腕管综合征
( wanguanzhonghezheng )
西医
| 简介： |
| 正中神经在腕管中受压所表现出的临床症候群称为腕管综合征。腕管综合征是神经受压综合征中最常见的一种。 |
| 病因： |
| 大多数原因不清，可能与内分泌的改变有关，如常发生在停经期、妊娠期或哺乳期的妇女。此外，腕管内腱鞘囊肿、脂肪瘤等新生物的压迫，腕部骨折脱位、改变了腕管的形状，都可使正中神经受压。有的还合并于类风湿关节炎或腱鞘炎，也有与外伤劳损有关的，如腕过力劳动之后而发病。 |
| 发病机理： |
| 腕管是位于腕掌侧的一个骨纤维性通道，8块腕骨远近两排呈弓形排列为腕骨沟，腕横韧带桥架之上，其外侧端起于舟状骨和大多角骨，内侧附着于豌豆骨和钩骨。腕横韧带是由腕部深筋膜增厚形成，其长宽各约2.5cm。厚约0.1～0.2cm。在腕管内通过的肌腱有屈拇长肌腱、指深屈肌腱、指浅屈肌腱共9条，正中神经亦从此通过，它位于掌侧肌腱和腕横韧带之间。腕管内的肌腱、神经排列的十分紧密，无空余之处，而且构成腕管的组织坚韧，无弹性，任何原因引起的腕管内的压力增高，都可使正中神经受压引起功能障碍。 |
| 体征： |
| 正中神经在腕部受压，患手桡侧3个半手指麻木或刺痛，以中指为著。疼痛可向肘、肩部放射，容易被误认为是颈肩痛，疼痛在夜间或清晨出现较多。活动或甩手后可减轻。有时产生运动障碍的症状，如拇指无力，动作不灵便等。临床特殊体征有：①tinel征阳性。②屈腕试验阳性。 |
| 体检： |
| 检查时，可发现正中神经分布区的皮肤感觉迟钝，但感觉完全丧失者很少见。运动表现为拇指外展和对掌力减弱，病程长者，可有大鱼际肌萎缩，检查时须从侧面观察，两侧对比才能发现。临床特殊体征有：①tinel征阳性：用手指轻叩腕管正中部位之正中神经，患者正中神经分布的手指有放射性触电样刺痛感。②屈腕试验阳性：屈腕同时压迫正中神经1～2分钟，麻木感加重，疼痛可放射至食指、中指，此试验若双侧对比，更有助于诊断。 |
| 电诊断： |
| 电生理检查可发现终末潜伏期延长或潜伏期速率减慢，而运动神经传导速度基本正常。正中神经的感觉神经传导速度也有改变。 |
| 影响诊断： |
| x线检查：对于有骨折脱位的患者，拍片有助于诊断。 |
| 鉴别诊断： |
| 一、颈椎病：由于神经根受压引起的麻木区不单在手指，前臂也有感觉减退区。运动、腱反射也出现某一神经根受压的变化。但屈腕试验，腕部叩诊试验均为阴性，而颈部体征则为阳性。 二、多发性神经炎：常是双侧发病，不局限于正中神经，尺神经、桡神经也受累，呈手套状之感觉麻木区。 |
| 治疗： |
| 一、非手术治疗： (一)固定方法：可选用休息腕部或夹板短期固定，待症状缓解后去除。 (二)局部封闭：以醋酸氢化可的松25mg和1％奴佛卡因2ml作腕管内封闭。每周1次，三次为一疗程。注射时，由掌侧腕横纹近侧、掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间呈30°夹角斜向远端刺入，深达腕管内。 二、手术治疗：经过非手术治疗无效，疑有新生物压迫或腕部骨折脱位的病例，可以手术切除腕横韧带，减压。在腕部作一弧形切口，将掌长肌腱拉向尺侧，暴露腕横韧带及正中神经。切除腕横韧带后，常见正中神经局部充血并失去正常光泽，腕管内的一段神经可变细，其近端可呈现梭形膨大。神经与肌腱滑膜常有粘连，需行松解术。切除腕横韧带进行减压方能彻底，否则，只切开腕横韧带，症状往往得不得缓解，而且容易复发，并且还应探查腕管底有无新生物或骨性隆起，以便根治。 |
“腕管综合征” 相关论述
【概述】
腕管综合征是由于腕管内肌腱周围组织的慢性炎症性增生，使腕管相对变窄，压迫正中神经和血管，而引起手指麻痛乏力为主的症候群。此综合征多由腕部外伤如骨折、脱位、扭挫伤、慢性劳损等因素所引起。局部无肿胀、x线检查多无异常发现，按压腕关节和尽量背伸腕关节症状加重。
【手穴治法】
（一）小针刀疗法
将患者前臂平放在铺有消毒巾的桌面上，让病人尽量背伸腕关节，医生用拇指按压患者腕横韧带部，对准压痛点、用2％的龙胆紫标记，常规皮肤消毒，皮下注入2％普鲁卡因2～4毫升，先用小针刀的三角刀刺入刀下，皮口约0.5厘米，同时做局部切痕，切开后用弯钩刀在切痕处平行刺入患处，当到达腕横韧带部，将针尾抬高，与皮肤表面成45°角，目的是使刀尖接触腕横韧带，避免伤及正中神经。慢慢地向远侧进行钩割，同时可听到腕横韧带的“喳喳声”即出针。腕部疼痛，麻木症状立即消失，感觉松快，握拳有力。刀口压迫止血，不用缝合，以消毒敷料外敷2天。周氏曾用此法治疗20例，有17例症状、体征消失，3例症状减轻。（周游新中医，—199123（5）—33）
（二）穴位注射疗法
选穴：病变部位。
操作：按穴位注射疗法操作，用1毫升1次性注射器，抽取2％的普鲁卡因或利多卡因，穴位注射，隔日1次，10次为1疗程。
（三）指针按压疗法
选穴：合谷、阳谷、腕骨、中渚。
操作：患者将患手放于桌面上，医者用拇指指尖，由轻至重，对准穴位，点按，每日数次，点按后轻轻揉搓局部1～2分钟。
由于正中神经在腕管内受到压迫，所引起的桡侧三个半手指的麻木、疼痛、乏力为主的症候群称腕管综合征。
本病是神经受压综合征中最常见的一种，可双侧对称发生。常与腕部外伤、腕骨骨折畸形愈合、月骨脱位、腕关节及手部劳损、腕部腱鞘囊肿、脂肪瘤压迫等有关。与内分泌紊乱亦有关。故多见于妊娠、哺乳、绝经期的妇女，或由风湿、类风湿等引起，病情发展1～2年达高峰，病程较缓慢。祖国医学认为劳伤痹痛，血气凝滞，则皮肉肿痛，筋骨挛折，肿硬麻木，属郁闭瘀结之象。
临床表现：手指僵麻痛（麻为神经受压，痛为炎症刺激）。患者常自诉麻痛向肩部、肘部放射。拇指活动无力，晨起或睡后疼痛明显，甩手片刻后可使疼痛缓解，劳累后加重。寒冷刺激后则有手指不灵活的感觉。正中神经分布区（桡侧三个半手指）皮肤感觉迟钝、完全丧失感觉者少见。病程长者，可有大鱼际肌的萎缩。屈腕试验阳性，叩击试验阳性。肌电图检查大鱼际肌出现神经性变化。
（一）心理调养法
首先要对病情有全面的了解，弄清发病的原因，有针对性地对病人进行疏导，使病人解除顾虑、协助患者自行排除内心的障碍，嘱咐患者多参加各种集会、社交活动和串亲访友，分散注意力，使自己的情绪保持平静和稳定，树立战胜疾病的信心。
（二）起居调养法
本病发生后应注意休息，同时患手应避免劳累、提重物，睡觉时患手要垫高，防止手腕部受压，要注意手腕部保温，避免感受风、寒、湿邪。
（三）功能锻炼调养法
1．伸臂钩臂
平立，左臂自左肩上方伸向背后，并尽量上提，掌心向背，诸指紧贴同侧肩胛内侧，下身不动，上身半向左转，同时右手仿穿云掌势向左上方伸出，然后钩掌向面部，两眼注视掌心，数30个数。上身转正，将右手收回至胸前，再沿右侧胸廓自右肩上方移至后背，上身半向右转，同时左手向右上方伸出，钩掌，与左同姿同数。
2．转体旋臂，翻掌运臂。
3．牵手摇腕
用健侧手牵拉患侧手指，动作要轻揉，间断牵拉约5分钟，然后患侧腕部轻轻作旋转运动，每次作20次，再向反方向旋转运动，每次做20次。
4．手指练习（目的是练习精细动作，促进功能恢复）。
（1）患侧拇、食、中、环、小指分别做360°划圈运动。
（2）用拇指分别按压食、中、环、小指远节、中节、近节部位。
（3）患侧手作握拳，伸展动作，每次作30次，循续渐进。
（4）用患手捡米粒。
（四）推拿调养法
局部不易过重过多地施用手法，以减少已增加的腕管内压。
（1）点穴法：在患肢痛点，以及内关、外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫等穴施用点穴法，每次1分钟，动作宜轻。
（2）顿筋法：在腕关节拔伸下，摇晃8次，屈腕伸腕，一手握腕部，另一手握患手四指，摇晃后迅速上下抖动腕关节，继而在腕关节压痛点部位轻揉。
（3）理筋法：术者左手握住患腕，右手拇食二指捏住患手拇指末节，向远心端迅速拔伸，以发生弹响为佳，依次拔伸食、中、环、小指，以上手法可每日做1次。
（4）腕屈伸法：患者坐位，术者左手拇指中指夹于患侧腕之两侧，右手食指、中指夹患侧拇指近节，同时拇、食指握余四指牵引，并徐徐向掌侧屈腕至最大限度，左手拇、中指对抗按压推滚尺、桡骨茎突部，伸屈腕关节数十次。
（五）气功调养法
1．调身（姿势）
（1）坐式：端坐在方凳上，足着地，腿分开同肩宽，躯干与大腿呈90°。双手掌心向下放膝盖上或握拳放小腹前，上颌收回，垂肩含胸，口眼微闭，舌抵上腭。
（2）站式：两脚分开，宽与肩齐，脚尖稍向内，膝微屈，含胸，腰挺直，两臂抬起，手与肩平，肘比肩低，两手相距约1市尺，手心相对如抱大球，两手指屈曲作握球状，眼口微闭。
2．调心（入静）
（1）意守法：意念高度集中于身体某一点，常用的意守丹田或气海（脐下1寸3分），意守时要排除杂念，但不要过分用意，而要似守非守，若即若离，松静自然。
（2）随息法：意念集中在呼吸上，只留意于腹式呼吸的起伏，但不可加意指挥，以便形成意气和一，达到入静。
3．调息（呼吸）
（1）顺呼吸法：吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升，腹部内凹，膈肌上下移动幅度大，腹肌前后运动量大，逐渐练成腹式呼吸。
（2）逆呼吸法：吸气时膈肌上升，腹部内凹，呼气时膈肌下降，腹部外凸。运动的幅度和强度较大。
（六）药物调养法
1．内服药
（1）治宜祛风通络：内服大活络丹，每次1丸，每日2次。15天为1疗程。
（2）治宜消肿止痛：内服回生第一丹，每次1.2克，每日3次。10天为1疗程。
2．外用药
（1）外敷：在局部外贴宝珍膏或万应膏。
（2）外洗：将防风3克，荆芥3克，川芎3克，当归6克，苍术10克，丹皮10克，川椒10克，苦参15克，黄柏6克，甘草6克，水煎，熏洗患腕。
（七）针灸调养法
1．毫针刺法
主穴：大陵、上八邪。
配穴：内关、外关。
方法：以大陵为主，针尖向腕管内刺入，中强刺激，不留针。必要时加上八邪、内关或外关，以加强刺激。
2．皮肤针疗法
在患侧腕上约2横指处，做环状叩刺，叩刺宽度约2厘米，以局部充血为宜。
3．艾灸法
将一端燃着的艾条靠近皮肤，对准患腕疼痛明显处，至局部皮肤发红，然后距皮肤半寸处固定，熏灸10～20分钟，每日1次。
（八）磁疗调养法
目的在于消炎、消肿、缓解疼痛。
（1）电磁法：应用低频交变磁场，脉冲磁场，将磁头置于病变部位，磁场强度500～1000高斯，每次治疗20分钟，每日1次。
（2）旋转法：将旋转磁疗机的磁头置于病变部位，磁场强度1000～1500高斯，每次治疗30分钟，每日1次。
（九）局部封闭法
用强的松龙0.25毫升加2％奴夫卡因2毫升混合液注射，以药液注入腕横韧带内为宜。每周1次，3次为1疗程。
腕管综合征，又称腕部正中神经受挤压症。是由于腕管内正中神经受到挤压所引起的手指麻木等神经症状，临床并非少见。但其诊断上易被疏忽，或被误诊为风湿病、末梢神经炎，而不能得到及时正确治疗。
【病因病理】腕管位于腕部掌面，由腕关节掌侧横韧带（宽约1.5～2厘米，长约2.5～3厘米）与背侧的8块腕骨组成的凹面一起构成骨性纤维管。管内有正中神经和拇长屈肌腱及4个手指的指深、浅屈肌膝通过。正常情况下，屈指肌腱在腕管内滑动不会影响正中神经，但局部骨折、脱位、韧带增生肥厚，腕管内肌腱及周围组织的慢性炎症性水肿、增生等，导致腕管相对狭窄，挤压正中神经，而引起手部疼痛、麻木和知觉异常等。挠神经和尺神经因在腕管之外，所以并无桡、尺神经受压症状。
【临床表现与诊断】
1．本病主要症状为伤肢掌面侥侧正中神经支配区三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。一般在夜间、劳动后或温度增高的症状加重，气候寒冷时，伤侧手指发、凉、发绀及活动不利。夜间睡眠时，病人喜将患手伸出被子外，或不时甩动，以求舒适感。〕
2．检查可见病久者可有大鱼际肌肉萎缩，拇指不能完成对掌动作，正中神经支配区感觉异常。叩击腕管部或内关穴处的正中神经，可出现手部挠侧掌面三个半手指放射性触电样刺痛感。腕关节掌屈90度，半分钟后可出现手部症状加重。指压腕管或被动背伸腕关节，则出现手部正中神经支配区放射性疼痛。
x线检查，部分病例可有陈旧性挠骨远端骨折、月骨脱位或腕部关节炎改变。肌电图检查，可提示大鱼际肌出现神经变性反应。
【鉴别诊断】如果符合正中神经的障碍，还要进一步查明神经受累的平面高度。 若在腕管以上受累，则前臂的挠侧腕屈肌和拇、食、中三指的指深屈肌和指浅屈肌应有不同程度的麻痹。因拇，食、中三指屈曲的动作表现虽在腕管以下，但其动力的肌腹却在腕管以上，而腕管综合征正中神经受压的部位在腕管，其前臂的正中神经并不受侵害，所以，上述三个手指虽有感觉障碍而无运动障碍。若为颈椎病的神经根受压，其表现之麻木区不单在手指，往往前臂也同时有痛觉减退区，腱反射也出现与某一神经根受压相一致的变化，如颈5、6神经受压，桡骨膜反射和肱二头肌腱反射减弱或消失。此外，多发性神经炎的症状，常表现为双侧性，且不局限在正中神经，尺神经和饶神经均受累，呈手套状之感觉麻木区。
【治疗】
（一）手法治疗
1．原则温经通络，疏通狭窄，消炎止痛。
2．施术部位伤肢腕部上下，以掌面为主。
3．取穴内关、外关、配阳溪、曲池、合谷、极泉。
4．施术手法揉。压、搓、动。
5．时间与刺激量每次治疗15至20分钟，新伤隔日1次，陈伤每日1次。一般用中等刺激量，不宜过重、过猛。
6．手法操作（分以下四个步骤）
（1）按摩俞穴痛点法病人取仰卧位。术者立或坐于伤侧，用指拨檄泉，点揉曲池、阳溪穴，捏拿合谷，对压内关、外关穴，揉压腕部痛点。
（2）推揉前臂三阴法病人取仰卧位。术者坐于伤侧，用一手掌自腕部向上推、揉至肘窝部的前臂三阴经路线2至3分钟。
（3）揉搓腕横韧带法病人仰卧或坐位。术者用拇指、手掌或鱼际揉腕关节3至5分钟（以腕部掌面为主）；继之，一手托住腕关节背侧面，另手大鱼际横搓腕横韧带部2至3分钟。
（4）动腕分掌牵指法病人仰卧或坐位。术者双手握拿伤肢的腕掌部，掌屈、背伸、尺偏、桡偏及旋转活动腕关节数次；继而，向两侧分掌3至5次，并分别牵动手指各关节，操梳手指手背结束。
（二）其它疗法
1．醋离子导入或热敷每次20分钟，每日1次， 10次为1疗程。
2．封闭疗法醋酸氢化可的松12.5毫克加百分之2普鲁卡因1毫升，作大陵穴封闭，每周1次，5次为1疗程。
以上疗法无效，或针刺手指痛觉消失，或痛剧者，可动员其手术减压，切除腕横韧带。