原发性血小板增多症

( yuanfaxingxuexiaobanzengduozheng )

别名： 血证 , 原发性血栓性出血性血小板增多症 , 积聚 , 真性血小板增多症 , 出血性血小板增多症 , 脉痹

西医

简介：
原发性血小板增多症是一种少见的病因不明的出血血栓性疾病。其临床特点为血小板持续显著的增多，骨髓中巨核细胞异常增生，可有反覆出血及血栓形成的倾向。
病因：
目前认为本病是一种多能干细胞的克隆性疾病。血小板增多的原因可能与：①骨髓干细胞的异常导致巨核细胞系持续性过度增殖致使产板率显著增多，并释放血小板数量增多。②血小板寿命大致正常。出血原因与血小板的数量、质量异常关系密切：①血小板过度增加阻碍了凝血活酶形成。②血小板质的异常使血小板功能有改变。③血栓部位组织坏死引起血管壁的破坏。④血栓形成过程中凝血因子
的消耗以及纤溶亢进等。血栓形成的机理：①血小板过度增加可合并血管壁退行性改变乃至血栓形成。②血栓素的存在可引起血小板强烈聚积和释放反应，形成微血管栓塞，进一步发展为血栓。脾脏肿大为脾脏充血所致。
人群：
本病主要见于中年人，患者无性别差异。
病理：
1．骨髓中巨核细胞系增生、幼稚巨核细胞增多，血小板数量增加，有巨大血小板，血小板积聚成堆。
2．脾脏充血、可有广泛栓塞，少数病例有脾纤维化和脾萎缩。
3．骨髓外浸润、髓外组织主要肝脾等组织内出现髓外巨核细胞系为主的增生灶。
诊断标准：
1.起病缓慢，轻者仅感乏力，重者有出血或血栓症状。
2.多数患者脾脏和/或肝脏肿大。
3.实验室检查
（1）血小板数持续≥800×109/l（80万/mm3），常聚集成堆，形态呈大小不一及畸形。
（2）白细胞常在（10～30）×109/l（1～3万/mm3），偶见幼稚白细胞。
（3）中性粒细胞碱性磷酸酶活性可增高或正常。
（4）红细胞数正常或减低，可出现howell-jolly小体、嗜碱性点彩、多染性红细胞。
（5）骨髓增生活跃，巨核细胞增多，大多为成熟型，并有大量成堆之血小板。
（6）约半数患者血小板粘附及聚集功能减低，血小板第3因子有效性减低，少数患者有血小板自发性聚集。
4.除外其他骨髓增生性疾病及继发性血小板增多症。
诊断依据：
原因不明的血小板持续性增多＞1000×109／l即可诊断本病。对原因不明的白细胞增高、脾大、出血、血栓形成者，应检查骨髓象以除外本病。
发病：
起病缓慢。
症状：
临床症状轻重表现不一，有的往往无症状，轻者仅有头晕、乏力，重者可有反复自发性出血，血栓形成，其症状视出血及血栓形成的部位、程度而不同。出血发生率大于血栓，可见皮肤瘀斑、鼻、牙龈、消化道、泌尿系、呼吸道等出血，以皮肤出血为多见，脑出血可引起死亡。以脾静脉、肠系膜静脉及下肢深静脉为好发部位。根据血栓形成的部位而产生相应的症状，如下肢血栓形成可引起间歇性跛行；肠系膜血管血栓形成可引起呕血、便血、腹痛、腹部压痛；肺、脑、肾、肾上腺血栓形成可成为致死原因。
体征：
脾脏肿大为常见，80％的病人有轻、中度的肿大。部分病人因反复脾梗塞而导致脾萎缩。肝脏肿大约占40％。
实验室诊断：
骨髓增生活跃或明显活跃，三系细胞增殖的巨核细胞系明显增多，原始和幼稚巨核细胞均可增加，以后者为明显，血小板聚积成堆。
鉴别诊断：
本病应与反应性血小板增多症区别。不典型的早期原发性血小板增多症还应与真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等骨髓增生性疾病区别。
疗效评定标准：
1.完全缓解：症状消失，实验室检查及骨髓象恢复正常。
2.部分缓解：无出血及血栓形成症状，血小板降至700×109/l（70万/mm3）以下。
预后：
本病起病隐袭，病程较长，对于无出血及血栓形成的病人预后较好，大多数病人生存期可在5年以上，有的可达20年以上，重要脏器的出血、血栓形成可成为致死的重要原因，部分病例可转化为其他骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等。转化为骨髓纤维化的约占1/4。
并发症：
缺铁性贫血：反复出血者可出现面色苍白、乏力、心悸、气短等贫血症状。在治疗时应补充铁剂。
治疗：
1．抑制血小板数量的药物
       （1）急症处理：每日氮芥0.3mg／kg，静脉滴注5～8天，10～12天后大多数病例血小板降至适当水平然后施血小板分离术。病情缓解口服苯丁酸氮芥，每日0.1～0.15μg／kd或放射治疗。
       （2）骨髓抑制性药物： 
    1)马利兰4～6mg／日 分次口服。   2） 瘤可宁  0.1～0.15mg/kg／日 分次口服。  3） 环磷酰胺 50～15mg/日分次口服 。以上三种药物开始时剂量不必过大，长期服用至病情好转，血小板下降逐渐减量，缓解停用或用维持量后再停用，复发时再用，使用时注意白细胞数，下降并可相应减少药量出现白细胞减少时必须停用。4）   羟基脲    15mg／kg／日分次口服。5）   32p       3～5mci／次，口服或静脉，5～8周时血小板达最低值，必要时可3个月重复使用。3）血小板分离术：可迅速降低血小板数量，改善症状，但需与骨髓抑制性药物联合应用使血小板维持在相对低水平。
2. 血小板功能抑制药物：
1）阿司匹林0.3g／次，3～4次／日，口服。潘生丁200～300μg/日，分三次服。二者合用更有效
2） 氟联苯丙酸50mg／次，2次／日  用于阿司匹林无效的自然凝集阳性者。
3） 氯苄塞哌啶300mg／日，分次服adp 凝集反应亢进者。
4） 克冠卓50μg/次，3次／日，口服。
适应证：①血小板数量＞1000×109／l，②血小板功能亢进。③血栓症状：尤其是微动脉性闭塞症状。④伴动脉硬化高脂血症及长期卧床病人。另外对有出血无血栓形成、血小板功能低下和凝血因子显著低下者不宜使用。
3．其它  干扰素100～300万u／日，或隔日一次肌注。
中西医结合：
本病即使无症状也应早期发现，早期积极治疗，以防止出血、血栓形成，使病情加重，并应定期复查血象，特别是在应用药物治疗时更应密切观察血象，根据血象增加、减少或停用药物的量，必要时作骨髓检查。脾切除为本病的禁忌。对无出血倾向及血栓形成者可单用中药治疗。
治疗本病应辨病、辨证、与化验检查三者相结合。
        1．早期无症状者应根据西医的诊断、化验结果可选用中成药治疗。
        2．急症处置后，血小板降至一定水平可选用中药维持治疗。为减少副作用可中西药并用但要注意要适当减少药物剂量，防止出现骨髓抑制。
        3．应用化疗药物出现骨髓抑制时可停用化疗药物，应用补肾益气养血，或活血补肾，或健脾补肾等法治疗。
        4. 反复出血者出现低色素性贫血时，可选用中药如绛矾丸等治疗，也可用健脾益气补血之法治之。
        5．临床证状明显者可中西药并用，待血小板降至一定水平再用中药维持治疗。临床症状不明显者，可根据化验血小板计数决定用药的剂量。

“原发性血小板增多症” 相关论述

二、原发性血小板增多症《病理学》

原发性血小板增多症（primary　thrombocythemia）少见，是骨髓增生性疾病中以巨核细胞系过度增生为主的疾病。血小板数量明显增多，功能异常。多发生于中年人，主要表现为反复出血和血栓形成。骨髓内巨核细胞系显着增生。脾、肝及淋巴结内可见髓样化生灶，其中的细胞以巨核细胞系为主。部分病例可转化为真性红细胞增多症、骨髓纤维化或慢性粒细胞白血病，最终可转变为急性粒细胞白血病。重要器官血栓形成及出血为主要致死原因。