视盘水肿

( shipanshuizhong )

别名： 视瞻昏渺 , 视神经乳头水肿 , 瘀血视盘 , 青盲

西医

简介：
视盘水肿是指由于全身或眼部疾病引起的视盘非炎症阻塞性神经纤维肿胀的表现状态，亦称瘀血视盘。主要是由于颅内压高或眶内压增高或相对增高所引起。筛板内外两侧出现压力不平衡而导致视神经轴浆流的障碍以及视网膜中央静脉回流受阻。
病因：
产生视盘水肿临床常见的病因有颅内压增高疾病（如颅内占位性病变、颅内感染、脑瘤、脑膜炎、脑出血、脑积血、静脉窦血栓等）眶内压增高疾病（如眶蜂窝织炎、肿瘤、脓肿、血肿等）眼内压降低疾病（如角膜瘘，穿通伤后，外伤性睫状体脱离、青光眼木后低眼压等），及炎症、高血压、外伤、白血病、贫血等引起。
视盘水肿发生速度变化差异较大，一般视盘水肿可在急剧颅压升高数小时出现，但另外一些原因常需数天。
发病机理：
发病机制和临床发病机制目前尚未充分阐明。颅内压升高使视神经鞘内压力增加，导致视神经内轴浆的流动在巩膜筛板处受阻，可能是主要的发病机理。
诊断标准：
1．颅内肿瘤、白血病、高血压、妊娠毒血症、慢性肾炎、颅内高压症病史。
2．早期视力无变化，晚期视力下降。
3．头痛、恶心、呕吐。
4·视神经乳头充血，边缘模糊，隆起超过3d以上，如磨菇状。视网膜静脉怒张，乳头周围出血或渗出物及视网膜水肿。晚期水肿消退后呈灰白色，血管变细，视神经萎缩。
5．视野有生理盲点扩大，视野缩小或缺损。
6．眼底血管荧光造影：荧光渗漏，毛细血管显影增强。
凡具备1～5项即可诊断。
体征：
1. 颅内压高所致视盘水肿往往是双侧性，并常伴有头痛、恶心、呕吐症状。
2. 视盘水肿初期视力可正常或一过性视物模糊，视野检查为生理盲点扩大。后期若发：视神经萎缩，导致周边视野缩小。
3. 眼底检查见视盘瘀血、隆起、水肿，边缘模糊，并有火焰状出血和软性渗出斑。视盘水肿隆起度一般大于3d，呈磨菇状。
影响诊断：
眼底血管荧光造影：初期无明显异常，后期视盘边缘轻度着色，视盘表面毛细血管扩张出现荧光渗漏，视盘及周围着色，出现高荧光。
鉴别诊断：
1.视神经乳头炎：视力急剧下降，可以单眼或双眼发病，视盘水肿一般小于3d，周围视网膜水肿，静脉纤曲，视野检查中心或傍中心暗点，眼球转动时常有疼痛，颅内压不高。皮质类固醇等治疗后水肿较快消失。
2.视神经缺血性病变：视力突然下降，好发于中老年人，眼前黑影遮挡，常伴有高血压，血液粘稠等病。单眼发病，视盘水肿，视网膜动静脉一般正常，视神经晚期出现萎缩，视野检查：碘型的与生理盲点相连接的象限性水平或垂直半盲，颅压不升高。
疗效评定标准：
1.治愈：眼底病变消失，视力及视野基本恢复。
2.好转：眼底病变消退，视力及视野部分恢复。
治疗：
本病是由于多种原因造成的一种视神经纤维肿胀的表现。故治疗方面主要是对因治疗，如病因未查到之前需对症处理。
1.降颅压：用高渗脱水剂，如选用20％甘露醇静脉滴入，每次250ml，每日2次。
2.手术治疗：如颅内肿瘤可摘除，对视神经水肿时间过长影响视力为减轻水肿也可行眶内视神经鞘膜减压术。睫状体脱离造成低眼压可行睫状体复位术。
中西医结合：
视盘水肿绝大多数为颅内压增高所引起，脑肿瘤又是引起颅内压增高最常见、最重要的原因。一般来说，视乳头水肿发生后，应当首先查清病因，除去病原，不能只是单服中药，以免耽误病机。尽管有属假性脑肿瘤，无功能障碍，预后较佳者，但这种病例是较罕见的。只有在利用现代检查手段及治疗的同时，配合中药治疗，才能达到缩短病程，提高疗效的目的。虽然本病的中医辨证分有数型，但临床证明，均应以疏通气机、通调水道为原则，从而保证肝气调达，疏泄通畅、脾气健运、升清降浊、肾主气化、开合有度的功能。在辨证选方的基础上酌加车前子等利水之品是非常必要的。

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二、视盘水肿（papilloedema）《西医眼科学》

视盘水肿不是一个独立的疾病，是某些全身性、颅内和眼部疾病所表现的一种眼部症状，其中以颅内压力增高所致者为最常见。
一、病因
（一）颅内压增高：约占临床上所见的视盘水肿80%以上，如脑瘤、脑脓肿、脑积水、脑水肿、蛛网膜炎、脑膜炎、慢性硬脑膜下血肿、海绵窦血栓和窄颅症等。
（二）眼部疾病：凡使眶内静脉回流受阻的病变均可发生视盘水肿，如眶内肿瘤，脓肿等，亦可见于角膜瘘或眼内压突然降低后。
（三）全身性疾病：多见于急进型高血压、慢性肾炎、妊娠中毒症、恶性贫血和白血病等。
二、发病机制
可归纳为机械性与非机械性两种观点。机械性论者认为，视盘水肿是由于颅内压增高时，压力可传导至视神经周围的蛛网膜下腔，使脑脊液弥散至视神经，这时组织压力随之增高，使视神节　细胞至视神经、视交叉、视束及外则膝状体的轴浆流受阻，在筛板平面出现停滞，视盘处的神经纤维产生轴浆储聚及肿胀，肿胀的轴突压迫筛板前区小血管，导致静脉淤滞扩张，微动脉瘤形成，视盘及其附近出血，视网膜中央静脉受挤压可使静脉充血，视神经-血液屏障崩溃，视盘处有大量细胞外液蓄积。非机械性论者则认为视盘水肿是在毒性炎性反应的基础上发生。
三、症状
（一）视力改变：早期视力正常，但有一过性黑朦，此乃是由于头体位改变（如突然站起、转头等），视盘部位的血管压力增加，导致视网膜迅速贫血之故。进入末期，视力减退，最后可以完全失明。
（二）视野改变：早期有生理盲点扩大。末期视野向心性缩小，甚至形成管状视野。
（三）复视：是视盘水肿病人常出现症状，多因基底动脉的一个横枝压迫外展神经引起外直肌麻痹所致。
（四）眼底所见：常为双侧性：根据视盘水肿的形成不同。可分为下列各期。
1.初发期：视盘充血，边界模糊，以上、下界为著，生理凹陷消失，筛板小点不见，向前稍隆起，高起不超过2屈光度，轻压眼球，静脉管腔变细，搏动减弱或消失。用立体眼底彩色照像或立体眼底镜检查可发现早期视神经纤维肿胀。荧光眼底血管造影可见视盘毛细血管增多，静脉回流缓慢等都有助于早期诊断。
2.进行期：此期视盘边缘不清，生理凹陷消失，高起3－4屈光度，视盘周围的视网膜呈灰色，毛细血管扩张，静脉怒张弯曲，搏动消失，静脉呈断续现象，还可见有出血和渗出物，约15%的病人，黄斑部再现扇形星芒状白色渗出。
3.恶性期：本期视盘水肿呈蘑菇状隆起，可高达5屈光度以上，并有较多的出血和渗出物，彼此互相融合成堆，分散较广，这是视盘水肿最严重阶段。
4.末期：又称慢性萎缩期视盘水肿。这是视乳头水肿晚期表现，视盘隆起度逐渐减低或消失，颜色苍白，边缘不清，生理凹陷消失，筛板小点不见，动脉变细，静脉恢复正常或稍细，由于神经纤维退变神经胶质增生，在血管周围可有白鞘。
四、鉴别诊断
见表13－1。
表13－1 视盘水肿的鉴别诊断

鉴别病种视盘水肿视神经炎缺血性视盘病变假性视神经炎
病因颅、眶占位病变，高血压视网膜病变等炎症视神经前段小血管循环障碍屈光不正（远视）　
眼别多为双侧常为单侧常为双侧正常　
视力正常（早期）明显减退骤然减退正常　
视野盲点扩大中心暗点扇形缺损正常　
视乳头隆明显、＞3d轻、＜3d轻微无　
起度(d)　　　　　
视网膜静脉扩张明显轻无无　
出血广泛轻度少数无　

五、治疗
1.病因治疗，视盘水肿只是一种征象、应积极找出原发病进行治疗。积颅、眶占位病变应及时处理等。
2.对症治疗，如病因一时未详，但颅、眶内压增高时，可用高渗脱水剂（如甘露醇）治疗。如颅内疾病暂未能解决，为了挽救视力，可考虑行侧脑室持续引流减压，以免导致视神经萎缩而失明。