痛风肾病

( tongfengshenbing )

别名： 尿酸肾病

西医

简介：
由于嘌呤代谢紊乱可引起体内尿酸积聚，或因肾脏排泄尿酸减少而引起高尿酸血症，尿酸及其盐类沉积于肾脏产生的病变。称尿酸肾病。
病因：
痛风肾病由嘌呤代谢紊乱，使尿酸合成过多过快所致。
人群：
痛风肾病一般多见于中老年人。
发病机理：
痛风肾病由嘌呤代谢紊乱，使尿酸合成过多过快所致。嘌呤是核酸的代谢产物。高蛋白膳食是体内嘌呤的来源之一。超高蛋白膳食是引起嘌呤代谢紊乱的重要原因。除饮食因素外由于嘌呤代谢经路中酶活性变化，导致内源性尿酸生成过多的原因，以次黄嘌呤-尿嘌呤磷酸核糖转换酶（hgprt）活性降低、磷酸核糖焦磷酸（prpp）合成酶和黄 嘌呤氧化酶（xo）活性升高影响较大。
病理：
其病理基础是尿酸盐结晶在肾间质沉积，髓质部沉积较多，乳头高于皮质8倍之多，因乳头部钠离子浓度高，尿酸钠易于沉积。在急性期尿酸盐沉积物周围有炎症细胞浸润，随后可有肾小球基底膜增厚、肾小球纤维化、肾小管萎缩及变性，间质血管肥大，从病理来看属于慢性间质性肾炎。
诊断依据：
1．病史。长期高蛋白饮食、肿瘤和放疗、化疗史，30岁以上男性常有家族遗传史。
2．关节炎的症状与体征。多在夜间或酒后突发的关节痛以趾关节为著，局部、红、肿、热、痛，功能受限，常伴有发烧。血象增高，血沉加快等。
3．血尿酸检查 血尿酸＞360μmol／l （6mg％）。
4．尿检查 尿呈酸性，蛋白尿，血尿，24小时尿酸＞1. 5g。
5．肾功能减退。bun、cr、psp试验、莫氏比重试验均可异常，肾图可呈梗阻图形。
6．x线检查。见小关节附近或耳轮多见痛风石，然而多数x线不显影，但邻近骨质可见圆形或不规则缺损。
7．肾活检。肾髓质沉淀集结双折光尿酸盐结晶。
发病：
多在夜间或酒后突发的关节痛以趾关节为著发病，
病史：
长期高蛋白饮食、肿瘤和放疗、化疗史，30岁以上男性常有家族遗传史。
症状：
以跖趾关节为多，其次为踝、手、腕、膝和肘关节，尤以第一跖趾关节疼痛，数小时后出现显著的红、肿、热、痛等过敏症状。
体征：
（一）反复发作的痛风性关节炎，肾脓缩功能障碍所致的多尿、夜尿及低渗尿。
（二）临床表现经过
 长期高尿酸血症的后果主要为痛风性关节炎和肾损害，其肾损害仅次于关节病变。
 痛风性关节炎呈急性发作，夜间加重，常因疲劳、精神紧张、饱食、酗酒、感染、关节
    外伤等诱发。受累关节以跖趾关节为多，其次为踝、手、腕、膝和肘关节，尤以第一跖趾关节最为常见。关节疼痛开始数小时后出现显著的红、肿、热、痛等过敏症状。肩、髋等大关节较少累及，但一旦受累常有渗出液。随病程发展，尿酸盐在关节内沉着逐渐增多，频繁发作后关节肥大，纤维组织增生，关节畸形、僵硬以致活动受限。痛风患者如不及时治疗，在病程各个阶段发生痛风结节（称痛风石），是由于血尿酸过高，尿酸呈过饱和状态沉积所致。可见于任何部位（除中枢神经外），尤以关节附近较显著，可在关节附近腱鞘、滑囊膜、软骨内和耳廓的皮下组织中发现。结节在软骨或骨附近侵蚀骨质，可产生穿凿样骨缺损。在关节面骨缺陷四周皮质向外向上伸延形成火山口样缺陷。
痛风肾病尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量的红细胞，早期为肾浓缩功能减退，以后逐渐影响肾小球滤过功能。通常肾功能减退发展缓慢，当有高血压或动脉硬化、糖尿病、肾囊肿、淀粉样变等病变同时存在时，则可严重危害肾功能。肾脏的表现错综，可表现轻度尿异常，早期尿浓缩功能减退，继而肾小球滤过率下降。
体检：
受累关节畸形、僵硬以致活动受限，并可有痛风结节（称痛风石）。
影响诊断：
b型超声或尿路造影可确定结石部位。x线检查见小关节附近或耳轮多见痛风石。然
而多数x线不显影（原因是单纯尿酸可透过x线），但邻近骨质可见圆形或不规则缺损。
实验室诊断：
肾功能减退， bun、cr、psp、莫氏比重均可异常，肾图可呈梗阻图形。
尿：
尿液检查可有镜下血尿及蛋白尿，但85％病人蛋白不超过++，且持续或间歇出现，24小时尿尿酸＞1.5g。
组织学检验：
肾活检 肾髓质沉淀集结双折光尿酸盐结晶。
鉴别诊断：
1．与慢性肾炎慢性肾功能衰竭伴高尿酸血症鉴别由于尿液改变，而关节病变较轻时，易误诊为肾炎。肾炎病变主要在肾小球，肾功能受损以肾小球滤过功能减退为主，尿素氮明显增高，滤过功能障碍,尿酸滤过减少，24小时尿酸排出量减少，血尿酸明显升高。原发性高尿酸血症肾病，主要病变在间质髓质，故以肾小管功能障碍为主，且先于小球功能障碍，故24小时尿酸排出量增加，常伴有肾结石及严重关节病变或痛风石。
2．与肾结石引起继发肾盂肾炎鉴别由于肾盂肾炎症状反复发作，故常误诊为慢性肾盂肾炎，而对尿酸结石引起的肾盂肾炎未作出诊断。应追问患者有无血尿、肾绞痛病史，或测定血尿酸升高，或尿石成分有尿酸盐，可助诊断。
预后：
本病由长期的高尿酸血症引起，病变与血清尿酸水平相关。肾小管和间质都有尿酸结晶沉积，结晶周围有炎症细胞和纤维化。肾功能受损的表现与其他相同，如轻度蛋白尿、浓缩功能丧失，早期gfr正常，但日久会发生肾衰。
治疗：
控制血尿酸是防止尿酸肾病恶化的重要措施。
1．一般治疗  饮食应注意少进含嘌呤高的食物（动物心、肝、肾、脑、沙丁鱼、酵母）的蛋白质食物，这些食物是尿酸外来的主要来源。也应减少吃脂肪，它能使尿酸排泄减少，使血清尿酸上升。对于高尿酸血症患者，多饮水，以维持足够尿量和碱化尿液十分重要。有利于尿酸排出，碱化尿液可予重碳酸钠或枸橼酸钠，在酸性情况下，尿酸结晶可在过饱和溶液中析出。治疗
尿酸结石适宜的ph范围6～6.4，不要＞7。否则又有磷酸盐结石形成的危险。慢性高尿酸血症宜戒酒，啤酒、葡萄酒内也含有嘌呤。
2．增加尿酸排泄药物肾功能正常者，尿酸排泄在正常范围者，可选用：
（1）阿司匹林；  3g／日。（2）丙磺舒（probenecid）  ：1～2g／日。
（3）苯磺唑酮：开始50mg，2次／日，以后渐增至200～400mg／日。它能抑制肾小管对尿酸的重吸收，如肾功能不全则难以奏效。常见副作用力发热、皮疹和白细胞减少等过敏或毒性作用。4）亚磺酸匹拉宗（sulfinpyrazone）：其药理作用和羚苯碘胺相似，作用较强，常用量每日为100～400mg。苯溴酮（benzbromaron）通过抑制肾小管对尿酸重吸收，以增加尿酸排出。毒性低，对肾功能不全者疗效优于其它排尿酸药，其有效剂量日25～100mg。
3．抑制尿酸生成的药物  别嘌呤醇（allopurinol）能降低血尿酸。其作用机理为抑制黄嘌呤氧化酶，从而减少了黄嘌呤和尿酸的合成。且对伴有肾损害者同样有效，所以是痛风的首选药物。近代研究发现使用此药后总的氧化嘌呤量减少，此药可能在hgprt作用下消耗prpp使尿酸合成减少，别嘌呤醇在体内半衰期短仅2～3小时，迅速氧化成别黄嘌呤（oxipurinol），别黄嘌呤半衰期长达18～30小时，它同样是黄嘌呤氧化酶抑制剂，别嘌呤醇每日服一次即可。常用剂量为300～400mg。副作用有眩晕、恶心、发热、皮疹、血清转氨酶升高。