肝血管瘤

( ganxueguanliu )

别名： 胁痛 , 积聚

西医

简介：
肝血管瘤分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种。前者较小，少见。后者较大，多见。本节重点论述肝海绵状血管瘤（chl）。
病因：
妊娠和口服雌激素可使血管瘤迅速增大，这可能与雌激素的分泌有一定关系。
人群：
性别发病率有差别，女性多于男性，经产妇更为常见。
诊断标准：
肝脏海绵状血管瘤诊断标准:
1.可无任何症状，或有上腹部隐痛、纳差、乏力。或上腹部发现一肿块，伴有轻微不适或无不适。症状不进行性加重，无消瘦或恶液质。
2.肝脏正常或肿大。上腹或右上腹有缓慢生长肿块，肿块可有囊性感，并有压缩性，局部有静脉营营音。有的肿块有压痛。偶见肿块体积巨大。
3.肝功能试验及甲胎蛋白含量正常。
4.放射性核素扫描有占位性病变，单发或多发，分布于1叶或各叶，直径小至3cm以下，大至1ocm以上。肝血池扫描阳性。
5. b型超声检查可有以下不同所见：肝内有边界清楚，轮廓规则的强回声区，回声分布均匀，有的有后加强。此型所见可高度提示诊断；有的为边界清楚或增强的弱回声区或等回声区，内回声均匀，以上提示诊断；也有见到强弱回声不等异常区，此种改变仅能提示占位性病变。
6. ct扫描图上可见周围密度增高、边界清晰的圆形区，注射造影剂增强后，周围密度更高，数分钟后，中间也有增强。也有少数为等密度区，注射造影剂后，密度增强。
7. 肝动脉造影：肝动脉主支及分支正常，早期即有血管湖影，造影剂停留时间长，至静脉晚期方消失。也可有肿瘤供血动脉增粗，血管有移位线或扭曲但不增粗。
8. 手术或/及活组织检查证明。对b型超声检查、ct扫描及肝动脉造影所见典型、甲胎蛋白正常、症状不进行性加重且无消瘦或恶液质而可排除肝癌、肝血管肉瘤者也可确诊。
轻或消失。
体征：
一、症状
chl一般无明显症状，大者出现腹围增大、上腹钝痛、餐后饱胀、恶心、呕吐或长期低热等，但均无特异性诊断意义。疼痛是最常见的主诉，可呈慢性隐痛，多系瘤体增大、压迫肝包膜或血栓形成所致。当肝包膜发炎时可能引起剧烈疼痛，数天后可以自然缓解。
二、体征
肝脏肿块是chl的主要体征，但肿块很大的才能扪及，可有压缩感。当血管栓塞或纤维化时，质地也随之变硬。因为chl极少和肝硬化同时存在，所以，肝脏质地一般良好。
影响诊断：
影像检查是chl主要的诊断方法。典型者仅此即可确诊。
（一）b-us
b-us是肝海绵状血管瘤检查的首选方法。李波氏报道肝血管瘤b-us分为三型：
1．高回声型：本型约占58.3％，比ashida报道的76.6％略低。其图像为细小光点组成的强回声光团，边缘清晰、锐利，形态为园形或椭圆形。有的有小管道样结构进入病灶中。此型b-us确诊率最高，可达91％。
2．低回声型：占25.9％，与ital报告的21.7％相当。其回声强度略低于肝组织，其形态欠规则，边缘较清楚，周边有较强的细回声光带，呈"花环状"。亦可发现短小管道样结构。此型多见于中小chl。
3．混合型：见于巨大chl，占20.1％，直径6～35cm。其声像表现为典型的蜂窝状结构，网络呈粗线状回声，间以大小一致的液性暗区。
（二）其他影像检查
1. ct：ct平扫为低密度病变，注射造影剂后即在病灶周围出现增强的深环，继之向病灶中心弥散，直至整个病灶呈过度填充状态。其密度明显高于正常的肝组织，此即所谓的增强扫描。ct增强扫描对肝血管瘤的诊断具有肯定的意义。
2．mri：mri诊断chl具有特殊的意义，一般不会遗漏小的肿瘤。t2加权时呈高信号密度区，称之为"灯泡征"改变。
3．ect：平扫时病灶呈放射性缺损区，注射???tc-植酸盐后原缺损区呈过度填充状态，对chl诊断具有重要价值，但容易遗漏1cm左右的小病灶。
4．肝血管造影：如上述检查仍不能确诊，才考虑行肝血管造影。其特点：肝内动脉分支被病变推向一侧而移位。如病灶中心纤维化时呈"c"形或环形充盈造影剂，大的血管瘤可完全被造影剂填充，很像"鹅毛大雪"状。造影剂在病灶内出现早，但消失延迟，呈"早出晚归"现象。肝血管造影可发现1cm左右的小血管瘤。
5．x线拍片可发现软组织影、偶见钙化影、膈肌抬高、胃和结肠移位等。
鉴别诊断：
一、和原发性肝癌的鉴别诊断
1、肝血管瘤生长慢，肝癌生长快；2、肝血管瘤afp（－），肝癌afp（＋）；3、肝血管瘤hbv（－），肝癌hbv（＋）；4、alp：肝血管瘤正常，肝癌升高；5、Υ-gt：肝血管瘤正常，肝癌升高；6、肝硬化：肝血管瘤无，肝癌有；7、b-us：肝血管瘤大多数强回声，肝癌大多数低回声：8、ct增强：肝血管瘤过度填充，肝癌无；9、ect血池：肝血管瘤过度填充，肝癌无；10、mrit2加权：肝血管瘤高信号区，肝癌低信号区。
二、和其他肝占位性病变的鉴别诊断
1．肝脓疡：无论是细菌性或阿米巴性肝脓疡都有不同程度的发热史，针吸细菌培养发现：前者细菌生长，后者涂片发现阿米巴滋养体。影像检查均有脓腔，与肝血管瘤不难鉴别。
2．肝囊肿：无论哪一种囊肿影像检查时都有囊性改变，而肝血管瘤是实质性占位。
3．肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝增生结节：前两者都罕见。后者都伴有肝硬化，而肝血管瘤极少伴肝硬化，因此不难鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈：手术切除，症状消失。
2.好转：肿瘤部分切除，症状减
治疗：
chl的大小治疗原则不同。而国内对大小chl的概念不一，因此作者认为应按如下划分：肿瘤直径≤5cm者称小chl；6～10cm为中chl；11～15cm为大chl；＞15cm为巨大chl。
chl是先天性病变而非后天新生；生长非常缓慢；多数无任何症状，即使有疼痛也多系肝包膜受压或炎症所致，且能自行缓解；chl自发破裂和恶变非常少见。基于上述特点成人chl的治疗分为：①无任何症状的中、小chl可不作任何处理，但要定时复查；②对于大的和巨大的chl，如有症状或不能完全排除肝癌者应手术治疗；③如手术切除困难，而又必须治疗者可考虑非手术疗法。小儿chl为一种特殊的肝血管瘤，肿瘤往往合并有动静脉瘘，而引起高排出量心力衰竭，所以一般主张手术治疗。
一、手术切除治疗
（一）包膜外剥离
因肝血管瘤绝大部分位于肝表面，且有一层不完整的包膜，从包膜外即可将肿瘤剥脱。如此可不切除正常肝组织，有利术后肝功恢复，其方法：
1．切口、显露、探查同肝癌切除。
2．解剖肝动脉并暂时结扎，或用无菌绷带裹紧瘤体使瘤内血液排入体循环而缩小，之后用pringl法阻断全部入肝血流，沿瘤体包膜切开肝被膜并向肝实质深处钝性剥离，遇有管道逐一钳夹、切断、结扎直至将肿瘤完整剥除。立即用热盐水纱布垫压迫肝断面2～3分钟后撤
去，如仍有活性出血点，逐一"8"字缝扎，最后缝闭创面。
（二）肝脏楔形切除
如肿瘤位于周边、瘤体不大、单发者可行肝楔形切除，断面对拢缝合。
（三）肝叶或半肝切除
如肿瘤位于同一肝叶或半肝可考虑行肝叶或半肝切除。肝断面处理：①对拢缝合；②缝合困难者用游离或带蒂大网膜覆盖固定。
二、不能切除chl的治疗
（一）碘化油栓塞
因为chl主要是肝动脉供血，所以经皮股动脉插管至肝动脉或术中肝动脉插管，用40％碘化油行hae。黎乐群等报道75％的病例肿瘤可缩小80％，收到了良好效果。
（二）肝动脉插管硬化剂治疗
高寰等用40％脲素溶液，经肝固有动脉插管每次注入7～10ml，每周3次，共20次。或99.8％乙醇每次5ml，共4次，可使血管内膜乃至血管全层发生凝固性坏死，最后导致血管纤维化和管腔闭塞，肿瘤缩小。但此方法有一定并发症，应引起注意。
（三）电化学治疗
剖腹显露肿瘤后，用sdzly-3型生物电场治疗仪连接刺入肿瘤的电极针行电化学治疗。其机理：肿瘤细胞对生存条件变化的反应比正常组织更为敏感，应用单项直流电可使血管-间质闭合电路发生非生理强化激活，在局部形成一定强度的生物电场，通过电解、电渗、电泳等作用，使局部组织（主要是肿瘤组织）发生电化学、电生理变化，导致肿瘤细胞酶的活性被破坏，蛋白质变性、凝固、坏死，最后使肿瘤细胞坏死而达到治疗目的。

“肝血管瘤” 相关论述

肝血管瘤《默克家庭诊疗手册》

肝血管瘤是肝脏血管异常形成的肿瘤。
据估计，1％～5％的成人有无症状的肝血管瘤。这些肿瘤通常在病人作超声波或ct扫描时被发现，不需要治疗。在小儿，大的肝血管瘤偶尔引起症状因而被发现，如广泛的血栓形成和心衰。需要手术处理。

肝血管瘤《家庭医学百科·医疗康复篇》

b超检查日益普及，常会遇上这样的问题：什么是肝占位？什么是血管瘤？它与肝癌有什么区别？如果这三个问题弄清了，那么对肝血管瘤疑义也就解决了。
所谓肝占位是指一个实质性的（良性或恶性）病变，长在肝脏中，将正常肝组织排挤出去，称为肝占位。因为大多数为肝癌，因而在人们印象中，肝占位就成了肝癌同义词，但随着科学发展，人们才逐渐知道在肝占位中，除肝癌外，还有一些良性病变，血管瘤就是其中最多见的一种，它的形成与先天性血管发育异常有关。
肝血管瘤大小不一，小至米粒、黄豆，大至数十厘米，因而症状也千差万别，巨大血管瘤在上腹部形成肿块，压迫邻近胆、胃和胰腺，产生上腹胀痛等症状，破裂时出现出血及急性腹痛等症状，故大血管瘤须尽早手术，小血管瘤则与正常肝脏“和平共处”，不需治疗。它的主要矛盾是鉴别真假，须与早期肝癌等相区别，当然这些病人少不了作ct或磁共振检查。但最好方法还是作ect即放射性胶体显像，在肝癌时可见放射性缺损，而血管瘤则见放射性密集的充填区，一正一反，截然不同，类似的检查还有肝动脉造影，但因为是创伤性检查，不受病人欢迎，它并不优于ect。
一旦诊断明确，就不必再背上肝癌“嫌疑”的包袱，可以正常生活，至今尚无药物预防，但定期复查b超，观其大小变化还是必要的。