曲霉病

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西医

简介：
由曲霉引起的感染统称曲霉病，病变多发生于肺部，也可波及中枢神经系统、心内膜、鼻窦、外耳道、肾、骨骼等器官，表现为肉芽肿性、坏死性或空洞性病理过程。由于曲霉属于条件致病菌，抵抗力降低易诱发本病。
病因：
常见的病原菌有烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、杂色曲霉等。曲霉除引起感染外，部分曲霉可产生毒素，引起人或动物急性或慢性中毒，损伤肝、肾、神经等组织和器官，有些曲霉如黄曲霉及寄生曲霉产生的黄曲霉毒素与人恶性肿瘤（尤其肝癌）有密切关系。此外，曲霉尤其是其孢子也是变态反应性疾病的变应原，可引起过敏性鼻炎、哮喘和变应性呼吸道曲霉病等。
人群：
患者以中年男性多见。
发病机理：
曲霉种类很多，达300种以上，自然界分布极为广泛，从两极到热带到处存在。与工农业生产、国民生活及医药卫生事业有密切的关系。曲霉为条件致病菌，在一般情况下，对人并不致病，当机体抵抗力减弱或患慢性消耗性疾病或长期应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂条件下，容易感染致病。曲霉可侵犯皮肤、粘膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、消化道、神经系统或骨骼，严重者可因败血症而死亡。感染方式除曲霉直接进入皮肤粘膜外，也常由呼吸道进入鼻窦、支气管、肺，再由血循环扩散，可累及全身各组织和器官。
诊断依据：
物理检查对本病具有诊断意义。组织改变为坏死性、化脓性或肉芽肿性。曲霉在组织内可被he染成蓝色，pas为红色，嗜银染色为黑色。菌丝分隔，双分支成45°角，7—10μm直径，典型呈放射状，多见于脓肿和曲菌球。有的为直的平行排列的菌丝，很少分支，或不规则菌丝和孢子样结构（分生孢子柄或菌丝的横切面），在和空气沟通的脓腔和空腔内可有分生孢子头。由于曲霉在自然界中广泛存在，为条件致病菌，单纯培养阳性，不能确诊为曲霉病。故必须综合考虑下列因素：真菌检查包括直接涂片，特别分隔菌丝和培养反覆阳性且为同一菌种；临床表现很难用其他疾病解释；存在诱发因素。病理组织检查对诊断有决定性意义。
体征：
呼吸系统曲霉病可表现为变应性支气管肺曲霉病、真菌球型肺曲霉病和肺炎型肺曲霉病。①变应性支气管肺曲霉病：发作时有哮喘，发热，痰粘稠可带血丝，痰中可带孢子和血丝而呈棕色。x线示肺部有游定性阴影。过敏体质者一般吸入大量含菌尘土5～6h后发病，3～4d后缓解，反覆多次发作可导致肺纤维化而影响肺功能。②真菌球型肺曲霉病：常继发于伴有空洞形成的各种呼吸道器官疾病，菌丝在残留的空洞内发育成菌块。临床上常无明显症状，一般可有呼吸道感染表现。x线示真菌球多在空洞底部，其上空间常呈半月状或新月状，真菌球周围可围绕一较狭的空间。③肺炎型曲霉病：常为继发性，由曲霉侵入肺组织引起。病变表现为组织坏死、脓疡甚至形成空洞。其症状与肺结核相似。眼耳鼻喉曲霉病以鼻窦感染多见。眼以角膜损伤最为常见。患者常有植物枝叶擦伤或异物入眼史，继发曲霉感染。表现为深浸润溃疡或表浅结节，形成真菌性角膜溃疡。还可发生眼睑炎、泪囊炎、脉络膜炎，甚至眼球脓肿。曲霉也可由鼻腔或鼻窦侵袭眼眶，产生肉芽肿，压迫眼球外突，并可由眼侵入神经、脑膜及脑组织，常侵及外耳道。鼻真菌病常发生于鼻窦炎基础，可引起化脓、坏死或肉芽肿。少数感染严重者，病变可侵及眼眶、鼻腔或面颊，破坏骨质。x线摄片示额窦、上颌窦等处被破坏，似肿瘤。
并发症：
心血管系统曲霉病通过血源或直接蔓延影响心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死或肉芽肿病变，可侵犯中小动脉引起血管壁坏死或血栓，但很少侵及大血管。消化系统曲霉病以肝脏累及多见，其次是小肠、胃、食管、舌和胰。泌尿系统曲霉病以肾脏为主，有时前列腺亦可受累。中枢神经系统曲霉病可由眼和邻近组织如耳、鼻、鼻窦等直接蔓延或通过原发病灶如肺经血循环播散而来。多为脑脓肿，症状同颅内占位性病变。皮肤粘膜曲霉病多见于大面积烧伤病人。由于血浆大量渗出，造成曲霉感染。严重时体表有广泛而密集的菌丝生长，如同面包上发霉一样。严重时可引起曲霉性败血症，原发性曲霉感染皮损为结节。皮损还可继发于原有皮疹上，引起溃疡和坏死。有时损害呈脂溢性皮炎或汗疮疹样。如累及指甲板，表现类似甲癣，甲板黄绿色，厚而脆，易肢损，间有甲沟炎。曲霉性败血症患者可致皮下脓肿、真皮内蜂窝织炎或脓疱。
治疗：
呼吸道曲霉病可口服酮康唑或静脉滴注两性霉素b。亦可用多聚醛制霉菌素溶于生理盐水内，气雾吸入。或自鼻部作导管插入病变部位，作支气管内灌注，变应性呼吸道曲霉病可用皮质激素。消化道曲霉病可口服制霉菌素。皮肤粘膜、肺及其他系统曲霉病，包括曲霉性败血症以全身治疗为主，以两性霉素b为优。酮康唑、氟胞嘧啶等疗效较差。曲霉球及局限性肉芽肿性损害宜手术切除。眼曲霉性溃疡可用金褐霉素0.1％溶液或1％眼膏涂眼，0.2％两性霉素b溶液或1％两性霉素b软膏。

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过敏性支气管肺曲霉病《默克家庭诊疗手册》

过敏性支气管肺曲霉病是一种酷似肺炎的过敏性肺病，以哮喘、气道和肺部炎症及血中嗜酸性细胞增多为特征，由真菌过敏所致，最常见者为烟曲霉。
曲霉是一种可在土壤、腐烂蔬菜、食物、粉尘及水中繁殖的真菌。吸入该真菌后引起致敏和过敏性哮喘，有些患者发生复杂的气道和肺部过敏反应。尽管真菌并不侵犯肺脏或直接损伤组织，但它可寄居在哮喘患者的气道粘膜并可引起反复发作的肺部过敏性炎症，肺泡为嗜酸性细胞填塞，分泌粘液细胞的数量增加。晚期患者，炎症可导致气道显著扩张，称为支气管扩张症。最后，肺组织形成瘢痕。
其他类型的曲霉病亦可发生。免疫功能受损的患者，曲霉可侵犯肺组织导致严重的肺炎。这属于真菌感染，而非过敏反应。真菌亦可形成真菌球，称为曲霉瘤，发生于其他疾病如结核等所致的空洞和囊性病灶内。
【症状和诊断】
过敏性支气管肺曲霉病的首发表现是出现进行性的哮喘症状，如喘息、呼吸困难以及轻微发热。患者通常感觉不适。咳出的痰液内可有褐色微粒或痰栓。
反复胸部x线检查显示游走性肺炎征象，主要位于肺野的上部。对病程较长者，ct可显示气道扩张。痰液显微镜检查可发现真菌及其所致的嗜酸性细胞增多。血中嗜酸性细胞和抗曲霉抗体水平增加。皮肤试验可确定患者是否对曲霉过敏，但不能区别过敏性支气管肺曲霉病和单纯曲霉过敏，后者见于无曲霉病的过敏性哮喘。
【治疗】
曲霉在环境中无处不在，难以避免。平喘药物，特别是皮质激素，常用于治疗过敏性支气管肺曲霉病。开始时采用大剂量强的松，再用小剂量维持较长时间可预防进行性肺损害。由于该病并非感染所致，抗真菌药物无效。不宜推荐过敏原注射（脱敏）疗法。
由于在病情加重时并不产生明显的症状，故应定期进行胸部x线、肺功能以及抗体检查以监测疾病的进展。一旦该病得到控制，其抗体水平即下降。