蚕蚀性角膜溃疡

( canshixingjiaomokuiyang )

别名： 花翳白陷 , 红障血分之病 , 膜入水轮 , 角膜溃疡

中医

简介：
蚕蚀性角膜溃疡与祖国医学的“花翳白陷”、“红障血分之病”、“膜入水轮”相类似。
病因：
本病多由热邪伤阴，肺金热邪侵犯肝木；肝胆内热，兼风邪外侵，风热相搏，上攻于目；或肝脾湿热内蕴，蒸灼黑睛；病久热伤阴液，阴虚火旺所致。
诊断：
本病辩证以虚实为纲。实证多为肺肝风热或肝胆实火：虚证则为热邪伤阴，阴虚火旺。肺为五脏六腑之华盖，外邪侵袭肺先受之，热邪壅肺，郁而化热，迫使肺金过度克制肝木，故肺金乘木是该病的根本病机。1．肺肝风热证候：抱轮红赤，珠痛羞明，黑睛边缘混浊，有数片白翳陷凹，形如花瓣，舌红苔黄，脉浮数。辨析：①辨证：以珠痛羞明，黑睛边缘混浊，有数片白翳陷凹，脉浮数为辨证要点。②病机：风热犯肺，肺热壅盛、横克肝木，上攻目窍，故见珠痛羞明，黑睛边缘混浊，有数片白翳陷凹；舌质红，脉浮数为风热之象。2．肝胆实火、证候：白睛混赤，珠痛生翳，黑睛边缘隆起，渐向中心发展，病变区可见赤脉伸人。伴口苦便于，舌红，苔黄，脉弦数。辨析：①辨证：以白睛混赤，珠痛生翳，黑睛边缘隆起，向中心发展，病变区有赤脉伸人为辨证要点。②病机：肺热壅盛，侵蚀肝木。肺主气轮，肝主风轮，今肺肝同病，故表现为白睛混赤，珠痛生翳；火毒逐步深入则黑睛溃烂由边缘向中心发展；实火入络则见病变区有赤脉伸入。3．湿热上壅证候：眼痛热泪，生眵粘稠，病程缠绵难愈，抱轮混赤，黑睛翳色白而略带秽赤，有赤脉夹杂，舌红苔腻，脉濡或滑。辨析：①辨证，以眼痛热泪，生眵粘稠，病程缠绵难愈，抱轮混赤，黑睛翳白而略带秽赤为辨证要点。②病机：湿热之邪，上攻于目，故见目痛热泪，生眵粘稠；湿性粘腻重浊，故病程缠绵难愈。湿热熏蒸故见抱轮混赤，黑睛翳白而略带秽赤。舌脉均为湿热之候。4．阴虚邪留证候：珠痛时轻时重，黑睛有大片瘢痕翳障，有赤脉伸入。伴头晕耳鸣，舌淡红，脉细数。辨析：①辨证：以珠痛时轻时重，黑睛有大片瘢痕翳障，有赤脉伸人为辨证要点。②病机：热邪伤阴或素体阴虚火旺，虚火上扰，睛珠失养，以致珠痛时轻时重，出现瘢痕翳障；久病人络，血瘀气滞，故赤脉伸入。
治疗：
本病初期多实证热证，治宜清泻肝肺为主；久之，热伤阴液，宜滋阴降火。外治可选用传统的割烙术，并配合点眼药治疗。
(一）辨证选方
1．肺肝风热
治法：宣肺清肝。
方药：加味修肝散（《银海精微》）。羌活9g，防风9g，菊花12g，白蒺藜12g，桑螵蛸12g，栀子12g，黄芩12g，连翘15g，当归12g，荆芥6g，赤芍9g，大黄9g，麻黄3g，薄荷6g、，木贼12g川芎9g，甘草6g。水煎服，每日1剂。
2．肝胆实火
治法：清泻肝胆。
方药：洗肝散（《银海精微》）加减。大黄6g，栀子12g，当归尾12g，防风9g，生地：12g，苏木9g，菊花12g，白蒺藜12g，羌活9g，赤芍9g，川芎9g，薄荷12g，红花12g，蝉蜕6g，木贼9g，甘草6g。水煎服，每日1剂。
3.湿热上壅
治法：清热除湿。
方药：三仁汤（《温病条辨》）加减。杏仁12g，白蔻仁12g，薏苡仁9g，厚朴6g，通草9g，滑石9g，淡竹叶9g，法半夏9g。湿重加茵陈、藿香；热重加知母、黄芩。4．阴虚邪留治法：养血法风，退翳明目。方药：养血法风退翳汤（《眼病妙方精选》）加减，玄参12g，熟地9g，生地12g白芍12g，当归12g，麦冬15g，白蒺藜9g，木贼12g，羌活9g．防风9g，菊花9g，蝉蜕6g，川芎6g，甘草6g。水煎服，每日1剂。可酌加菊花、密蒙花以增强清肝退翳之功。
其他疗法
1．湿热敷疗法：可用清热解毒、活血化瘀药物水煎）先熏后热敷。如银花、公英、牛蒡子、野菊花、紫花地丁、黄苓、赤芍、当归、川芎等，每日3～5次，每次20～30分钟。
2．点眼疗法：可选退云散、犀黄散点眼以消障退翳。
3．割烙疗法：常规消毒麻醉后，沿角膜缘剪开球结膜一环周，并与巩膜分离，到距角膜缘约5～6mm，并剪除已分离开的球结膜下组织，并用酒精灯烧红的玻璃棒烙巩膜出血点，然后缝合包扎。
中药：
中成药
1．龙胆泻肝丸：每次眼6g，一日2次。本方清肝泻火，用于本病肝胆实火型。
2．清热解毒口服液：每次20m1，每日3次。本方清热解毒，用治本病肺肝风热型。
3．抗病毒口服液：用法用量及主治同2。

西医

简介：
蚕蚀性角膜溃疡又名mooren角膜溃疡，是一种慢性、进行性、疼痛性，非感染性周边部角膜溃疡。25％～50％的病例为双侧发病。临床上分两种类型：l型，相对进展缓慢，老年多见，单侧发病，预后相对良好，即所谓的良性型；Ⅱ型，进展快，青壮年多见，常为双眼发病，治疗效果差，即所谓的恶性型。
病因：
近年来研究表明，mooren角膜溃疡是一种自身免疫性疾病，其病因病理为给膜和角膜组织在某些因素如外伤、感染或其它理化因素作用下，改变了其自身的抗原性或释放出隐蔽抗原，从而刺激机体产生抗自身的抗体，抗原抗体形成免疫复合物沉积在角膜缘，引起局部炎症，释放胶原溶解酶而造成结膜角膜组织的溶解。
人群：
多见于成年人，25％～50％为双眼同时或先后患病。
诊断标准：
1．单眼发病，慢性匐行扩展，持续性眼痛，多见于中老年。
2．首先在角膜缘附近有灰白色浸润，坏死脱落形成溃疡，边缘向前潜行性扩展，有典型的白色边缘隆起，同时溃疡底部有新生血管，最终蚕蚀全角膜，愈合后形成薄翳。
3．并发感染时，前房积脓。
具备第1～2项即可诊断本病。
诊断依据：
1．本病中老年人多见。
2．有慢性进行性角膜炎症病史。
3．本病是一种伴有疼痛较重的角膜慢性溃疡。病初有一般的角膜刺激症状：畏光、流泪等，随着病情进展，发展为不可缓解的疼痛，夜间为甚。
4．病变先从角膜缘发生，表现为角膜缘充血和灰色浸润，可以是一处或多处。几周内发展为局限性溃疡，逐渐向周围发展而相互融合。溃疡的发展缓慢，可向三个方向发展：一边沿角膜缘向全周发展，但较少形成环形损害；一边向中央推进，溃疡的边缘潜行于上皮细胞层及角膜基质浅层下，呈典型的穿凿性边缘，也叫潜行性边缘；溃疡还可向巩膜发展。溃疡深度达角膜厚度的1／2～1／3，一般不向更深层次进展。溃疡前方进行，后方修复，被新生上皮覆盖，同时伴大量新生血管生长。角膜变薄为角膜正常厚度的1／3以下。并发感染时前房积脓。
病史：
有慢性进行性角膜炎症病史。
症状：
本病是一种伴有疼痛较重的角膜慢性溃疡。病初有一般的角膜刺激症状：畏光、流泪等，随着病情进展，发展为不可缓解的疼痛，夜间为甚。
体征：
病变先从角膜缘发生，表现为角膜缘充血和灰色浸润，可以是一处或多处。几周内发展为局限性溃疡，逐渐向周围发展而相互融合。溃疡的发展缓慢，可向三个方向发展：一边沿角膜缘向全周发展，但较少形成环形损害；一边向中央推进，溃疡的边缘潜行于上皮细胞层及角膜基质浅层下，呈典型的穿凿性边缘，也叫潜行性边缘；溃疡还可向巩膜发展。溃疡深度达角膜厚度的1／2～1／3，一般不向更深层次进展。溃疡前方进行，后方修复，被新生上皮覆盖，同时伴大量新生血管生长。角膜变薄为角膜正常厚度的1／3以下。并发感染时前房积脓。
鉴别诊断：
1．wegener肉芽肿病：该病的主要病变是肉芽肿性损害，可累及全身各组织和器官，又名动脉炎肺肾综合征，主要临床表现为：①眼睑水肿，球结膜充血水肿，巩膜炎、角巩膜缘溃疡，溃疡形态酷似mooren溃疡。②呼吸道的急性坏死性病变，鼻炎、副鼻窦炎等。③全身各器官的坏死性血管炎，如皮肤红斑、出血斑、心肌炎、神经炎等。④肾脏病变：蛋白尿、血尿、肾小球肾炎及尿毒症等。
2．此病还应与terrien角膜边缘变性、角膜边缘透明样变性及角膜边缘沟样变相鉴别。前两种都只是变性而没有溃疡，只是分别在上方、下方角膜变薄扩张，而角膜边缘沟样变虽有角膜溃疡存在，但常合并类风湿关节炎的发生。另外还应与环形角膜溃疡鉴别：环形角膜溃疡占据整圈角膜缘或大部分角膜缘，角膜中央不受损害，且仅限于表浅基质，很少向深部发展，而蚕蚀性角膜溃疡有位置深在的典型的潜行缘，有席卷整个角膜的趋势。
疗效评定标准：
1.治愈：溃疡愈合，刺激症状消失。
2.好转：溃疡静止，刺激症状缓解。
治疗：
本病目前尚缺乏特效治疗方法。治疗原则是对轻症首先采取积极的药物抬疗，对疗效欠佳或重症患者采取手术治疗和药物治疗相结合。
（一）药物治疗
1．皮质类固醇：强的松片10mg口服，每日3次，或氢化可的松针100mg加入10％葡萄糖盐水中，静脉滴注，每日1次，病变缓解后逐渐减量。局部可用0.1％氟美松和抗生素眼药水点眼，每2小时一次。
2．环磷酰胺：可单用，也可联合激素应用。常用量为200mg加入生理盐水200ml中，缓慢静滴，每日一次，总量不超过2g。3．胶原酶抑制剂：常用3％半胱氨酸眼药水点眼，每2小时一次。2.5％依地酸二钠液点眼，每2小时一次。也可用自家血清滴眼，每2小时一次。4．如有继发感染时，应加用有效的抗生素全身和局部应用。合并有葡萄膜炎时应用阿托品散瞳。同时应加强全身营养。
（二）手术治疗
1．结膜切除术：切除宽度为5～1omm，为降低术后复发率，可同时灼烙该区的筋膜囊。对病变区的角巩膜组织可以联合切除，灼烙、冷冻治疗。
2．角膜部分板层移植术：半月形或环形移植，应视病情而定。
3．角膜全板层移植术：损坏角膜大部分及中央区时行此术。
4．穿透性角膜移植术：病变活动期不行此术，但在病变结瘢稳定以后，为增视可行此术。
中西医结合：
中医“红障血分之病”包括“膜入水轮外障”、“花翳白陷”、“胬肉攀睛”等。其病因是肺经积邪热毒，侵蚀肝经，乃金克木也。《证治准绳·钩割针烙》说：“凡障若掩及风轮之重厚者，虽可割……，若红障血分之病割去者必须用烙定，否则不久复生。”在“花翳白陷”中还指出“治当寻其源，滤其流”，“滤”宜作深挖理解。红障血分之病的源流究竟在何处呢？根据中医病因部位是指白睛，是在球结膜之下筋膜组织，以及巩膜表层怒张血管。环周割、除里层的来源，烙定赤脉的源流，使球结膜下组织被阻断在暴露的巩膜面以外，菲薄的球结膜与角膜缘长合延迟，是治愈蚕蚀性角膜溃疡的关键。手术时球结膜与其下面的筋膜组织，若分离不完善，重者复发，轻者胬肉攀睛。1867年mooren首先报导该病，100多年来眼科学者把它列为顽疾。到1987年才有较多的人认为是一种自发性自身免疫性疾病。蚕蚀性角膜溃疡的治疗，到1975年broun提出切除溃疡周围结膜的方法，中西医对待本病的治疗方法可谓异曲同工，合辙逢源。

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二、蚕蚀性角膜溃疡（rodent ulcer ）《西医眼科学》

又称mooren溃疡，为一种自角膜缘开始的、渐进性、疼痛性、浅层角膜溃疡。病程经过缓慢，可逐渐侵蚀整个角膜表面。单眼患者约50～70%；多见于成年人及年老体弱者。
（一）病因
真正的发病原因目前尚不清楚。曾经认为系角膜缘血管硬化，导致边缘角膜缺血坏死；也有认为与代谢障碍有关；还有推测为退行性疾病或病毒感染，但均根据不足。近年来研究认为与自身免疫反应有关。病理检查，在病变区肥厚结膜内及相邻的巩膜上发现大量淋巴细胞及浆细胞浸润；在结膜上皮细胞间隙和胞浆内查到了igg、igm、补体c和循环抗体。
（二）临床表现
病人有剧烈眼疼、羞明、流泪。发病早期，首先在角膜缘出现黄白色圆形点状混浊，以后连成一条，表面稍隆起，其外侧尚有一条透明角膜带与角膜缘相隔开。表面溃破后，即形成向中央扩展的环形边缘性溃疡。溃疡呈典型的犁沟状或蚕蚀型，其进行边缘浸润、隆起，溃疡深及前部基质约二分之一厚度，有时也可穿凿到后弹力层。溃疡抽角膜中央及两端扩展的同时，底部则为上皮修复及新生血管所遮盖。角膜穿孔虽不多见，但病程缓慢地顽固发展，其特征是周边角膜环周溶解，仅留下中心区角膜最终侵蚀整个角膜。大约20～40%双眼发病。有的可出现继发性青光眼。如有继发感染，则常伴有前房积脓，以致穿孔。
（三）治疗
对本病治疗结果尚不满意。局部可试用胶原酶抑制剂、皮质类因醇及抗生素眼药水点眼。也有主张彻底切除病变区角膜缘肥厚的结膜组织、浸润的巩膜表层组织和溃疡进行缘的病变组织，包括相邻的部分正常角膜组织；或病变切除后加冷冻、烧灼及电凝等疗法：或病变切除后行结膜瓣遮盖术、治疗性板层角膜移植术。术后虽可成功，但仍存在蚕蚀病变复发的问题。