鼻恶性肉芽肿

( biexingrouyazhong )

别名： 失荣 , 脑挖痧 , 鼻岩

西医

简介：
恶性肉芽肿是指鼻和面部中线进行性坏死性溃疡为特征的一种少见的肉芽肿病。虽然在组织学上与恶性肿瘤不同，但其后果与恶性肿瘤一样，其破坏性甚于肿瘤。
人群：
本病好发于中青年，21～50岁年龄组占64.6％。男性患者较多，男女之比为3.6：1。
发病机理：
基本病因尚不十分清楚，有如下几种学说：
1．自身免疫性疾病或免疫异常学说。经临床观察，大多数患者发病前先患有上呼吸道感染症状，上呼吸道被分解的组织蛋白可能作为致敏原，导致机体产生变态反应。因此，有人认为上呼吸道感染可能形成自身抗体，引起组织肉芽炎症，甚至大量肉芽坏死。已有事实证明，wegener氏肉芽肿属自身免疫性疾病，主要是血管过敏性炎症所致；在毛细血管壁内有免疫球蛋白沉积，并在疾病活动期患者血流中出现免疫复合物，用免疫抑制剂治疗，症状缓解时则消失。再者应用免疫荧光实验，曾见肾小球基底膜有c3及igg，电镜检查曾发现基底膜内有免疫复合体一样的粗颗粒状物，免疫复合体升高；故有人认为它与结节性多动脉炎属同一类型，是不同病变程度和症状的表现，为自身免疫性疾病。恶性肉芽肿患者有半数病人血清中存在类风湿因子及平滑肌自身抗体。故许多学者支持本症可能是一种自身免疫性疾病。
2．肿瘤学说：从病理组织学角度看，恶性肉芽肿的细胞结构与肉瘤相似，故被认为是一种特殊类型的肉瘤。临床表现为溃烂的肉芽组织，是容易继发感染性肿瘤；组织切片中见网织细胞及组织细胞增生活跃，易误诊为淋巴上皮癌或网织细胞肉瘤。组织坏死与恶性肿瘤破坏具有相似之处，对放射治疗有一定疗效。因此有的学者认为是一种恶性肿瘤，只是组织类型不同而已。但是本病病程较长，一般没有淋已结转移，又与恶性肿瘤有不同之处。
3．感染学说：组织学检查所见，表现为慢性非特异性炎性反应，可见到淋巴细胞、浆细胞、巨细胞等细胞，故有人认为是由感染所引起。但是，有的学者认为上述变化仅是由于继发细菌感染所引起的病理改变，并不是本病真正的组织学本质。
4．内分泌改变学说：有人认为，由于脑垂体或肾上腺皮质功能不良，类固醇激素分泌不足，引起局部的肉芽性改变。临床上经用皮质激素治疗后病情得到缓解和控制，故认为是内分泌因素所引起的疾病。
病理：
（一）steward氏型肉芽肿基本病理变化为特异性肉芽组织和坏死，其中有各种成分的炎症细胞浸润。每个病例，其病理变化可有很大程度的差异，可归纳为四个类型：
1．非特异性炎性肉芽组织含有多种形态的炎症细胞；
2．非特异性炎性肉芽组织含有大量组织细胞；
3．非特异性炎性肉芽组织均有显著坏死；
4．非特异性炎性肉芽组织含有许多巨细胞。上述四个类型可以不同程度地混合存在，而常以淋巴细胞为主，混有相当多的浆细胞和数量不一的组织细胞。这些细胞又明显地以血管为中心、围绕血管而浸润的倾向。在这些细胞中可有中等度的异型性，但还具备恶性肿瘤细胞特征，不能针对为恶性肿瘤，不应过分强调异型细胞的重要性。
（二）wegener氏型肉芽肿病理变化虽然也是非特异性肉芽肿，但其特征是有多核巨细胞和坏死性血管炎，这是we-gener氏型与steward氏型在病理组织学上的区别，也是目前普遍采用的鉴别诊断标准。
体征：
一、临床表现
（一）steward氏恶性肉芽肿临床表现分为三期
1．前驱期：为一般伤风或鼻窦炎表现。间歇性鼻阻塞，伴水样或带血性分泌物，或有臭味。有时鼻内干燥结痂。检查时可见鼻中隔或硬腭有浅在溃疡或穿孔。少数病例表现为鼻窦炎的症状。总之，此期除一般慢性鼻炎症状外，常无特征性表现。此期病程可持续4～6周。
2．活动期
（1）局部：鼻塞加重，鼻涕转为脓性或脓血性，且具恶臭。鼻腔被覆胶性痂皮，呈褐色，去痂后即见肉芽组织。坏死病变逐渐向周围发展，以致骨质暴露，死骨脱落，面部毁容。值得注意者，此时一般抗生素治疗无效。由于骨质破坏，面部皮下可发生脓肿，原发于咽部者，软腭初呈硬性肿胀，活动性减低。继呈浸润性粒状肿块，进而坏死，悬雍垂脱落，软腭穿孔，并继续扩大。病程短者，此过程为期不过数周，张口即可见鼻咽全毁，颈淋巴结一般不肿大。
（2）全身：除感觉轻度衰竭、疲劳外，一般无何不适，周身情况尚佳，与局部情况不相一致。体温稍高或正常，而白细胞计数则偏低，白细胞分类计数无大变化。如有周期性发热，乃系有脓液潴留之征。如病变累及不同的器官，则可出现相应的全身症状，如声嘶、咳嗽、咯血、蛋白尿、血尿和关节痛。咽鼓管受累可引起耳闷、耳鸣、耳部疼痛、听力下降及外耳道流脓血性分泌物。
3．终末期
（1）局部：面中部可能全毁，甚至包括咽喉等部位。
（2）全身：持续性高热39℃～40℃，消瘦衰弱，精神萎靡，贫血，最终死于大出血，恶病质，肺或颅内并发症。
（二）wegener氏型恶性肉芽肿：可侵犯上呼吸道，鼻、眼、耳、喉、气管、支气管、肺、肾脏和周身性血病变，脾、胃肠道、胰腺、肾上腺和中枢神经系统等器官，都可以发生病灶性肉芽肿坏死，但是，最常侵犯如下器官：
1．侵犯上呼吸道占第1、2位，患者有呼吸道表现约占95％以上。肺部受累程度与临床表现不呈正比，可表现为急性进展性并有中毒表现，也可以症状很少或无症状。有的表现为鼻阻、流脓涕、鼻出血、鼻背部下陷；当侵犯喉部时引起呼吸困难，有时表现为难以控制的咳嗽、咳血痰，少数病人大咯血，胸部疼痛，气急。x线表现为孤立或双侧多发性结节和浸润病灶，有薄壁或厚壁的空洞；浸润性病变境界清楚，出现持续性存在或游走性变化的病灶。
2．眼部损害亦较常见，约占60％左右，多继发与邻近上呼吸道肉芽性病变或局部坏死性血管炎，导致角膜炎，坏死性肉芽性角膜炎、角膜巩膜溃疡，视神经血管炎等症。临床表现为流泪，怕光，眼部疼痛，视力下降，甚至失明，结膜充血，角膜巩膜出现溃疡，角膜穿孔，虹膜脱出等表现。
3．神经系统损害占20％～50％，由于神经系统的血管炎产生神经系统并发症，引起多发性神经病变、多发性神经炎、运动感觉性神经障碍。可因直接侵犯邻近神经组织引起上睑下垂、眼肌麻痹、失明、神经性耳聋、眩晕等病症。
4．肾脏损害几乎发生在所有的病人，一般发病半年以内，尿中出现蛋白、红细胞、白细胞、管型，部分病人出现血尿、脓尿。如治疗效果不佳或治疗不及时，病变继续发展则可能出现肾功能障碍，病情发生急剧性恶化，导致肾功能衰竭。
5．皮肤、粘膜损害也很常见，约占60％。临床表现为紫癜、浸润性斑块、结节、血疱、风团、斑丘疹以及溃疡等改变。常对称性分布干四肢和臀部，尤其是双侧膝关节处。约有25％病人表现坏死性丘疹和水泡。
6．其它还包括听觉系统的损害；心血管系统的损害；消化系统物损害。
鉴别诊断：
1．中线恶网：以非典型的淋巴细胞和网状细胞构成的密集的浸润为主，并有一般炎性细胞浸润，坏死区能见到血栓形成，但没有静脉炎，缺少巨细胞和肉芽肿成分。
2．淋巴肉瘤：单一的淋巴细胞或网状肿瘤细胞片状浸润充满了基质，并围绕静脉、神经和腺体增生。
预后：
恶性肉芽肿预后较差，5年生存率较低，死亡率很高。其预后与下列因素有关：
（1）年龄：年龄越小预后越差。
（2）病理类型steward氏型病变范围局限，症状出现早，而且明显，往往容易发现，而且病理取材方便，能够及时明确诊断，早期得到有效治疗，治疗效果好，5年生存率高。wegener氏型多见中年人，临床表现复杂多样，病情进展快，早期诊断十分困难，目前临床上又缺乏特异性诊断标准，只能以临床特征为基础，结合多次或多部位组织活检，排除其它疾病才能确诊，往往延误有效治疗时机。因此，此型患者治疗效果差，5年生存率低。
（3）病变部位和范围：病变位于咽喉的患者可以引起喉梗阻，也容易发生难以处理的大出血，故预后差，一个部位病变者5年生存率达34.5％，二个部位病变者，5年生存率为25.8％，全身损害者预后不良。
（4）发热：恶性肉芽肿病人伴有发热者，治疗效果差，5年生存率低。发热不退或暂时发热退后又突然发热者，预后极差，都在一年内死亡。需要注意治疗过程中如局部病变控制良好，但是发热仍未控制或反复发热，多数可能伴全身其它部位隐性病灶存在，提示患者预后极差。
（5）血沉：临床资料表明，血沉与预后有明显关系，血沉快者预后不良。血沉正常者，预后良好，5年生存率较高。
并发症：
（1）steward氏型主要是原发灶向周围浸润引起：
①局部脓肿；
②面部毁容；
③失明；
④听力损害；
⑤上呼吸道阻塞；
⑥颈动脉大血管溃烂致死性大出血。
（2）wegener氏型除可引起steward氏型的并发症外，还要引起全身多器官的损害，如心脏、肾脏、呼吸系统和中枢系统。
治疗：
目前本病虽然病因尚不十分清楚，但是，经过长期的临床实践之后，如今在治疗方法上已基本取得共识。steward氏型肉芽肿以放疗为主要的治疗方法，配合抗癌药物，活动期应用皮质类固醇。wegener氏肉芽肿以类固醇激素和免疫抑制剂为主，临床上常用环磷酰胺、硫唑嘌呤及甲氨蝶呤等药物治疗，可单独或联合使用，或与类固醇激素并用。临床证实可以大大延长生存期，缓解症状，并可减少肾衰的发生。临床上主要有以下几种方法：
一、放射治疗:放射治疗是目前比较有效的治疗方法之一。使用深部x线、60钴、电子束治疗机。病变位于鼻腔、口腔前部和副鼻窦者，主要采用面前部照射野，一般照射野要超过病变边缘1～2cm左右；病变位于软颚、口咽、鼻咽腔者，除采用面前野之外，可加用左右面颊侧野对穿照射。病变位于下咽、咽喉部者，放疗部位包括整个上颈，下界为环状软骨，后界包括椎前组织，常用的方法为二个平行相对侧野，如契形滤过板，如果再加一前野，应注意脊髓的照射剂量。有颈淋巴结肿大者，要作颈部照射，但不做颈部预防性照射。一般照射总剂量在50～60gy，每周照射5次，每次剂量为18～20gy。
二、皮质类固醇和化学药物联合治疗:采取小剂量皮质类固醇和环磷酰胺、硫唑瞟呤、长春新碱等。一般在放疗后一个月左右即开始化学疗法。（一）姑息疗法1．vemp方案长春新碱0.02mg／kg，每周1次，静脉注射环磷酰胺1mg／kg，每日1次，晨口服6mp1mg／kg，每日1次，晚口服强的松0.6～0.8mg／kg，每日量，分次口服一般10周为一疗程。2．bemp方案：以博来酶素代替长春新碱，剂量为0.3mg／kg，每周一次，静注，余同上。（二）维持疗法环磷酰胺50mg／日，6mp50mg／日，口服，早晚分服，如有可能3～6个月再行强化疗法。化疗中要加强观察血象和肝、肾、肺等功能，特别在姑息疗法和强化疗法时，一般状况起急剧变化的不少，故每周复查不得少于1～2次。
三、对症治疗:发热和疼痛是以消炎痛控制最好，但长期应用也有副作用。肾上腺皮质激素单独使用虽然不能控制破坏性病变的发展，但对发热有效。保持局部引流也很重要。
四、支持疗法:加强营养，提高机体抵抗能力；输血补液，增强机体免疫力及抗病能力。局部清洁卫生，预防感染；当继发感染时，选择有效的抗生素予以控制。