癫痫持续状态

( dianxianchixuzhuangtai )

西医

简介:
当全身强直-阵挛发作频繁出现,发作间期持续昏迷,称为癫痫持续状态,需作紧急处理,中止发作。癫痫持续状态有多种类型,可分为惊厥性和非惊厥性两种表现。
小发作持续数小时以至数日,称为小发作持续状态。
诊断依据:
主要诊断依据为脑电图上有基本持续的棘-慢波或尖-慢波放电。若为典型的3hz棘-慢波,则可称为失神持续状态。
体征:
发作时有轻度思维缓慢至精神错乱等,不同程度的意识障碍。小发作持续状态可见于任何年龄和以前并无发作史者。颞叶癫痫持续状态很少见,表现为一系列复杂部分性发作。发作间不能回复正常反应,可有持续数小时至数月或频繁发作的自动症和精神错乱,伴发轻躁狂状态及间歇的幻、错觉。脑电图示持久的或间断的颞部痫样放电。
治疗:
用于制痉的药物一般选用静脉注射地西泮(安定)(成人剂量为10—20mg),在2min左右注入。若复发则可每隔1—2h给药一次,或在静注后加入10%葡萄糖液500ml缓慢滴注或20%甘露醇125—250ml静脉内快速滴注。24h内地西泮的总量不超过100mg(儿童剂量为每次0.25—0.5mg/kg体重,5—10岁小儿一次量不超过10mg,幼儿不超过5mg婴儿不超过2mg)。也可用0.5g(5%溶液10ml)苯妥英钠静注,每1—2min注射50mg。达到13mg/kg体重后时严密观察血压、心律不齐、低血压、肺功能损害和糖尿病史者更应谨慎。静脉注射异戊巴比妥钠0. 4—0. 5g,以0.05g/min速度缓注,严密观察呼吸情况,如见呼吸抑制,及时停用,并行人工呼吸。小儿剂量1岁为0.1g,5岁为0.2g。静脉或肌内注射副醛,以不超过1ml/min的速度缓注,成人量为3—5ml,易致呼吸道刺激和分泌增加,引起呼吸抑制。有呼吸道感染、哮喘或颅内压增高者忌用。亦可用水合氯醛或副醛保留灌肠(水合氯醛成人量为2—3g,儿童0.05g/kg体重;副醛成人量为15—20ml,儿童量0.3ml/kg体重)。应同时兼顾全身情况的处理,包括发作时的护理,对高热的物理降温,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,注意脑水肿的治疗,纠正电解质紊乱与控制感染等。
小发作:治疗首先应用地西泮静脉注射、剂量参照大发作持续状态,然后根据是失神发作还是复杂部分发作选用丙戊酸钠或卡马西平、苯妥英钠。部分性阵挛性发作连续地或间歇地持续数分钟、数小时、数日、数周、甚至数月者,则成为部分性或局灶性癫痫连续发作。可按发作类型选用抗癫痫药物,但往往不易控制。

“癫痫持续状态” 相关论述

癫痫持续状态(statusepilepticus,se)的发生率,在癫痫病人中为11~140‰,在普通人群中为0.3‰~8‰;病死率为10%。se确为神经科重要的急诊,若处理稍有不当,就会给病人带来终身残废,甚至危及生命。
一、定义
由于癫痫频繁,反复或相继连续发作所致的一种固定而持续的状态称癫痫持续状态
二、分类
临床和脑电图相结合的分类较为实用。
(一)全身性抽搐持续状态
1.强直-阵挛持续状态 这一类病人的抽搐70%~80%由身体某局部开始。一般表现为,历时约20s的15~25h[xb]z[/xb]高波幅、多棘波爆发,全身强直;继以约40s的4~5h[xb]z[/xb]慢波,全身阵挛;后为60s的平坦脑电图,衰竭状态,最后昏睡。发作间期意识不清。
2.阵挛-强直-阵挛持续状态 与强直-阵挛持续状态相仿,唯在强直之前有阵挛。发作间期意识不清。
3.肌阵挛持续状态 在4~7h[xb]z[/xb]背景活动上有1~2h[xb]z[/xb]多棘波-慢波综合爆发,棘-慢或尖-慢波综合,有全身性、反覆发作性短暂肌肉收缩。有时可发展为阵挛-强直-阵挛或全身性阵挛发作。
4.强直性癫痫持续状态 表现为发作性强直,远较强直-阵挛性持续状态少见。
5.一侧性癫痫持续状态 以一侧半球为主的两侧同步而不对称的异常放电,偏侧或两侧交替发生的阵挛状态。常见于年轻人。
(二)简单性部分型癫痫连续状态 一侧局灶性棘波或慢波爆发,由大脑皮质特殊区域病变所致的持续性部分型躯体感觉、运动、特殊感觉、认知、精神、情感或植物神经障碍,但意识清楚。
(三)小发作连续状态 包括婴儿痉挛持续状态、运动不能性发作持续状态和经典的失神发作持续状态,故小发作持续状态和失神发作持续状态并非同义词。只有当两侧对称、弥漫、同步棘-慢波综合伴持续的朦胧状态时,两者才可通用,为持续性或间歇性两侧对称、同步、3h[xb]z[/xb]的多棘或棘-慢波综合,大脑前部较著,可呈高度意识障碍、朦胧状态,或伴自动症。
(四)复杂部分型癫痫持续状态 即一般所说精神运动型癫痫持续状态。颞区、尤为蝶骨电极可见4~7h[xb]z[/xb]的q活动。先是少动、少语、完全无反应、凝视,继而自动症、刻板动作、健忘,反覆连续出现。若处理不及时或不当,可致严重记忆障碍。
小发作持续状态可有嘴和四肢小的刻板运动、自动症、发作时意识不清。但有时可间以短暂的意识朦胧,当时尚能遵医嘱执行简单动作,外观似乎行为离奇,若稍不注意,就易与复杂性部分型癫痫持续状态相混淆。但下列两点有助于鉴别:①小发作持续状态呈典型两侧对称、弥漫、同步的3h[xb]z[/xb]棘(或尖)-慢波综合。复杂性部分型癫痫持续状态于颞区可见4~7h[xb]z[/xb]波。②相对来说,小发作持续状态的内容较简单、历时稍短;而复杂性部分型癫痫持续状态的内容较为复杂,多为系列成套动作可伴内脏症状,历时较长,甚至可长达7天。
三、尽快控制发作
抽搐癫痫持续状态的持续时间与其预后密切相关。发作持续时间越长,控制越难,合并症越多,病死率越高。发作持续平均13h者,一般多死亡。se持续20min,大脑皮质氧分压降低,细胞包素α、δ、З还原酶减少,局部供氧不足,于是加重神经细胞损伤。故有人把此20min称之为“癫痫持续状态的移行期”。se持续1h以上,脑细胞就会出现不可逆转的器质性损害,故应尽快控制其发作。
临床病理和动物实验资料显示,抽搐持续60min后,于海马、杏仁核、小脑、丘脑和大脑皮质发生器质性损害。尽管在用气管插管人工通气以保证供氧,用其他措施以保证供给能量及纠正其代谢障碍的情况下,实验动物于se后仍发生上述部位(除小脑和杏仁核外)器质性损害。故se时,由于神经元持续放电、代谢要求提高致神经元损伤和死亡。电子显微镜和光学显微镜揭示此种损害为三个连续的阶段①星形细胞及其突起的肿胀,粗糙内质网扩大而有微空泡形成;②缺血性神经元改变;③细胞溶解和消失。上述易受损部位,在持续数次抽搐后,由于脂肪酸环氧酶和脂氧合酶的氧化反应爆发而致局部前列腺素、白三烯和廿碳四烯酸过量积贮,神经元钙离子浓度增高而致局部脑水肿,脑细胞损伤乃至死亡。其他如血浆催乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、胰岛素、高血糖素、肾上腺和去甲肾上腺素浓度增高也使其损伤加重。
抽搐持续60min,则可引起继发性代谢障碍,乳酸积聚,明显酸中毒,脑脊液压力增高,出现植物神经功能障碍,如高热、出汗过多、脱水、先高血压和高血糖而后低血压低血糖,最终休克肌肉持续过度收缩致肌溶解,重者可致下肾单位肾病,心血管、呼吸和肾功能衰竭,死因多为高热、循环衰竭和下肾单位肾病
四、治疗和药物选择
治疗se的理想药物,应能立即制止se,于脑内停留时间较长而可防复发,对意识、呼吸和血压很少有、最好没有抑制作用。但迄今尚未发现如此理想的药物。机体方面影响药效的因素是癫痫的病理生理过程,而非癫痫的慢性过程和严重度。由抗癫痫药物过量所致的无抽搐昏迷,比用量小的浅昏迷或木僵偶伴抽搐更危险。故了解抗癫痫药物极为重要。
静脉注射安定,除强直性癫痫持续状态外,对其他各型癫痫持续状态均有效,对强直阵挛状态、阵挛-强直-阵挛状态、肌阵挛持续状态和一侧性癫痫持续状诚的疗效更好。强直性癫痫持续状态,静脉注射安定可能反而加重。应静脉注射苯妥英钠或苯巴比妥。简单部份性癫痫持续状态,静脉注射安定、苯妥英钠和苯巴比妥均有效。
(一)安定 是治疗se的首选药物。约90%se病人有效,33%和80%病人分别于静脉注射后3和5min内抽搐停止。血浓度于静脉注射1~2min后达高峰,20min后减半,静脉注射速度为1~5mg/min。首次剂量,儿童为0.2~0.4mg/kg,成人不超过20mg/次。由于此药很快分布于身体各器官和组织而血浓度迅速下降,故一般于10~20min后抽搐复现,必要时15~20min后可重复一剂;也可把200mg安定稀释于5%葡萄糖水500ml中静脉滴入,以维持有效血浓度(0.2~0.8μg/ml)。肌内注射吸收慢,血浓度于1h后才达高峰,且较静注者低,故肌注不适用于se。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收,故不宜用塑料注射装置。
氯基安定需缓慢静脉注射,1min内起作用。剂量,成人每次1~8mg,多数每次用0.25~5mg,可获满意疗效。
(二)苯妥英钠 约30%病人在静滴10min(相当于约400mg/h)抽搐停止,在20~30min(足量时)达最大抗癫痫效果。静滴速度一般不超过25~50mg/min。首次剂量,儿童为15~20mg/kg,成人为500~750mg(10~15mg/kg),给药速度不超过1mg/(kg ·min)。6h后改为维持量,6mg/kg体重,分2~3次给,次要时可按10~15mg/kg体重分4次给。因静滴需1h才能达最高血浓度和脑脊液浓度,故需与快速起效的安定合用。
苯妥英钠与葡萄糖相混易沉淀,故应先用注射用水稀释成5%~10%溶液后静注,或再用葡萄糖盐水稀释后静滴。主要副作用为低血压、心脏传导阻滞、心力衰竭,这些于老年人或静脉注射过速时更易发生。故应监测血压和心电图。
(三)巴比妥类 当用苯妥英钠20min后,其抽搐发作仍不能制止时,可选用巴比妥类药物。溶液应新鲜配制。对有心、肝、肾、呼吸功能障碍,和合并重症肌无力和粘液水肿者应慎用,尤如已用过安定治疗的病人,应警惕发生呼吸抑制。
1.阿米妥钠 对治疗se来说,要比苯巴比妥钠好。剂量为成人0.5~0.8g,把1g阿米妥钠溶解于20ml生理盐水或注射用水中,用23号细针缓慢静脉注射,并密切观察病人呼吸,当出现下列任一情况时,应立即中止注射:①病人由兴奋、躁动或抽搐而转为安静入睡;②注射总量已达0.5g;③出现呼吸抑制,应立即停止注射,并行人工呼吸,一般片刻即可恢复自动呼吸。必要时6~8h后,可再重复一剂维持量。
2.苯巴比妥钠 静脉注射,儿童10mg/kg,成人0.2~0.3g/次,速度不应超过60mg/min。若仍有发作,20min后可再静注0.1~0.2g。必要时,以后可肌注0.1~0.2g,每2h一次,直到总量0.8~1.0g/24h。发作控制后12~24h,可用4mg/kg体重维持。
当用安定、苯妥英钠和巴比妥类药物仍不能控制其发作时,在抗抽搐药物中应考虑用副醛和利多卡因。
(四)副醛 脂溶性,可直接通过血脑屏障而入脑脊液。用2%~10%制剂静脉注射有效,速度为20mg/(kg·h),首剂200mg缓慢静脉注射(2min以上)。静脉注射2min内,当血浓度达12~33mg%时致麻醉,但静脉注射过速可致心脏抑制、低血压血栓性静脉炎、呼吸抑制、呼吸暂停、咳嗽肺水肿、大块肺出血、紫绀等。因肌内注射有时可致无菌性脓肿坐骨神经损伤,故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5~10ml,儿童:6岁以上,3~4ml,婴儿1ml(0.15~0.3ml/kg),不超过5ml,每一注射部位不超过2.5ml。肌注20~30min后,血药浓度达高峰。因直肠粘膜吸收很慢,故不宜用灌肠来治疗癫痫持续状态,因该药不够稳定,应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中,故应避免用塑料注射装置。
(五)利多卡因 静脉注射可用2~4mg/(kg·次),其速度不应超过25~50mg/min,其作用仅能维持20~30min,故应以3~10mg/(kg·h)连续静滴1~3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。
癫痫发作是神经系统神经元同步或几乎同步的过度放电,当神经元水肿时就利于放电和癫痫发作。抽搐发作时常伴脑缺氧,继而血管扩张致脑水肿,后者又加重抽搐,于是形成恶性循环。故经用上述治疗无效的顽固癫痫持续状态病人,应用脱水剂有利于其se的控制。
(六)糖皮质类固醇
1.作用机理 ①非特异性的细胞膜稳定剂;②有助于重建细胞内、外液na+、k+的正常分布;③具有稳定(保护和修复)血脑屏障的功用,对血管源性水肿更为重要,它既可直接影响细胞膜,也可间接通过其抗5-羟色胺作用而稳定毛细血管的紧密连接部,从而防止毛细血管通透性增高;④减少脑脊液的形成。
2.制剂与剂量 以地塞米松的抗脑水肿作用最强。常用量为16~24mg,分次肌注,因其半减期短(140~370min),故以6h投药1次为宜。重症者可用超大量(96mg)。
(七)高渗脱水剂
1.作用机理 通过静脉输入高渗溶液,使血浆渗透压高于脑组织的渗透压,又这些渗压物质只能缓慢通过血脑屏障,使血浆与脑之间的渗压差可以维持相当长的时间。这种脱水仅见于血脑屏障完整的脑组织。因为在血脑屏障已受破坏的病灶及其周围,由于渗压活性物质的不断流入,不可能形成渗压梯度。故对血管源性水肿来说,高渗脱水剂并不能使病变组织脱水
2.副作用
(1)“反跳”:在高渗溶液输入期间,脑组织的渗透压必将逐步提高,而一旦停止输入,血浆渗透压就会暂时低于脑组织,故水分子将逆转由血浆流向脑内,颅内压回升,出现所谓“反跳”现象。渗压性物质通过血脑屏障的速度是“反跳”现象的关键因素。
(2)增加心、肺负担:快速静脉输入高渗溶液,使血容量急速增加,血粘稠度降低,脑血流量也随之增加。故老年、循环功能不全者慎用,以免发生肺水肿等合并症。颅内活动性出血者也宜慎用。
3.药物选择、用量及用法尿素和甘露醇均可通过血脑屏障,但其平衡时间不同,尿素约6~12h,甘露醇超过24h,故应用同一分子剂量的尿素和甘露醇,后者的作用持续时间要长些。但另一方面,尿素分子量为60,甘露醇为182,故30%尿素溶液的渗透压为同等容量20%甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果较快较强而甘露醇的“反跳”现象较轻,故于抢救时,尿素更有效些。又尿素能迅速通过细胞膜,而甘露醇却几乎完全存在于细胞外,且于体内不被代谢,于是增加血容量的作用更强,故甘露醇就力求用小剂量。
(1)尿素:30%尿素150ml,静脉点滴,速度为60~150滴/min,10~15min起效,30min作用达高峰,持续3~10h。反跳发生于用药后12~18h,持续约24h。肾功能衰竭时禁用,每日应测血尿素氮。
(2)甘露醇:20%甘露醇250ml,静脉点滴,30min内滴完,每6h一次。20~30min始起效,持续维持5~8h。一过性血容量增加,重者可引起下肾单位肾病,严重肾功能衰竭充血性心力衰竭者禁用。
五、治疗总则
(一)准确的诊断和分型,选用相应的抗癫痫药物 抽搐癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础,临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物
(二)抗癫痫药物首剂应当用足量 若有条件应测抗癫痫药物血浓度,以供其后用药之参考。
(三)合并其他治疗方法 当用一、二剂抗癫痫药物无效时,应加用脱水剂,并注意去除癫痫持续状态的诱因。
(四)尽快控制se 持续抽搐不应超过20min,若超过30min应全身麻醉,若有条件则应转入加强病房(icu)行加强医疗。
(五)病因和诱因治疗 ①在癫痫病人中,由药物中毒所致的癫痫癫痫持续状态分别占1.8%和0.25%。癫痫持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快,感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的心肺功能,把血糖、水电解质、酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平,感染用抗生素,肿瘤用化疗或手术等。
六、诊疗程序
(一)常规检查 若病人由外院转来,并已用过抗癫痫药物,且无发作,则不急于用抗癫痫药物。“发作时之护理”详见前述。急诊取耳血查血常规,取静脉血查血糖、非蛋白氮、肌酐、电解质、抗癫痫药物浓度,取股动脉血作血气分析。静脉输液维持静脉通道,以备抢救时急用。
(二)控制发作 若为抽搐癫痫持续状态,应静脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐,则用苯巴比妥类药物或安定,加脱水剂,同时气管插管。
(三)消除诱因、试行麻醉 了解有关化验结果,若不正常,应予纠正。若仍无效,应请麻醉科医生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉,硫苯妥钠0.3~0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工冬眠(慎用或忌用氯丙嗪,因据报道它可诱发癫痫)降低脑细胞代谢,给予能量合剂(辅酶a、三磷酸腺苷和细胞色素c)提高脑细胞对缺氧的耐受力,注意人工通气、供氧,以减少脑损伤
(四)给予维持量 于发作被控制直至清醒前,一般由鼻饲给维持量抗癫痫药,因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作,常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌,则可每6~8h肌注苯巴比妥钠0.1g,直至病人完全清醒能口服为止。
(五)检查原因 当发作控制后,尤为无家族史、成年起病、有先兆、发作后有todd麻痹者,应详查病因。
以上诊疗程序需因人而异,如头部外伤等病人,意识观察颇为重要,应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程度处理,小发作持续状态最好是静注安定,继以口服乙琥胺,或丙戊酸,或两者同用;也可静注苯妥英钠,静注或口服三甲双酮,因过度换气可诱发癫痫,故应吸入含10%~20%二氧化碳的混合氧气。