肝脏损伤

( ganzangsunshang )

别名： 脱证 , 损伤昏厥 , 肝破裂

西医

简介：
肝脏损伤指在外力的作用下肝脏发生破裂，并引发出血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性的全身感染。
病因：
肝脏因病变肿大或遭受外力而引发。
发病机理：
肝脏由于受右季肋胸廓和膈肌的保护加之韧带的完善固定一般不易遭受外伤。同样由于肝组织的脆弱，特别是肝脏因病变而肿大时，若受到较强的暴力，常可造成肝脏的广泛损伤，伴有严重的出血性休克，加之因胆汁溢出的胆汁性腹膜炎和继发性全身感染。
病理：
肝破裂根据损伤的性质和程度可分为：
1．肝被膜下破裂：被膜尚完整，形成被膜下血肿，或血肿向内继续增大形成肝内深部血肿，可致肝组织坏死或肝中央破裂，易自发肝内感染。
2．真性肝破裂：肝被膜与实质同时破裂，大量的血液和肝胆汁流入腹腔并引起腹腔感染，是临床上较常见的一种，这种破裂，其程度不等，破裂处可能是一处或多处。若伤及较大的门静脉或肝静脉，造成不能控制的出血、休克，短时病人可造成死亡。胆汁性腹膜炎继发严重感染导致败血症或中毒性死亡。
诊断标准：
肝破裂诊断标准:
1.有右下胸、右腹背部受伤史。
2.肝被膜下破裂仅有右上腹痛，可放射到右肩部，叩诊肝浊音界扩大。
3.肝被膜和肝组织破裂时常有休克，腹膜刺激症状明显。可有移动性浊音，肠鸣音消失，腹腔穿刺可抽出不凝固的血液。b超有助诊断。
4.少数肝破裂病人血液可通过胆管进入十二指肠而出现血胆症、胆绞痛及上消化道出血三联症。
体征：
主要是腹腔内出血和腹膜刺激征。真性肝破裂发生后，很快腹腔内大量失血引起休克；血液和胆汁流入腹腔刺激腹膜引起剧烈的腹痛和右侧腹肌紧张、压痛、反跳痛并出现移动性浊音；血液和胆汁刺激膈肌引起呃逆和右肩部牵涉痛，进行性加重。肝被膜下撕裂出血一般出血量受限，常有肝区胀满不适、胀痛和触、叩击疼痛、无腹膜刺激征及失血性休克，较深部的破裂形成的血肿，除压迫肝细胞，胆管外很容易并发感染，形成肝脓肿，使右侧隔肌升高活动受限，吸气未疼痛；若肝内胆管破裂可有血液经胆道流入十二指肠，表现为上消化道出血；继发胆道系统感染者，可出现严重的脓毒血症，表现为高热、疼痛、黄疽、意识障碍。
体检：
体检肝脏增大，腹部有移动性浊音，肝浊音区扩大。
影响诊断：
一、超声波检查和ct检查
超声波检查和ct检查对肝脏破裂腹腔内积血和肝被膜下血肿有诊断意义。
二、其它检查
如肝扫描、经皮肝穿胆道造影常是病情发展缓慢、又可疑肝破裂损伤时的辅助检查手段。
实验室诊断：
一、要动态观察血红蛋白，红细胞压积及肝功能等。
二、调线检查
调线检查常显示肝脏阴影增大和隔肌升高。活动受限。
三、腹腔穿刺
腹腔穿刺对肝破裂不失为较简单、易行、可靠的方法，若抽吸出的血液中含有胆汁或测定其所含的胆红素量明显高于静脉血液内的含量时，要高度怀疑为肝破裂出血。
四、腹腔镜检查
确疑肝脏破裂时可借助腹腔镜检查。病情危重、出血量多的情况则为其禁忌，必要时行剖腹探查。
鉴别诊断：
常依据病史及受伤部位b 超、x 线、ct及同位素影像学与脾、肾及血管损伤相鉴别。较直观易行的是腹腔穿刺，分析抽吸物中是否含有胆汁；肾、脾及系膜血管的单纯损伤时抽吸物中无胆红素及黄疸指数增高。体征检查：肝脏损伤常有肝增大，肝区明显叩击痛，腹式呼吸受限，胆盐吸收后脉率减慢。体温反应较肾、脾损伤反应明显。
疗效评定标准：
1.治愈：症状及体征消失，切口愈合良好，无并发症。
2.好转：症状及体征基本消失，但切口或引流口未愈合。
治疗：
肝脏损伤诊断确立后原则上立即手术治疗。术前应注意纠正一般情况，积极防治休克。如出血凶猛，休克不能纠正时，应在积极纠正休克的同时，立即剖腹探查。术中对肝损伤处理原则为：①彻底止血。②充分清除失活肝组织。③放置引流。若为浅损伤应缝合加引流。若为深裂伤，深度达3cm以上者、常有glission氏系统管道损伤，应在直视下将较大血管及肝管予以修补，对较小管道一一结扎，消灭死腔，必要时用大网膜填塞。裂伤近处留置引流，肝门区损伤尽可能修补，不得已时可行肝动脉结扎和选择性血管结扎。结扎门脉后成活率不到50％，常并发门脉高压。肝外胆管损伤可进行短路的胆管空肠吻合，如有肝动脉、肝固有动脉或肝右动脉结扎，应切除胆囊。
探查手术一般是右上腹直肌切口或正中右旁切口；若肝脏出血较明显可暂时完全阻断进肝血流，但时间在常温下不宜超过15～20分钟。对严重的广泛性肝损伤及有较大块肝组织损伤、坏死，可行肝脏部分及肝叶切除。肝裂伤合并有下腔静脉损伤或肝静脉损伤，出血常危及生命，应全部及时予以修补。若合并有复合脏器损伤视术中损伤部位与程度应予以修补、重建及部分或完整受损脏器联合切除。在预防感染方面常需要手术中完全清除坏死的肝组织，术后注意引流，保肝及支持治疗。
中西医结合：
根据中医急则治其标，缓则治其本及标本兼治的治疗原则，肝脾损伤的治疗应包括两个阶段即抗休克，促进肝脾修复。
一、休克阶段的治疗
本阶段治疗主要是迅速控制内出血与纠正循环衰竭，孰先孰后，依机体情况而定，衰竭重者先抢救衰竭，同时或而后止血。机体情况尚可宜先积极制止出血。抢救循环衰竭的主要措施是手术疗法和非手术疗法，二者应相互配合，相互辅佐，抓住时机，措施有力，方能取得好的效果。值得注意的是对于重证肝脾破裂一经确诊，应在抗休克，补充血容量的同时，立即进行手术探查，根据情况采取不同手术方式、对于早期失血性休克，虽有瘀血实积，仍以气随血脱为主，用现代治疗手段救其急，辨证中药煎剂以益气回阳固脱为主。总之，中西医结合在治疗外伤急证方面已取得了一定的疗效。
二、修复阶段的治疗
肝脾损伤休克纠正后早期病理改变主要是瘀血内积，气郁不畅的腑实证，辨证中药煎剂治疗主要是去其瘀实为主，中药煎剂已如前述。由于肝脾破裂后失血过多或手术损伤气血，肝脾损伤后期主要病理改变是气血亏虚，中药治疗主要是益气养血康复其本，有瘀未尽者，应扶正祛邪，标本兼顾。