肾结石

( shenjieshi )

西医

简介：
泌尿系任何部位的结石都可始发于肾。
人群：
患者男性比女性多3—9倍。年龄多在青壮年，21—50岁占83％。
体征：
腰痛和血尿是肾结石的常见症状。少数患者可以长期无症状。多数有钝痛感觉，劳动后可使疼痛发作或加重。较小的肾盂、肾盏结石可引起肾绞痛。典型的肾绞痛呈剧烈刀割样痛，突然发作，痛自一侧脊肋角或上腹部放射至下腹部、腹股沟及大腿内侧，在男性可放射至阴囊和睾丸，女性放射至阴唇附近。血尿常伴随腰痛出现，多为镜下血尿，也可为肉眼血尿。偶有无痛性血尿。活动后血尿加重。病人偶有砂石排出史。不少病人因尿路感染就医。结石梗阻可引起肾积水，孤立肾或双侧肾结石梗阻可引起急性无尿。甲状旁腺功能亢进和痛风等引起的肾结石尚有各自原发病的临床症状。体检可能完全正常，脊肋角可有轻度叩击痛。感染时压痛明显，积水或积脓时可触及肿物。
影响诊断：
x线检查有助于确诊。泌尿系平片必须包括全泌尿系，以免遗漏其他部位。在侧位片肾结石阴影与腰椎体重迭或在椎体稍前方（一般在2cm以内）。静脉尿路造影可了解双肾功能和形态、有无畸形和积水。在疼痛发作期间造影常显示排泄慢于正常。对碘过敏和阴性结石病人，可用逆行造影。断层x线片尿石显影更为清晰。
鉴别诊断：
肾结石疼痛发作时有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状，易误诊为其他急腹症，如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性阑尾炎、急性肠梗阻、胰腺炎、卵巢囊肿扭转、宫外孕等。在x线片上肾结石尚需与腹腔内钙化淋巴结、肠腔内容物、胆石、结核性冷脓肿、肾结核钙化、肿瘤钙化等鉴别。
治疗：
肾结石的内科治疗包括一般疗法、中药治疗、尿石病因治疗及食饵疗法。所有肾结石病人均应大量饮水，尽可能使每日尿量维持在2000—3000ml，配合利尿解痉药物，有助于小结石的排出。稀释尿可延缓尿石生长，防止尿石再发，促使感染消退，肾绞痛时可采用哌替啶、异丙嗪或吗啡、阿托品解痉止痛。有感染时，应同时采用抗感染治疗。较小的尿石采用中西医结合治疗，可望结石自行排出。
甲状旁腺功能亢进的患者，应先治疗甲旁亢，然后再处理尿石。如先作手术取石，可能发生术后高血钙危象。在甲状旁腺腺瘤或癌切除后，尿石不再发展，并可能自行溶解。
长期卧床的患者，需多变换体位，作床上体疗并尽早起床活动。限制多钙饮食。有尿路感染时用抗感染药物。口服氢氧化铝乳胶，每日3次，每次30—60ml。使铝离子与肠道内磷酸化合成不溶解的磷酸铝，随粪便排出，从而使血磷及尿内磷酸盐减少，有预防磷酸盐结石的作用。
尿酸结石可用碱性药如碳酸氢钠或碱性合剂维持尿ph在6.7左右，溶石效果较满意。如饮食不能控制血内尿酸时，可口服别嘌呤醇（allopurinol）100—200mg，每日3次，以抑制嘌呤代谢中的氧化酶，减少尿酸的产生。本药无不良反应。用1.5％碳酸氢钠冲洗肾盂可以溶解尿酸结石。黄嘌呤石治疗同上。
胱氨酸结石应大量饮水保持每日尿量3000ml，用碳酸氢钠或碱性合剂保持尿ph7.5左右。
对原因不明的高尿钙肾结石，应限制钙入量，用氢氯噻嗪、磷酸盐纤维素（cellulosephosphate）、氧化镁、磷酸盐合剂等控制高尿钙。如同时有高尿酸、高草酸尿等应同时用饮食和药物控制。
如发生肾小管性酸中毒，可用碳酸氢钠或碱性合剂矫正之。碱性合剂处方为枸橼酸40g、枸橼酸钠60g、枸橼酸钾60g、橙皮酊6g，加85％糖浆至600ml，每日3次，每次10—30ml。
以上的药物治疗，必须长期坚持，才能获得较好的疗效。
食饵疗法对某些成分的结石有一定效果。尿酸结石应用低嘌呤食物，限制肉类尤应避免吃肝、肾、脑等脏器。胱氨酸结石也应限制肉食，避免蛋类、鱼类和乳类食品。高钙尿应避免奶类及含奶的制品。草酸结石应避免菠菜、茶、可可、咖啡、巧克力、杨梅等食物。
磁化水治疗尿石症似有一定作用，现虽用于临床，尚待观察和总结。
体外震波碎石术已广泛用于肾结石，见“泌尿系结石”条。
肾结石的外科手术适应证是：①反覆发作肾绞痛，结石直径大于1cm估计不能排出者。②并发严重梗阻、感染危及肾功能者。③急性梗阻性无尿或少尿。④无功能的脓肾。⑤尿石引起癌变的病例。外科手术方法有：①肾盂切开取石术。②肾实质切开取石术。③肾部分切除术。④肾切除术。⑤肾造口术。⑥双肾或孤立铸状（鹿角形）结石的手术。⑦低温下离体肾切开取石及自体肾移植术。

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29.7　肾结石及其饮食《临床营养学》

肾及尿路结石是泌尿系统常见病之一，人体尿液的主要成分是晶体、基质和水。它们处于相互作用，其中有些晶体在过饱和状态，但在适当基质成分时并不结晶析出，如各种成分的质和量发生变化，则尿中某些晶体即可沉淀而形成结石。引起结石的因素很多，如代谢障碍，甲状旁腺机能亢进，尿路感染或因梗阻、化学因素等。但很多原因不明，水质、饮食、环境等因素也有关系。结石可根据所含主要晶体的成分分成草酸钙、磷酸钙、尿酸盐及胱氨酸结石等。据国内不完全统计，结石成分因地区不同而有差异，一般以草酸盐与磷酸盐为多，如上海、贵州报告结石的分析结果以草酸钙与磷酸钙为多，江西有报告主要为尿酸和尿酸盐结石。为此病人饮食治疗的原则应根据结石种类高速饮食成分及尿液的酸碱度使尿中盐类得以溶解。
针对肾结石病人中绝大多数为草酸钙、磷酸钙与尿酸结石患者，其饮食治疗分述如下：
29.7.1　草酸钙结石，磷酸钙结石
（1）由于尿液多呈碱性，采用酸性饮食使尿液酸化，即在饮食中多用成酸性尿食物，如鸡、鸭、鱼、肉等各种肉类食物，蛋类、脂肪等；同时可服用酸性磷酸盐、氯化铵等药物使尿液酸化以促进结石的溶解（表29-15、29-16）。
（2）限制蔬菜、水果等碱性食物，但可导致某些维生素的不足，必要时可给予药物补充。
（3）大量饮水，每日入水量不少于3000ml以利于小结石的排出。
（4）供给富含维生素a及b族的食物，当维生素a供给量不足时，使尿内粘膜变形角化，上皮细胞脱屑，如有晶体沉淀其上，即可形成结石核心的维生素d能调剂钙磷的吸收应加以控制。
（5）草酸钙结石采用低草酸低钙饮食，避免食用牛奶、豆制品、田螺、虾米等高钙食物及草酸含量较高的荸荠、苋菜、菠菜、青蒜、洋葱头、茭白、茭儿菜以及各种笋类、笋干等。
（6）镁能与钙竞争草酸而形成溶解度较大的草酸镁，以阻止尿石的生成，当维生素b[xb]6[/xb]缺乏时可导致草酸及其前体生成增多可出现高草酸尿症和形成草酸钙结石。
表29-15 几种肾结石的饮食治疗原则

结石种类饮食治疗原则饮食灰分（尿的ph）
草酸钙磷酸钙低钙饮食400mg酸化饮食
钙低钙试验饮食200mg
磷低磷饮食（1000～1200mg）
草酸低草酸饮食（＜50mg）
尿酸结石低嘌呤饮食碱化饮食
胱氨酸结石低蛋氨酸饮食（低含硫氨基酸的蛋白质）
（限制牛奶、鸡蛋）
控制肉类

表29-16 食物的酸碱性
酸性食物碱性食物中性食物
肉类红莓牛奶糖
谷类梅、李蔬菜脂肪
蛋类葡萄干水果（除红莓、梅、李、葡萄干外）饮料（咖啡茶）
乳酪

29.7.2　尿酸结石
尿酸多呈酸性，如碱化尿液使ph达6.5时，尿酸较易溶解，因此饮食中应多服用蔬菜、水果、牛奶等碱性食物。并采用低嘌呤饮食以减少尿酸的生成（可参阅尿酸肾病的低嘌呤饮食有关内容）。