多发性肌炎和皮肌炎

( duofaxingjiyanhepijiyan )

别名： 皮肌炎 , 多发性肌炎综合征 , 痿证

中医

简介：
肌炎和皮肌炎包含在中医的痿证中。

西医

简介：
多发性肌炎（pm）或皮肌炎（dm）是泛称，它包括横纹肌非化脓性炎症侵犯的一组病原不明的疾病，又称皮肌炎-多发性肌炎综合征（dm-pm），pm或dm是此征一类型，因此，是狭义的dm-pm。广义的dm-pm，可称肌肉炎症性疾病，它包括感染（病毒、细菌、寄生虫）、中毒、药物、内分泌疾病、代谢性疾病和其他自身免疫性疾病等引起或伴发的肌炎。本条讨论狭义的dm-pm。
病因：
本病病因有三种理论：即病毒感染、免疫功能紊乱和血管病变。
1．病毒因素 流感、乙型肝炎患病后可出现类似pm的临床表现，和肌电图、肌肉病理的改变。dm-pm的病理改变也属炎性，因此有病毒假说的产生。
2．免疫紊乱：
1）体液免疫： dm-pm患者可以血沉增快，免疫球蛋白增加，抗核抗体阳性，le细胞和coombs试验阳性。肌活检免疫球蛋白和补体沉积于血管壁，免疫复合物在血管壁沉积，致血管损害。患者血抗肌浆球蛋白抗体阳性，pm血中有一种称为pm－1的抗体，可能有致病作用。
2）细胞免疫：人肌肉匀浆对患者病变活动者更明显，患者淋巴细胞可使肌细胞破坏，从肌细胞内游离的cpk增加，证明pm病人淋巴细胞有肌毒性作用。
淋巴细胞引起肌损害：可①通过释放淋巴细胞毒；②淋巴细胞直接粘附于肌纤维，并侵入肌纤维内。
本病是骨骼肌病变以细胞介导的免疫失调性疾病。
3．血管病变 儿童型多见。广泛血管病变致肌缺血、肌纤维坏死或肌肉梗塞。肌血管壁可有免疫复合物沉积，毛细血管基膜增厚与层叠。
三种病因可相互作用。病毒感染可致肌纤维抗原改变，被免疫系统看作“异己”，进行免疫攻击，发生dm-pm和血管炎。或免疫系统对“自己”肌肉的免疫识别有缺陷，致对自身肌肉组织进行免疫攻击。免疫攻击系细胞免疫。但抗体在发病中起部分作用。淋巴细胞进入肌纤维周围的间质中，释放淋巴细胞毒因子，或直接损伤肌纤维、血管病变，可引起广泛内脏损害。
人群：
女多于男，女男之比2：1，儿童期发病高峰在5～15岁，成人期发病高峰为30～50岁。
发病机理：
（1）病毒的分子拟态说：肌炎抗体是肌细胞浆组分抗体，特别是氨基酰化-t rna合成酶的抗体 其中组氨酰-t rna合成酶的抗体—抗jo-1，苏氨酰－t rna合成酶抗体——抗pl-7，它们都能抑制抗原酶的活性位点。微小核糖核酸病毒可插入或取代氨基酰化－trna合成酶的活性位点。按氨基酸序列同源重组，脑心肌炎病毒壳蛋白也可插入组氨酰－trna合成酶中间，而诱发鼠pm模型。针对病毒或病毒一酶复合物的初始抗体可因交叉反应损害宿主酶蛋白的同源区，此过程称为分子拟态，并解释自身抗体血管炎，脏器损害的机理。（2）免疫机制：pm一dm有细胞与体液免疫异常，但程度不一。pm患者肌群的坏死与非坏死性肌纤维为t细胞，吞噬细胞侵入，肌内膜下有较多淋巴细胞、浆细胞、组织细胞集积，炎症区有较多t细胞（cd3、cd4+，b细胞较少，细胞毒细胞与抑制性细胞之比约4：1，表达hladr的细胞和具活化标志（il2受体： ta-1）的t细胞均增加。而在dm中，炎症浸润倾向于分布在血管周围、肌束膜，其中b细胞较多。儿童dm血管炎征象较普遍，血管内皮细胞过度增生，梗塞区肌束萎缩，常有igg、igm与c3的沉积，特别是肌性动、静脉壁。炎性浸润细胞中cd4+细胞明显多于cd6+细胞，局限与循环血中hladr+细胞与cd20+b 细胞均增加，cd3+t细胞减少，说明dm体液免疫较异常。pm-dm患者检及自身免疫抗体且患者对皮质激素治疗有反应。故本病系因子（病毒）触发遗传易感性个体的免疫调节紊乱疾病。
病理：
肌肉病变为：①肌纤维局灶或广泛性变性，呈透明或空泡变性；②肌纤维再生；③一或多条肌纤维部分或整个坏死；④间质慢性炎症细胞浸润，局灶或弥散性，血管周围细胞浸润；⑤肌纤维断面直径大小改变；⑥间质纤维增生。肌束间有淋巴浆组织，嗜酸和多形核粒细胞浸润。损伤的肌纤维中有吞噬细胞侵入坏死肌纤维中清除崩解物质，再生肌纤维呈嗜碱性胞浆。肌内膜肌束膜的纤维增生，肌束周肌纤维萎缩为dm一pm 特征，可能为肌损伤物质，从束间结缔组织间隔进入肌束。或因肌束膜区存在较多胶原易遭攻击。肌纤维萎缩常累及三个类型肌纤维。电镜见肌膜断裂、肌原纤维收缩、z线呈水纹样之线溶解。肌原纤维坏死伴吞噬细胞浸润与磷脂膜增生成球状膜小体形成。肌组织光镜检查结果有变性、炎症、断面直径变化、坏死、再生、纤维增生、吞噬现象、血管炎。
诊断标准：
一、皮肌炎和多发性肌炎诊断标准（bohan）
诊断标准：
  1．对称性近端肌无力伴有或不伴有吞咽困难和呼吸肌无力
  2．血清肌酶升高，特别是cpk，但转氨酶、乳酸脱氢酶、醛缩酶也可升高。
  3．肌电图三联改变：
（1）短时限、低电压多相运动单位电位
（2）纤颤、正锐波、插入激惹
（3）自发性杂乱和高频放电
  4. 肌活检有低纤维变性、再生、坏死、吞噬和间质单核的细胞浸润
  5．典型皮肌炎的皮肤损害
肯定诊断：具备上述3或4项（应有皮肤损害）诊断为dm具备上述4项（无皮损）诊断pm
疑似诊断：具备上述2～3项，其中如包括皮肤损害，疑似dm，如无皮肤损害，则为疑似pm 
二、皮肌炎诊断标准（who）
主要标准：
  1．典型的皮肤病变（眼睑紫红色皮疹），外周血管扩张，和手指伸侧鳞屑性红斑或四肢躯干红斑
  2．肌力降低，肌压痛和硬结，动作迟缓及四肢近端明显肌萎缩
  3．肌活检：炎症细胞浸润、水肿、肌纤维透明性变或空泡性坏死，肌纤维粗细不一，间质纤维化，肌纤维再生现象等
  4．血清酶alt、ast、ldh醛缩酶等超过正常值限的50％
  5．肌电图显示肌炎之存在（应用皮质激素或解痉剂则影响阳性结果）
次要标准：1．钙沉着2．吞咽困难
诊断的判定：
  1．主要标准5项中具备3项或主要标准2项加次要标准2项，诊断为皮肌炎（无皮肤症状时为多发性肌炎）
  2．只有主要标准第1项（皮肤病变）时，或主要标准2项，或主要标准1项加次要标准2项时疑诊为皮肌炎（多发性肌炎）
异型：伴有恶性肿瘤的多发性肌炎或皮肌炎
除外：原因明确的炎症性肌肉疾病和皮肌炎
诊断依据：
典型病例诊断不难。合并其他结缔组织病的病例易为其他表现掩盖，合并肿瘤的病例可将肌肉表现解释为恶液质，易误诊，可疑病例系统检查，可减少误诊率。
体征：
1．原发性成人多发性肌炎隐袭起病，病程慢性或亚急性。多数无诱因。少数先有各种发热性疾病，或服用药物（如磺胺类），或日光曝晒。或有雷诺现象或关节僵硬病史。症状以肌无力和肌痛为主。近端肌颈屈肌对称性肌无力常见，典型是从下或上肢开始肌无力。早期  为跑步、登台阶、蹲坐起立时有困难，后出现步态蹒跚，易跌倒，不易爬起。上肢近端肌无力为举物困难，渐至不能梳头。严重时，不能将上肢保持在水平位置。近端肌无力在几周至  几月内进展，但可缓解和加剧交替，此可与进行性肌营养不良鉴别，后者无自发缓解。患者  可因颈项肌舌咽肌受累，卧位时无力将头部抬起，并有咀嚼、吞咽困难和呼吸肌无力。早期：肌无力与肌萎缩程度不相平行。肌萎缩晚期明显，可伴有肌痛，自发痛较轻，压痛明显。严重时有弥漫性肌无力、疼痛、压痛和肿胀。有的表现为呼吸肌无力、吞咽困难、发音困难。也有只有肌痛而无力不明显，有体重下降、关节痛，有关节炎时应考虑重叠型。体征：都有不同程度上、下肢近端肌无力。肌无力为6级，1～3级为最轻度肌无力或无症状肌无力，5～6级严重肌无力。就诊时肌无力平均为4.5级。大多数为近端肌无力，少数远端肌无力。患者半数有颈屈肌无力，少数颈伸肌无力。肩胛骨盆肌萎缩常见，可伴肌无力、压痛，少  数有肌挛缩。面喉眼肌不受累。皮肤有手指皮肤绷紧、硬化，较硬化症的pm轻，雷诺现象  少见。
2．原发性成人皮肌炎
本型特点：16岁以上表现典型皮肤和炎症性肌炎。女多于男，成人各年龄组均可发病，平均50岁。皮肤红斑多见。在面部呈蝶形。上限脸紫红红斑伴眼眶周围水肿，为此型特征。严重者红斑可扩展至前额、颈、肩、上胸、背、肘膝关节伸面、内踝、指关节。红斑可呈红、紫红或水晶紫色。治前红斑为鲜红，治后为暗紫红色。本型皮肤表现变化多端。轻者仔细检查才发现皮疹，严重者有皮肤水肿疼痛。红斑退后，皮肤萎缩，色素沉着或脱失。毛细血管扩张鳞状脱屑。其他表现有丘疹、口腔粘膜疹、溃疡、小水泡、湿疹样，荨麻疹样皮疹和网状红斑等。指甲周围可有毛细血管炎，钙沉着。本型的肌无力较pm重。
3．合并肿瘤的皮肌炎或多发性肌炎dm合并肿瘤是dm-pm的一亚型。  dm-pm恶性肿瘤发生率为5％～8.5％，约2／3病例dm-pm症状在肿瘤之前1～2年，另1／3肿瘤与dm-pm的同时与肿瘤先于dm-pm。  dm合并肿瘤较pm多，2／3为dm，1／3为pm。年龄较大dm患者应对肿瘤有足够警惕，以期及早发现治疗。各种肿瘤均可并发于dm-pm，但以肺、卵巢、乳腺。胃部常见，其他有肉瘤、白血病、恶性淋巴瘤、结肠癌等。肿瘤治后dm～pm症状可暂时缓解。
4．儿童期皮肌炎和多发性肌炎见另述。
5．皮肌炎或多发性肌炎的重叠型  此型为dm-pm与其他结缔组织病重叠，女高于男，女男之比为9：1。平均年龄较轻。此型应符合dm或pm及一种结缔组织病二者诊断标准。硬化症是此型中最常并发的疾病，其次为ra、系统性红斑狼疮。干燥综合征结节性多动脉炎，可伴重症肌无力。本型多数肌肉症状轻微，少数相反。肌活检为选择性Ⅱ型肌纤维萎缩。
6．皮肌炎和多发性肌炎的内脏并发症心脏表现为心电图非特异性st段和t波改变，其他有心包炎和心律失常。肺心病心力衰竭，可导致死亡。心脏病变可见于dm-pm各型。dm-pm可发生间质性肺炎，症状有呼吸肌无力，咽肌受累致吞咽困难、食物返流，食物分泌物吸入发生吸入性肺炎。肺纤维化少见。30％患者有食道张力减退。
电诊断：
dm-pm的肌电图，需结合临床和实验检查，以综合判断。肌电图有一定特点。本病肌电图改变分4型：①肌病型；②肌病型十松弛时有纤颤电位；③神经原型为主，混有肌病型；④正常肌电图。②型多见，③型与①型次之，正常少见。肌炎改善时最早肌电图改变为纤颤电位消失。肌电图正常不能否定诊断。国病变在肌肉内呈区域性。故肌电图可为区域性正常或异常，故肌电图宜多部位进行。
实验室诊断：
贫血，coombs试验阳性，白细胞数可正常，增加或减少，有血沉增快。α2和γ球蛋白增加，但与病变活动无关。
Ⅰ和Ⅱ型少数有抗核抗体阳性，滴度低；重叠型阳性高，le细胞、ena偶阳性，血补体和c3水平下降。尿肌酸增加。正常24小时尿肌酸少于200mg。本病达400～1200mg。血肌浆酶、肌电图肌活检对诊断病情，活动治疗判断有参考价值。
血清肌酶 肌纤维损伤肌细胞膜通透性增加，血肌浆酶如肌酶磷酸激酶、醛缩酶、转氨酶（alt、ast）乳酸脱氢酶可增加。以cpk最敏感，但有时虽然肌炎活动，血酶可正常。长期患病者，血酶也正常。此外，其他伴肌营养不良的各种疾病都可有血肌酶增加，应鉴别。血肌酶在肌力改善3～4周下降，复发前5～6周再上升。皮质激素治疗可使肌酶下降或正常，但不能作为停用指标。血酶应与临床结合，方有指导意义。
组织学检验：
1、肌活检对诊断有助。下列为注意点。
（1）选择中度肌无力或压痛明显肌肉，重度或正常不宜作活检。
（2）取两块肌肉并足够量作连续切片，以防止因局灶病变未能取得标本。
（3）肌电图帮助选择肌活检部位，但电极针处肌肉肌纤维损伤，可产生炎症改变，不宜作活检。
（4）显著炎症区对多磷酸99n 锝的摄取增加，选99ntc摄取增强部位作肌活检。
2．皮肤活检 皮肤病变有浮肿小血管扩张。晚期有表皮角化、棘层萎缩和基底细胞层液化、变性。真皮血管周围浸涧和色素增多或减少。末期见真皮层胶原纤维水肿，膨胀，继则透明化。胶原纤维间有粘蛋白沉积，强烈提示dm。
鉴别诊断：
1．重症肌无力  此病弥漫性肌无力，类似pm。但前者受累肌群易疲劳。如双眼上视1分钟或连续睁闭眼50次，即眼睑下垂。肌电图是持续收缩在30秒内。即出现动作电位振幅降低和频率减少，此病血清肌酶正常，肌活检无pm改变。作新斯的明试验：即肌注新斯的明0.5～lmg，或同时注射阿托品0.5～lmg，重症肌无力者肌力0.5至1小时内明显改善。腾喜龙（tensilon）试验：静脉注射氯化腾喜龙10mg，30秒内无反应，可继续推注8～10mg，若肌力显著好转，则为重症肌无力。
2．进行性肌营养不良症本病和pm鉴别困难。但前者遗传性，有家族史，病程较后者更长，无缓解，近端肌无力和肌萎缩，为选择性分布。颈肌和吞咽肌不受累，无肌疼，可有假性肌肥大，血沉不快，可资鉴别。
3．风湿性多发性肌痛症  有近端肌痛，以肩臀周围明显，可引起肌无力和行动不便。肌无力与疼痛相平行，肌活检肌纤维正常。
4．其他  癌性神经肌病易与dm-pm混淆。恶性肿瘤可有运动性外周神经病。dm-pm不伴外周神经病。dm-pm皮疹和其他结缔组织病表现有助鉴别。鉴别困难时，试用激素治疗，癌肿性神经肌病反应差。v型糖原沉积病可有肌无力、疼痛和痉挛，但肌肉中有糖原沉积可资鉴别。甲状腺功能亢进或减退时，可有肌无力，甲状旁腺功能亢进或减退也有肌病，但均有其他临床表现。其他需鉴别的有糖尿病性肌病、阿狄森病、肉芽肿性肌病（结节病）、格林－巴利综合征、感染药物毒素引起的肌病等。通过各种检查可作出诊断。
预后：
与预后有关因素有：①年龄：成人死亡率较儿童高。并随年龄增加；②合并恶性肿瘤死亡率最高；③合并其他结缔组织病死亡率较高；④治疗延迟或激素治疗不彻底，预后差；⑤咽部肌肉受累、吸人性肺炎，预后差；⑥就诊时病情重者，预后差。死亡原因：①dm-pm本身严重肌无力，呼吸道并发症死亡；②合并结缔组织病；③恶性肿瘤；④激素治疗与感染有关；⑤冠状动脉疾病，如心肌梗死；⑥其他，如脑血管病、胃肠道坏死性血管炎肠穿孔等。
治疗：
1．药物治疗：
（1）皮质类固醇激素（简称激素）：激素治疗有效，目前仍作为治疗本病首选药物，常用激素为强的松和强的松龙，含氟激素地塞米松易引起激素肌病，应避免使用。强的松为50～100mg／日，分3次口服，治疗3～4周，隔日给药。强的松治疗有效，肌力改善，可递增减量至最小维持量。一般需2～3月或更长。慢性者，治疗时间需要更长。治疗时，血肌酶可作参考。多数连续治疗3～6月肌力方明显改善，激素减量过程中，如血清酶上升或肌力减退，需增量或再用初剂量治疗。维持治疗常需1～2年，并定期作临床和酶检查。激素治疗时应注意补充钙和维生素d。并加用苯丙酸诺龙25mg，每周1～2次，肌注，以延缓骨质疏松发生。还需补充钾盐。同时注意防治继发感染等并发症。
（2）免疫抑制剂：此类药：①对“激素耐药”如用（强的松60mg／日）治疗3～4月，无改善时；②激素治疗禁忌者；③激素不能耐受，疗效不佳，加用免疫抑制剂。如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、环磷酰胺（ctx）、6一巯基嘌呤（6mp），硫唑嘌呤每日100～150mg，ctx100～200mg／日，6mp50～100mg／日，皆分次口服。氨甲喋呤从5mg开始，每周1次静脉注射，以后每次增加5mg，直至临床症状缓解或出现口腔溃疡为止，一次最大剂量一般20～25mg。如外周血白细胞降至4.0×l09／l以下，或血小板降至100×109／l以下，有出血倾向，应停药观察。如有肝损害亦需停药。本病用免疫抑制剂和激素联合应用的疗效尚不肯定。仍需进一步研究。
2．其他治疗  本病用血浆置换疗法个别报道有效。青霉胺应用应慎重，因它本身可引起pm。咽部肌肉无力，需采用适当位置，小心喂食。
3．物理治疗  功能锻炼可维持肌力和运动功能， dm-pm患者运动锻炼原则为：
（1）重度炎症的急性期，卧床休息，可作关节肌肉被动活动，一日2次，防止软组织挛缩，但不作主动活动。
（2）恢复期或急性炎症不严重时，不卧床休息，适量轻活动，动作不宜快，尽可能生活自理，根据肌力恢复程度，逐步增加活动量，避免疲劳。激素问世前，  dm-pm死亡率60％左右。激素治疗后，死亡率下降，一般在20％左右。

“多发性肌炎和皮肌炎” 相关论述

多发性肌炎和皮肌炎《默克家庭诊疗手册》

多发性肌炎是一种以肌肉疼痛发炎和变性为主要特征的慢性结缔组织疾病；皮肌炎是在多发性肌炎基础上伴发的皮肤炎症。
这两种病均可导致肌肉乏力、萎缩，在肩部和髋部的表现尤为突出，一般是对称性累及肌肉。
多发性肌炎和皮肌炎一般发生在40～60岁左右的成年人或5～15岁的儿童。妇女的发病率为男性的两倍。在成年人，本病可单独发生或伴发其他结缔组织疾病如混合性结缔组织疾病。
该病的病因不明，可能涉及病毒感染或自身免疫性反应。癌症也可诱发该病——对抗癌症的一种自身免疫反应可直接对抗肌肉上的一种物质，从而诱发本病。50岁以上多发性肌炎男性患者约15％同时患有癌症，女性多发性肌炎患者患癌的机会较少。
【症状】
多发性肌炎症状在各种年龄是相同的，该病在儿童患者的发展比成年人快。症状一般出现在感染期或感染后，包括肌肉乏力（尤其是上肢、髋和大腿的肌肉）、肌肉和关节疼痛、雷诺现象、皮疹、吞咽困难、发热、疲倦和体重下降。
肌肉乏力可逐渐出现或突然发生，并在数周或数月后加重。因接近躯干的肌肉受累最多，所以可引起举手过肩、爬楼梯、从椅上站起等动作十分困难。如果累及颈部肌肉，患者不能将头从枕上抬起。肩或髋的肌肉无力迫使患者只能坐轮椅或卧床不起。食道上段的肌肉损害可引起吞咽困难和食物返流等现象。手、足和面部肌肉一般不受侵袭。
约1/3的病人可出现关节痛和关节炎，疼痛和肿胀一般较轻。雷诺现象常出现在那些患多发性肌炎又合并其他结缔组织疾病的患者。
除喉和食道外，多发性肌炎一般不会损害内脏器官，但有时肺可受累，引起气促和咳嗽等症状。在儿童患者比成年人更常见的是因胃或肠的出血性溃疡而导致的出血或解黑大便。
皮肌炎患者，皮疹几乎与肌肉乏力及其他症状同时出现。在面部可出现暗红色皮肤损害（水晶紫皮疹）。本病的另一特征性皮肤改变是呈淡紫色的眶周皮肤水肿。另外，在身体各部位均可出现稍高出皮肤、表面光滑或有鳞屑的皮疹，在指间关节尤常见。指甲甲床可呈红色。当皮疹消退后，在皮肤上常残留褐色的色素沉着、瘢痕或白斑。
【诊断】
诊断本病的确切标准是：肩或髋部肌肉乏力、特征性的皮疹出现、血清内肌酶升高、显微镜检发现特征性的肌肉改变及肌电图检查发现肌电活动异常。为了排除其他肌肉组织疾病，需进行肌肉组织活检。
实验室检查对诊断是有帮助的，但还不能准确诊断多发性肌炎或皮肌炎。血清内肌酶包括肌酸激酶的升高表明了肌肉损害存在，在进行有效的治疗后这些酶的水平可低于或接近正常值。定期检测这类酶在血中的水平可以监测疾病的发展。另外，详细的体检和其他辅助检查有助于确定有无恶性肿瘤存在。
【治疗和预后】
在炎症期间应适当限制活动，注意休息。强的松等皮质类固醇激素，大剂量口服能使肌力增加、疼痛和肿胀缓解，病情得到控制。使用4～6周后，当肌酶水平降至正常，肌力恢复时应逐渐减少激素量。多数成年患者可维持服用小剂量强的松数年来防止复发。儿童在服用强的松一年后应停药并可保持无症状状态。有时，强的松不能完全控制疾病甚至会加重疾病，这时应考虑用免疫抑制剂替代强的松或加大强的松用量。当其他药物无效时，推荐使用γ球蛋白（含大量抗体的物质）静脉给药。
当多发性肌炎患者同时患癌症时，强的松效果一般不佳。在癌症得到成功控制后，多发性肌炎的病情也会明显改善。
病情严重且呈进行性恶化的成年患者会因吞咽困难、营养不良、肺炎或呼吸衰竭而死亡。