月骨脱位

( yuegutuowei )

别名： 手腕骨脱 , 手腕出臼

西医

简介：
月骨位于近排腕骨正中，其凸面与桡骨远端关节面构成关节，其凹面与头状骨相接触，内侧与三角骨，外侧与舟状骨互相构成关节，所以月骨四周均为软骨面；月骨的前面相当于腕管，有屈指肌腱和正中神经通过。在月骨与桡骨下端前、后两面，有桡月背侧、掌侧韧带相连，营养血管经过韧带进入月骨，以维持其正常血液供应。正常月骨正面观为四方形，侧面观为半月形。
月骨脱位是腕骨脱位中最常见者，分为月骨前脱位和月骨完全脱位两种。
病因：
多由于间接暴力所致。
发病机理：
当患者跌倒时手掌着地，手腕在极度背伸时,使头状骨与月状骨间的掌侧韧带及关节囊破裂,月骨向掌侧脱出。出于外力和受伤时腕部角度的不同，又分为月骨前脱位和月状骨完全脱位。前者为前韧带断裂，因后韧带未断,月骨仍有部分血运。后者为前、后韧带均断裂，其血运完全中断，而月骨完全脱出至桡骨远端掌侧。
病理：
前脱位仅有掌侧韧带断裂，较多见；完全脱位者可见掌、背侧韧带均断裂，较少见，且易发生缺血性坏死。因外力作用的大小不同，临床上有以下三种情况：①桡月背侧韧带断裂，有时月骨后角发生撕脱性骨折，此时月骨向掌侧移位，则位于桡骨下端的前部，其凸面向后，凹面向前，若有旋转，则可旋转90°～270°，变成凹面向后，凸面向前，由于掌侧血供存在，一般月骨不发生缺血性坏死。②桡月背侧韧带断裂，桡月掌侧韧带扭曲者，血液供应受阻，部分患者可能发生月骨缺血性坏死。③若桡月掌、背侧韧带断裂，月骨失去血液濡养，可发生缺血性坏死。
诊断依据：
根据有明显外伤史，腕部肿胀，活动受限。由于月状骨向掌侧突出，压迫指屈肌腱及正中神经时，手指不能完全伸直，并有感觉障碍。结合x线片即可诊断本病。
病史：
腕背伸手掌着地外伤史。
体征：
腕部疼痛、肿胀、隆起、局部压痛明显；腕关节活动受限，呈屈曲位，中指不能完全伸直，握拳时第三掌骨头塌陷，叩击该掌骨头有纵轴叩击痛。
影响诊断：
x线正位片显示月骨由四边形变为三角形，侧位片月状骨显示远侧凹形关节面与头状骨分离，凹面向掌侧倾斜，而头状骨向近端移位，位于月状骨的背侧。
鉴别诊断：
应与舟骨骨折及月骨周围脱位相鉴别。本病与上述二病均有腕部疼痛、肿胀、压痛，腕关节活动受限，但舟骨骨折的疼痛，肿胀以鼻咽窝处明显，局部有明显压痛。月骨周围脱位，在叩击2～4掌骨头时，纵轴叩击痛阳性而月骨脱位仅第3掌骨头叩击痛阳性，腕骨正侧x线片可以明确鉴别。
预后：
1.桡月背侧韧带断裂，桡月掌侧韧带扭曲者，血液供应受阻，部分患者可能发生月骨缺血性坏死。
2.若桡月掌、背侧韧带断裂，月骨可发生缺血性坏死。
治疗：
新鲜月骨前脱位需手法整复。若月骨旋转移位角度大，单用拇指推挤不易复位时，则可用针拨复位法。复位后固定。月骨完全脱位，不宜手法整复；或手法复位失败者；陈旧性月骨脱位者；伴正中神经损伤者，应手术治疗。术后腕部在功能位用短石膏托固定，2周后练习活动。
(一)复位手法：
1．拇指整复法：患者在臂丛麻醉下，取坐位，肘关节屈曲90°，腕部高度背伸，第一助手握肘部，第二助手握食指与中指，对抗牵引。在拔伸牵引下前臂逐渐旋后，3～5分钟后术者两手四指握住腕部向掌侧端提，使桡骨与头骨之间的关节间隙加宽，然后用两拇指尖推压月骨凹面的远端，迫使月骨进入桡骨与头骨间隙，同时嘱第二助手逐渐使腕关节掌屈，术者指下有滑动感，中指可以伸直时，说明复位成功。
2．针拨整复法：麻醉后，在无菌操作及x线透视下，用20号注射针头或细钢针，自掌侧刺入月骨凹面的远端，在对抗牵引下将腕关节高度背伸然后由掌侧向背侧顶拨，并逐渐将腕关节掌屈即可复位，拍摄腕关节正侧x线照片，若月骨凹形关节面与头骨已构成关节，说明已复位。
(二)固定方法：复位后，用塑形夹板或石膏托固定于掌屈30°～40°位。1周后改为中立位，再固定2周。
(三)手术疗法：
1．切开复位术。
2．月骨切除术。
3．人工月骨置换术。

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四、腕月骨脱位《中医伤科按摩学》

腕关节的腕骨中月骨易脱位，且以月骨向掌侧移位者最多见。
【病因病理】
月骨掌侧宽、背侧窄、呈楔形，近侧凸、远侧凹、呈月牙形；月骨位于屈肌肌腱的后方，伸肌肌腱的前方，上为桡骨下端内半面，下为头状骨近端，左、右为舟骨与三角骨（舟骨位于月骨桡侧，三角骨位于月骨尺侧）。当跌倒时，手掌先着地，腕部强烈背伸，月骨受到桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位（即形成前脱位）。前脱位后，远侧的半月凹关节面移向掌侧，近侧的半月凸关节面移向背侧。由于暴力的大小不同，月骨脱位的程度和预后也有所差异。
【临床表现与诊断】
1．本病有典型的外伤史。
2．伤后腕部掌侧疼痛、肿胀、隆起、腕关节活动受限制。
3．由于脱位之月骨压迫屈指肌腱，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直。握拳时第3掌骨头明显凹陷，沿纵轴叩击该掌骨头，腕部有明显疼痛。
4．在腕骨掌面可触及脱位之月骨，其背侧正常月骨部位的凹陷加深，若正中神经受压，可引起掌面桡侧三个半手指麻木。
5．x线检查，正位片可显示月骨由正常的近方形变成三角形，月骨凸面转向头状骨，头状骨向近侧轻度移位；侧位片显示月骨移位于腕关节掌面，月骨的凹面向掌侧倾斜，凸面向背侧。
本病依据其典型的腕部伸手掌撑地的受伤史及临床表现，即可明确诊断。
【手法治疗】
施整复手法前先用拇指按压缺盆、极泉、拇指和中指对压内关、外关穴，各零点五到一分钟。亦可在月骨部注射百分之二普鲁卡因八到十毫升局麻，而后施行下列手法使其复位。
背伸过屈推顶法　病人取坐位。术者立其伤侧前方，用一手固定其腕部，拇指顶住向掌侧移位的月骨远端，另手握拿拇指除外的其余四个手指，在牵引姿势下，将腕关节极度背伸，使桡骨下端和头状骨的间隙增宽，握腕之手的拇指端用力推顶月骨远端的同时，逐渐将腕关节过度掌屈，月骨脱位即可整复。
【注意事项】
1．月骨脱位经手法整复后，用塑形夹板或短臂石膏，将腕部固定于掌屈三十度到四十度位，1周后改为中立位；固定期间手指应做屈曲及伸直活动，2周后开始作腕部功能锻炼及轻手法按摩治疗，并可辩证使用中药内服及熏洗腕部。
2．腕部舟状骨骨折有明显移位者，应考虑有伴随月骨脱位。月骨脱位按上方手法复位后，舟状骨移位有随之纠正。
3．注意局部保暖，3周内勿用冷水洗手。