正常白细胞减少所致)，以及出血(血小板减少所致)。一些病人，严重感染可能是首发症状；而另一些病人起病可较隐匿，出现进行性乏力、疲倦和苍白。出血可表现为鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜以及刷牙后出血。颅内的白血病细胞可引起头痛、呕吐和烦躁，而骨髓中的白血病细胞可引起骨和关节疼痛。
【诊断】
常用血液检验如全血细胞计数(见第152节)能提供病人患有白血病的第一个证据。白细胞总数可以降低、正常或增高，但红细胞和血小板数量几乎均有降低。更重要的是，显微镜下可见到血液标本中出现有未成熟白细胞(原始细胞)。由于正常血中无原始细胞，它们的出现即为白血病诊断所需要的依据。然而，必须进行骨髓活检(见第152节)以证实诊断，并确定白血病的分型。
【预后和治疗】
在白血病无有效治疗之前，大多数急性白血病患者均在诊断后4个月内死亡。目前，许多病人已能治愈。约90％以上的急性淋巴细胞白血病患者(多为儿童)给予一个疗程的化学治疗即能使病情获得控制(缓解)。许多病人会复发，但50％的儿童病例经治疗5年后可仍无白血病复发迹象。3～5岁儿童预后最好；20岁以上者预后较差。初诊白细胞计数低于25000/μl的儿童或成人患者预后较好，白细胞计数增高者预后较差。
治疗的目标是通过摧毁白血病细胞以获得完全缓解。此时，正常细胞能在骨髓中重新生长。接受化疗者需住院数天或数周，这将视骨髓恢复的快慢而定。在正常骨髓功能恢复之前，病人可能需要输血以纠正贫血，输注血小板以治疗出血，以及使用抗生素以治疗感染。
治疗常用数种药物的联合化学治疗，每一剂量的药物在数天或数周内被反复给予。联合化疗方案用药有口服强的松，每周一次长春新碱，以及静脉给予蒽环类抗生素或门冬酰胺酶。其他药物尚在研究之中。
治疗颅内白血病常用甲氨蝶呤直接注入脑脊液中，并给予颅脑放疗。即使医生无明确证据表明颅内有肿瘤播散，也常给予局部的某种治疗。
以摧毁白血病细胞为目的的初次强化化疗完成后数周或数月，即应开始再次治疗(巩固化疗)以杀灭任何残存的白血病细胞。治疗一般需持续2～3年。有些疗程可能短些。
白血病细胞在治疗后可重新出现(复发)，常出现在骨髓、脑及睾丸。骨髓中白血病复发常较严重。化疗需重新开始，尽管大多数病人对化疗有反应，但再复发的危险性很大。骨髓移植为这类病人提供了最好的治愈机会，但只有当能获得组织配型完全相合的骨髓供者时，才能进行这种治疗。这种供者几乎都来自病人近亲(见第170节)。颅内白血病复发一般用化疗药物作椎管内注射，每周1～2次。睾丸白血病复发的治疗可用化学治疗加放射治疗。