原发性腹膜炎

( yuanfaxingfumoyan )

别名： 自发性腹膜炎

西医

简介：
原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，系指非由腹腔脏器炎症、穿孔或腹壁贯通创、腹膜透析所致的急性、亚急性细菌性腹膜感染，多见于腹水、机体免疫功能低下或有腹外感染灶，特别是尿路感染、尿道置管的病人。常发生在晚期肝硬化及肾病患者。
发病机理：
本病可由多种致病菌引起，但患者的腹膜感染常由单一致病菌造成。其发生原理在肾病患者因有低白蛋白血症及免疫功能异常，引起机体对致病菌的抵抗力下降，多系肺炎双球菌或溶血性链球菌感染。肝硬化腹水患者除上述发病原理外．由于门脉高压所致内脏淤血、淋巴淤滞，引起肠壁通透性增加而使细菌进入腹腔；还可因肝清除细菌功能削弱及侧支循环的建立，使肠道细菌由门静脉血流至体循环，再血行感染腹膜。致病菌常为大肠杆菌与克雷白肠菌属。此外，儿童的原发性腹膜炎常和机体抵抗力较低有关，多在上呼吸道感染、肺炎、脓皮病、猩红热等疾病后发生，可能和细菌血行感染有关。
诊断标准：
原发性腹膜炎诊断标准:
1. 无腹腔脏器穿孔等继发性腹膜炎病因存在。多为有腹水的重症肝病或肾病综合征等患者发生。
2. 多在肠道感染后发病，有发热、腹痛等感染征象。腹部有不定位压痛、反跳痛，但缺少板样强直。起病可呈不同形式：①腹水急剧生长；②剧烈腹痛似急腹症；③感染性休克；④原发病突然加剧，或发生肝昏迷；⑤少数症状较轻，须赖腹水检查发现。
3. 腹水多呈不典型渗出液改变（为原有腹水漏出液稀释），比重常在1.012-1.018之间。rivata试验阳性，细胞计数大于0.5*109/l(500/mm2),分类以多形核细胞为主，腹水培养可有大肠杆菌等病原菌生长；腹水鲎试验（内毒素试验）可阳性。
诊断依据：
诊断必须排除继发性腹膜炎。当鉴别有困难时，需剖腹探查，以免延误治疗；腹水患者出现发热，一般情况恶化和有腹膜炎体征者，应警惕本病的可能，须及时作腹水常规检查及细菌培养，常可明确诊断。
发病：
本病起病多隐袭，也可骤起。
体征：
有持续或间歇性腹痛，伴有腹胀、发热，呈现弥漫性腹膜炎体征，可见血压下降或中毒性休克。肝硬化腹水病人常由此诱发肝性脑病与肝肾综合征。
实验室诊断：
腹水常规检查白细胞数＞300×106／l，中性粒细胞占75％以上，蛋白都不超过30g／l。应用抗生素前，腹水细菌培养阳性率可达90％，腹水涂片找细菌的检出率较低。血培养也可有病原菌生长，常与腹水细菌培养为同一菌种。
疗效评定标准：
1.治愈：症状、体征消失，腹水恢复为漏出液改变。
2.好转：症状、体征明显改善，腹水基本呈漏出液改变。
治疗：
早期合理应用抗生素虽有较好的治疗效果，但病死率较高，特别是肝硬化合并原发性腹膜炎者预后不良。

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原发性腹膜炎《急诊医学》

一、病因和病理
病原菌经血行、淋巴途径，或经肠壁、女性生殖器而进入腹腔，引起急性化脓性腹膜炎症。细菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌，少数为革兰阴性杆菌如大肠杆菌。小儿患者比成年人发病率高，女性比男性发病率高。小儿患肾病、系统性红斑狼疮易得原发性腹膜炎。可能发病前有耳部或上呼吸道感染史，成年人中也常因营养不良或抵抗力低下而发病，如肝硬化腹水、肾炎等情况下发病较高。近年来革兰阴性杆菌感染有增高趋势。
二、临床表现和诊断
主要症状为突发急性腹痛，部位不定。女性因细菌来自生殖器，故常见有下腹部疼痛，一般扩散较快。有的可达全腹，亦有始终局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐，也有出现肠麻痹者，但肠鸣音不致完全消失。检查可发现有体温升高、脉速，中毒症状一般不很严重。腹部常有胀气，有腹肌紧张，但不呈板状，压痛、反跳痛往往很显著，叩诊多数可以呈腹腔积液征。血白细胞数升高，中性粒细胞百分比升高几乎都有。
诊断腹膜炎相对比较容易，有上述表现即可诊断，腹腔穿刺可以明确诊断。液体少时可让病人侧卧片刻，上身半坐位，于左或右下腹部穿刺可以得到标本。妇女可作后穹窿穿刺。穿刺液的鉴别诊断详见表35-1，一般呈脓性、无息味，在排除继发性腹膜炎后即可确诊。有时诊断暂时不能确定，则可边治疗边观察，腹腔穿刺可反覆进行，但需注意勿损伤肠管。穿刺得液后应作细菌学检查。
三、治疗
诊断为原发性腹膜炎后，可先用非手术疗法。根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素，采用头孢菌素类常很有效；如脓液有臭味，或染色发现有革兰阴性杆菌，还需考虑有厌氧菌混合感染的可能，这类细菌属无芽胞厌氧菌，女性生殖道很多见，治疗时可加用甲硝唑（灭滴灵），口服每日3次，每次400mg，在急性腹膜炎时以静脉滴注为佳，1g/d,也可以在腹腔内注入，剂量相同，或者同时应用。此外尚需输液，保持水、电解质平衡等。
如上述处理效果不好，病情进展，腹胀严重，出现全身中毒症状，则宜剖腹探查，引流腹腔。术中还需检查有无脏器，尤其是胆道、肠道疾患，以排除继发性腹膜炎。
在诊断不确定，而病情不见好转情况下，也应考虑剖腹探查。
妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎，预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难，感染不易控制，引流则腹水大量流失，蛋白质的丢失会加重肝脏的损害，预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当，预后很好。