混合痔

( hunhezhi )

别名: 里外痔

中医

简介:
本病是以发生肛门同一方位齿线上下,静脉曲张形成团块,内外相连、无明显分界为主要表现的病类疾病
病机:
混合痔是因湿热下注肛门,阻滞脉络,或脏腑本虚,因排便、负重,经产用力,使肛门经脉横解,瘀阻肛门而生。
诊断:
本病诊断:
1.便血肛门部肿物,可有肛门坠胀、异物感或疼痛。
2.可伴有局部分泌物或瘙痒
3.肛管内齿线上下同一方位出现肿物(齿线下可为赘皮,亦可为静脉曲张)。
类证:
参照"内痔"、"外痔"条。
治疗:
参照"内痔"、"外痔"条。
针灸:
参见“内痔”条。

西医

简介:
直肠、肛管交界齿线附近静脉丛曲张后形成的静脉团,分内痔外痔两种。上、下静脉丛间有丰富的交通支,由两者的静脉丛及其交通支所致者称混合痔,亦即相连的内、外痔
病因:
①流向门静脉系统的上静脉和静脉丛均无静脉瓣,上、下静脉丛壁薄表浅,如长期直立、静脉压持久增高后可使静脉淤血曲张。②慢性咳嗽习惯性便秘、排尿困难,或妊娠后腹内压增高,静脉回流受阻。③肝内或肝外型门静脉高压症,或盆腔内肿瘤也可导致直肠静脉回流受阻。④直肠下端或肛管慢性感染使静脉壁及周围组织纤维化,支持力量减弱,以及肛括约肌异常松弛等也是的形成原因。
人群:
常见于成年人,男女发病率相似。
诊断标准:
1995年1月1日起实施的《中华人民共和国中医药行业标准》中混合痔的诊断依据如下:
1.便血肛门部肿物,可有肛门坠胀,异物感或疼痛。
2.可伴有局部分泌物或瘙痒
3.肛管内齿线上、下同一方位出现肿物(齿线下亦可为赘皮)。

痔疮诊断标准:
(一)内痔
一期:无明显自觉症状,痔核较小,质柔软,表面色鲜红或青紫,大便痔核不脱出肛外,常与大便摩擦出血。
二期:痔核较大,大便核能脱出肛外,大便后自行回纳,出血量较多,呈点滴状或喷射状。
三期:痔核更大,表面微带灰白色,大便时经常脱出肛外,甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出,不能自行回纳,用手推回或平卧、热敷后才能回纳,便血不多或不出血。
(二)外痔
1.炎性外痔:肛缘皮肤皱襞突起,有红、肿、热、痛的炎性表现。
2.血栓外痔:因便秘或排便时用力过猛,而致肛门静脉丛破裂,血管外形成血栓,有皮下隆起、肿胀、发炎、疼痛。
3.结缔组织性外痔:因慢性炎症刺激,反复发炎,肿胀,致使肛门静脉丛周围结缔组织增生,形成皮垂。
4.静脉曲张性外痔:下蹲腹压增加,排便或肛门吸引器检查,均可见肛缘周围皮下曲张的静脉团瘀血,呈圆形或不规则形突起,但可逐渐消散。
(三)混合痔
齿线上下同一方位的直肠肛门静脉丛扩张屈曲,相互吻合,括约肌间沟消失,使上下形成一整体者。
诊断混合痔必须注明:
1.外痔部位属于何种病理性质。
2.大小、部位(按时钟定位法)。
体征:
症状主要有:
1.便血或脱出:均为内痔的主要症状,Ⅰ、Ⅱ期内痔便血为主。Ⅱ、Ⅲ期以脱出为主。
2.肿痛:为血栓外痔炎性外痔的主要症状,单纯内痔无疼痛表现。
3.瘙痒、流粘液:为内痔外痔均存在的症状。内痔晚期反复脱出,使肛门括约肌松弛,肠腺、肛门腺分泌增多,刺激肛门局部而出现瘙痒湿疹外痔使肛门外括约肌凹凸不平,局部不易清洁,出现搔痒,甚至感染而出现肛门疼痛。
4.贫血:为内痔出血过多引起。
体检:
见“内痔”、“外痔”条。
疗效评定标准:
1.痊愈:症状(便血、脱出和疼痛)消失,检查已消失。
2.好转:治疗后症状明显改善,检查已明显缩小。
3.无效:症状及的形态治疗前后无变化。
4.远期疗效标准:治愈后随访2~3年,检查原手术部位未见复发。
治疗:
混合痔的治疗原则是:位于齿线以上部分同内痔齿线以下部分同外痔,其治疗方法极多,且经常有新的治疗方法报道。归纳起来,可分为非手术治疗和手术治疗两大类。
一、非手术治疗
1.栓剂:常用的安纳素栓、洗必泰痔疮栓,具有消炎、止痛、止血作用,多用于混合痔内痔为主要症状者。
2.熏洗剂:常用的有pp粉等。具有消炎止痛作用,可用于混合痔外痔炎性疼痛为主要症状者。
3.外用药物:多用于外痔
二、手术治疗:西医的手术疗法主要有开放性切除术和闭合性切除术两大类。前者又称结扎切除术,后者称为切除缝合术。
(一)结扎切除法:
1.milligan-morgan法:是当代常用的结扎切除术式之一,来源于miles低位结扎法。操作方法:腰麻或骶麻后,充分暴露痔核,用血管钳夹持母痔核11点、7点、5点位,末端部(齿线处)向外牵拉,使痔核间粘膜充分暴露。用左手虎口部夹持欲切除痔核之血管钳,将左手食指插入肛门内,再用一把血管钳牵起痔核的肛缘皮肤,并将钳边夹持于左手虎口部,使肛缘皮肤显露,用右手持剪将痔核基底部皮肤v字形剪开。剥离v字形皮瓣至痔核根部齿线处。内痔底部中心进针,穿过内括约肌下端,内痔顶部中心出针,结扎半侧痔核,再用线在向外牵拉下结扎另半侧痔核,剪除已结扎的线上部分,使痔核和皮肤部创面开放,肉芽修复愈合。
2.bacon法:特点是外痔剥离后将内痔钳夹切除,在钳下行内痔粘膜连续贯穿缝合术。
3.stone法:方法是充分暴露痔核后先在痔核顶端根部连续贯穿两针结扎,留长线。再剥离并加以切除,然后贯穿缝合创面至齿线,外痔皮肤区剪除开放。
(二)切除缝合法:英国whitehead创用混合痔环切术。主张将组织由直肠粘膜至肛管一并环状切除。然后将粘膜与肛缘皮肤缝合,此方式曾一度在欧洲流行,随后发现其有严重的合并症和后遗症(包括:①术中大量出血、休克和生命危险。②术后肛门失禁,粘膜外翻和粘液外溢。③术后肛门狭窄。④术后复发),故目前此术式已基本淘汰,只有在英国还有部分医师使用。现在临床常用的是混合痔完全闭合式切除术。操作方法是:局麻或骶麻下,切口多选择在截石位3、7、11点,将外痔剥离至齿线上,高位结扎内痔基底部,切除痔核,用肠线或丝线间断缝合创面,使之呈纵形的放射状创面。创面间注意留有皮桥和粘膜桥。术后给予抗生素,控制排便3~5天,7天左右拆线。
护理:
参照"内痔"、"外痔"条。
中西医结合:
1.混合痔灵注射、外痔切除术。根据中医理论"酸可收敛,涩可固脱"而发明的消灵注射液及四步注射法,不能用于静脉曲张型外痔以外的其他外痔,为了弥补这一不足,可采用消灵注射佐以外痔切除术。具有愈合快,手术创面小,病人痛苦小,复发率低的优点。
(1)适应症:混合痔合并结缔组织型外痔血栓外痔炎性外痔
(2)手术方法:侧卧,腰俞麻醉或局麻成功,肛门松弛后,消毒肠腔。严格按消灵四步注射法注射,其中加大第四步注射剂量,使混合痔外痔部分尽量升提。在外痔处做一梭形切口,剪除外痔而不结扎相应部位内痔外痔切口不超过肛管水平。注意保留足够的肛管皮桥。原则上肛管皮肤损伤不能大于1/2。消炎痛栓、凡士林油纱条填塞肛内加压包扎,手术结束。
(3)术后处理:创面换药至痊愈。
2.枯注射及外痔切除法,简称"枯切疗法",由李雨农首创,代表药物是新六号枯注射液。
(1)枯注射液的制备;取硇砂(药用氯化铵)150克,石灰(精制氢氧化钙)100克。以适量蒸馏水将石灰调成糊状,缓缓加入固体硇砂边加边搅拌,随即放出氨和水。再加入适量的蒸馏水,在水浴上加热逐氨,真空抽滤,滤液蒸发浓缩,至液面一层晶膜存在。迅速炒干,得白色疏松固体物,于干燥器内保存。配制时称取定量固体物质配成15%溶液,按注射剂操作制成针剂。命名为"新六号枯注射液"。
(2)枯切疗法适应症:混合痔
(3)注射枯痔液的操作方法:见"内痔"条中‘枯注射法’部分。
(4)外痔切除操作要点:凡属混合痔的患者,在完成枯注射后,出现肛缘有局限性突起,或肛缘极度肥厚,并有明显之皮下静脉曲张,或结缔组织增生,均需行外痔切除术。在外痔切除时,应先酌情决定切口大小及部位,以血管钳夹住外痔之内侧近齿线处。以剪刀将两侧皮肤前成棱形切口,使其尖部恰到肛缘边缘稍外。其两侧则剪至之注射内痔接近齿线部,相当于棱形之柄,以血管钳夹住外痔皮肤上提,用纱布或剪刀沿切口进行钝性剥离,使尖部和外痔体部或游离的皮瓣,明显分离至肛管齿线。然后钳夹游离皮瓣,用4号丝线结扎,切除外痔。使术后肛缘伤口成一裂缝。