上颌窦炎

( shanghedouyan )

西医

简介：
上颌窦炎是指上颌窦粘膜感染。
病因：
一、急性上颌窦炎多继急性鼻炎后发生，如有鼻中隔偏曲、鼻息肉等妨碍窦口引流的因素存在，较易产生。上颌第二双尖牙与第一、第二磨牙根部感染，向上蔓延，可引起牙源性上颌窦炎。病原体以肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌等化脓性细菌常见。二、慢性上颌窦炎：较急性上颌窦炎多见，常由急性鼻窦炎未得妥善治疗引起。鼻中隔偏曲、鼻息肉、下甲肥大、异物留存、肿瘤生长等阻塞窦口，妨碍引流，均可成为本病的诱因。
发病机理：
上颌窦窦腔的容积居诸鼻窦之首，自然开口位置较高引流不便，易罹感染；窦底与上颌前磨牙、第一及第二磨牙根部接近，牙病可上行感染窦内。
诊断依据：
一、急性上颌窦炎：诊断根据伤风史或牙病史，明显的鼻部症状体征，颊部压痛，中鼻道积脓和x线检查。二、慢性上颌窦炎：根据急性上颌窦炎史，体征、鼻腔及口腔检查、诊断性的穿刺可明确诊断。
体征：
一、急性鼻窦炎：主要症状有发热、头痛、鼻塞、流涕。涕液初为粘液性，继为粘液脓性，后转为脓性。偶见涕中带血。二、慢性鼻窦炎：主要症状有间歇性鼻塞，经常流涕，鼻涕呈粘液脓性或脓性。如系牙源性所致，多有恶臭。嗅觉减退，头胀头昏，记忆力减退，思想不能集中等。
体检：
一、急性上颌窦炎：检查可见鼻腔粘膜充血呈鲜红色，中鼻甲及下鼻甲明显肿胀，中鼻道充满分泌物，面颊部有明显压痛。牙源性者，可见该牙根周粘膜红肿、糜烂。二、慢性鼻窦炎：鼻腔检查见中鼻甲肥大、息肉样变或伴息肉，因分泌物刺激，下鼻甲亦常肿胀，中鼻道有较多分泌物。口腔检查可发现有关病牙。
影响诊断：
一、急性上颌窦炎：x线摄片显示上颌窦透光度减低，呈云白状混浊。二、慢性鼻窦炎：x线检查显示透光度减低，呈云白状混浊，粘膜增厚，息肉样变，若有积脓，或可见液平。窦腔边缘多呈骨质硬化增白，但无骨破坏。
实验室诊断：
慢性鼻窦炎：作上颌窦诊断性穿刺，可冲洗出分泌物，分泌物量多少不定，性质可为粘液性、粘液脓性或脓性。牙源性上颌窦炎行冲洗可得米汤样带臭味的分泌物。
治疗：
一急性上颌窦炎：治疗包括全身抗生素应用，鼻内滴以收敛粘膜的1％麻黄素液，局部理疗以缓解疼痛，减轻炎症。二、慢性鼻窦炎：治疗包括鼻内滴以收敛粘液的药液(如1％麻黄素)，上颌窦穿刺冲洗(每周1-2次)，冲洗后可注入抗菌消炎药液如氯霉素250mg。儿童不适宜作上颌窦穿刺者，可行负压置换疗法。根据具体情况可行某些改善引流通气的手术如中鼻甲部分切除、鼻息肉摘除、上颌窦造口术等。长期保守疗法无效的病例，可作上颌窦根治术。牙源性者，尚需处理病牙。

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二、上颌窦炎《中西医结合耳鼻喉科》

上颌窦炎为鼻窦中发病率最高者，其原因有不利的解剖因素，窦腔低位而自然孔高位且孔小，底邻多患病的牙齿，加之鼻腔病变延续或影响窦口引流，且常有变态反应因素伴存等。
【诊断】
1．慢性者仅头重、头昏为主。鼻阻，分泌物多呈粘脓或脓性，牙源性脓有臭味，时伴鼻前庭炎或咽炎症状，偶而有自觉口臭感。
2．上颌窦区面颊部压痛，窦底相邻牙叩痛。鼻粘膜充血，肿胀，尤以中甲肿大、肥厚或息肉性变，下甲亦有肿大，时有鼻中隔粘膜增厚。分泌物多于中道后方或积存于鼻底，收缩中道成位置引流更有利于查见脓流出部位。牙源性者可查见病牙。
3．鼻窦x线鼻颏位片窦腔呈混浊，或粘膜增厚影，或有气液平面，鼻窦内窥镜检可对窦口、窦腔病变作精确的诊断。亦用超声波或窦腔透照法帮助诊断者。
4．上颌窦腔穿刺冲洗排出的分泌物性质，量和有否臭味，可估计窦腔粘膜功能状况；冲洗阴性并不能准确的否定诊断。
5．可并发眼眶、呼吸、消化道或远处病变，婴幼儿有并发上颌骨骨髓炎。
6．鉴别上颌窦囊肿、眶下神经痛、三叉神经痛或眼科疾病等。
【治疗】
1．全身治疗以急性窦炎或有并发症者多用。
2．局部治疗
（1）鼻腔滴药和窦区理疗等见总论。
（2）上颌窦穿刺冲洗排脓，并窦腔注入抗生素或激素类药物，每周1次，亦可经穿刺置硅胶管，保留便于多次冲洗给药。若厌氧菌感染可用灭滴灵或羧苄青霉素，两者合用对需氧菌、厌氧菌均有效。
（3）去除病牙和鼻腔妨碍窦引流的病变。
（4）上颌窦自然孔扩大术或鼻内上颌窦造口术，有用硅胶钮扣嵌造口处防止封闭者。鼻窦内窥镜下鼻窦口、鼻道复合体区清理性手术能达到保守治疗最佳效果。
（5）鼻腔上颌窦造孔粘膜吻合术，可保持窦口较长时通畅，保存窦腔病变较轻的粘膜。
（6）上颌窦根治术，彻底清除窦口严重病变的粘膜，并在下鼻道建立引流通道，使茶壶式窦腔改建为茶桶式引流壶口。

二十、上颌窦炎《临床激光治疗学》

（一）概述
1．病因　　上颌窦炎常由急慢性炎症反复发作未及时治疗和治疗不当转变而来。长期慢性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻甲肥大、变态反应性等疾病使通气及鼻窦引流受阻，影响症状消退，病原菌占优势，机体免疫力弱等常是上颌窦炎的重要因素。
2．病理　　上颌窦炎常为多发性，同时其它鼻窦均受累，单一性上颌窦炎者病史较长，一般达数年之久。其病理过程为：首先发生粘膜增厚、水肿、淋巴细胞及浆细胞浸润。粘膜组织增生呈乳头状或息肉样变，若粘膜腺体开口被水肿组织阻塞，则可发生囊肿样改变。最终因粘膜小动脉周围结缔组织增生。血液供应不足致使粘膜发生萎缩性变化。
3．临床表现　　症状以鼻涕多最常见，轻时呈粘液脓性，严重时呈黄色或黄绿色脓性，此时病人站立弯腰低头时可有大量黄色或黄绿色液体流出，而且味臭。此现象见于感染后上颌窦口已开放引流畅者。由于鼻腔积脓及鼻甲肿胀致鼻阻塞以及嗅觉功能减退等症。上颌窦炎还常引起头痛、头胀、头昏，以晴天怕见阳光，尤以下午较重。除此还有精神不集中，记忆力减退；中毒症状重者全身无力，饮食不佳。
4．诊断　　对病人进行详细询问并做病史分析。用鼻镜检查鼻道内有脓性分泌物，嘱患者弯腰低头运动数次后，再站立观察有黄色或黄绿色液流出，前后鼻镜检查也可确定病变。此外，华氏位x光片可明确上颌窦及其他副鼻窦的病变，各窦腔病变者可发现有病理反应的模糊阴影，粘膜增厚及积脓的液面。单侧上颌窦腔病变者，x光片上反应对比较明显。
（二）nd：yag laser穿刺治疗
上颌窦腔内只有炎症改变，如无粘膜坏死，息肉变，囊肿形成及恶变时使用nd：yag laser穿刺快捷安全，出血微量或无出血。其手术过程与传统手术相同。
方法：用棉球或棉棒沾1％地卡因或达克罗宁插入下鼻道前部。注意，如有下鼻甲肥大而充血水肿较重的合并者先用1％麻黄液滴鼻收缩鼻甲血管后再放入地卡因液棉棒（球），行表面麻醉5～10分钟后取出棉棒（球）。在麻醉的5～10分钟内，启动nd：yag laser，石英光纤出光端削去保护层并裸露石英刀头2～3mm，将光纤插入18号硬膜外针孔内（注意，在术前，硬膜外针前端斜面打磨成注射针头的尖头状，不能平齐，尖锋可起保护裸露光纤头的作用，（见附图4.26）。调整激光输出功率约40～50w。将光纤带针柄伸入下鼻道距下鼻甲前端约1.5cm处（如光纤在硬膜外针孔内活动时可用棉球塞入针坐内固定，石英刀头抵于下鼻道外侧壁靠下鼻甲附着处（见图4）。不要移动，穿刺时以一手固定头部（即穿刺右侧时，术者左手固定头部，右手持光刀；穿刺左侧时，右手固定头部，左手持光刀），穿刺方向应指向同侧外眼角，脚控输出激光，持针的拇指及食指捏住针坐稍加力即可进入窦腔内。注意不可误从针坐处折断光纤。光刀进入上颌窦内时有一落空感，此时停止输出激光，并将光纤由硬膜外针柄内退出（左手拇、食指捏住硬膜外针不动，右手食、拇二指捏住光纤向后拉出，右左手退出光纤时各朝相反方向稍用力，不可在退出光纤的同时将硬膜外针拔出）。此时接上20ml空注射器回抽，有脓汁或空气即证实确已在窦内，便可用温的消毒生理盐水缓缓灌洗，可见灌洗液自前鼻孔排出。灌洗液应根据上颌窦病变来决定。仅为液性物者可以生理盐水单独冲洗即可；如为粘稠脓性液可于生理盐水加入庆大霉素，或甲硝唑液混合冲洗，应用甲硝唑等液冲洗，对合并有厌氧菌感染者很奏效。冲洗中如见稠而脓性分泌物多，身体素质良好，耐受较好的可加大冲洗力，借助水的快速旋流作用，可将上颌窦内冲洗干净些。患者仅感觉有轻微的冲洗时胀感。待停止冲洗后症状即消失。手术必须至冲洗液澄清时为止。然后轻轻注入少量空气，排除窦内液体，再向窦内注射庆大＋氟美松液，对青霉素无过敏或正在使用青霉素者可向窦内注入或加入0.4混合液。高敏反应者禁用青霉素。注药完毕，拔出穿刺针即可，无须放棉片于下鼻甲内止血。
[imgz]linchuangjiguangzhiliaoxue046.jpg[alt]nd：yag laser穿刺术[/alt][/img]
图17　nd：yag laser穿刺术
激光穿刺的优点有：①穿刺针孔无出血，穿刺速度快，无以往徒手持针用力穿刺过大时形成对侧后壁损伤的危险。②病人痛苦很轻微，损伤轻，而且一次穿刺后其穿刺后其穿刺口能在完全康复前充分引流上颌窦内分泌物，反复二次再穿刺者很少，与以往穿刺后针孔易堵塞，引流不良再感染者比较疗效突出。③无常规穿刺后需棉片止血的应用，退出穿刺针后无须用药。