急性胆囊炎

( jixingdannangyan )

别名: 胁痛 , 黄疸 , 胆胀

西医

简介:
急性胆囊炎是由细菌感染、浓缩的胆汁或流入胆囊的胰液的化学刺激所引起的胆囊炎症性疾病。其临床特征为右上腹持续性疼痛和压痛,可向右肩部放射,伴有发热恶心呕吐、轻度黄疸、血白细胞增多及核左移等。
病因:
1. 胆囊管梗阻胆囊结石、寄生虫等可梗阻于胆囊管或胆囊颈部,造成胆囊出口的阻塞,使胆汁郁积和浓缩,浓缩的胆盐可刺激囊壁的粘膜上皮,引起化学性炎症。
2.细菌感染急性胆囊炎的早期多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低,发病一周后,50%以上的病人可继发细菌感染。细菌可通过血源性和门静脉性播散、上行感染及淋巴途径抵达胆囊,加重急性胆囊炎的进程,常见的细菌为大肠杆菌、克雷白菌、梭状芽胞杆菌等。
3.其他妇女妊娠时由于性激素的影响,或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响,均可导致胆囊排空障碍,胆汁郁积,囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎
人群:
本病女性比男性多2~3倍,尤其多见于中年。肥胖者,90%以上的患者伴有胆石症
发病机理:
急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞了胆囊管,造成胆囊内胆汁滞留,并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿.以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液,浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后,胆囊可发生坏疽穿孔,导致胆汁腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器,如十二指肠、结肠和胃等,可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内,可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。约有10%—15%为厌氧菌。
急性非结石性胆囊炎发生在创伤后,或与胆系无关的一些腹部手术后,胆囊管通常无阻塞。一般认为手术和创伤后的脱水、禁食、麻醉剂的应用,以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响,可导致胆囊胆汁的滞留和胆囊粘膜抵抗力的下降,再加上继发细菌感染,能造成胆囊的急性炎症。急性非结石性胆囊炎发展迅速,一般在24h内即发展成坏疽胆囊炎,并表现为整个胆囊的坏疽
病理:
1. 急性水肿型胆囊胀大,浆膜充血,胆囊壁水肿增厚,呈灰红色,浆膜面有纤维素渗出。显微镜下见粘膜不同程度充血和坏死,粘膜层有白细胞浸润、小静脉和淋巴管扩张,偶有小血管血栓。
2.急性化脓型胆囊腔内有血性胆汁脓。胆囊壁各层均有弥漫性白细胞浸润,浆膜面可被纤维素性脓性分泌物覆盖,囊壁内可有青紫色斑点状坏死区。若胆囊管梗阻不缓解,可使胆囊腔内压力增高致胆囊缺血继发细菌感染,并发胆囊坏疽或穿孔,穿孔多发生在胆囊底部。穿孔时胆汁可流入腹腔形成胆汁腹膜炎。如穿孔的胆囊与周围组织粘连,则可形成胆囊周围脓肿。若胆囊穿透入十二指肠、空肠、结肠则形成胆肠瘘
诊断标准:
急性胆囊炎诊断标准:
1.突然发作右上腹持续性疼痛,阵发性加重,可向右肩背部放射,常伴恶心呕吐,可有发热恶寒黄疸等。常因油餐、劳累所诱发。既往有类似发作史。
2.右上腹压痛,肌紧张或反跳痛,莫菲氏征阳性,有时可触及肿大之胆囊。
3.超声检查可显示胆囊增大,壁厚、胆石光团及声影。
4.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
诊断依据:
急性胆囊炎根据其典型病史、体格检查右上腹肌紧张、压痛、murphy征阳性、体温和血白细胞计数升高、b超显示胆囊增大、胆囊壁增厚水肿、胆囊内有结石影,超声探头下murphy征阳注。核素肝胆系统扫描胆囊不显影等检查诊断多不困难。
体征:
(一)症状
1.腹痛腹痛发生于右上腹,也可发生于中上腹,程度较剧烈而持久,常有阵发性加剧,可向右肩放射。随炎症过程的进展,腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间,常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻,可有间断性胆绞痛发作。
2.恶心呕吐60%~70%的患者可有反射性恶心呕吐,甚者可吐出胆汁,并可造成脱水及电解质紊乱。
3.全身症状80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时,可出现寒战、高热、烦躁谵妄等症状。严重者可发生感染性休克
(二)体征
患者多呈急性病容,呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。40%~50%的病人可出现黄疸,一般为轻度黄胆,若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。
腹部检查可见右上腹部稍膨隆,腹式呼吸受限,右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张,墨菲(murphy)征阳性。约1/3病人因胆囊脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。
影响诊断:
b型超声波检查对了解胆囊的大小,囊壁厚度和光滑度,尤其是对有无胆石快速准确。并可有胆囊区压痛(b超下murphy征阳性),还可显示胆囊收缩功能不良。
放射诊断学检查
1.腹部x调线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影;在产气细菌感染所致的气肿胆囊炎时胆囊区可见气和液平。
2.静脉胆囊造影如胆囊不显影,则支持急性胆囊炎的诊断。
3.ct对胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆石的存在诊断准确,但价格昂贵,一般不做首选。
放射性核素胆系扫描
鉴别诊断:
1.急性胰腺炎尽管急性胆囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高,或因胆石性胰腺炎使急性胆囊炎急性胰腺炎鉴别困难,但二者同时存在者较少见。急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧,血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高,b超显示胰腺肿大水肿、边界不清等急性胰腺炎征象而没有急性胆囊炎征象,ct检查对诊断急性胰腺炎较b超更为准确。
2. 急性溃疡穿孔可有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎的征象,但往往有典型的节律性周期性胃痛史,腹部板样强直,压痛、反跳痛明显,肠鸣音消失,腹部x线平片或透视显示腹腔内有游离气体。
3.高位急性阑尾炎疼痛在脐周或中上腹部,而逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方,而急性胆囊炎疼痛在右上腹部,且在肋缘下可触及肿大的胆囊、murphy征阳性,b超有助于二者的鉴别。
疗效评定标准:
1.治愈
(1)胆囊切除后,症状体征消失,切口愈合,无并发症。
(2)经非手术治疗后,症状体征消失,体温、白细胞正常。
2.好转:经治疗后,临床症状、体征减轻。
预后:
急性胆囊炎总死亡率为5%,大多数为60岁以上的老年人,并发急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔性腹膜炎急性胆管炎败血症、肝脓肿急性胆源性胰腺炎等并发症时死亡率高。合并有糖尿病、心血管和肺疾病者死亡率明显升高。
治疗:
1. 非手术治疗
(1)一般治疗:急性胆囊炎一旦确诊,应给予禁食、胃肠减压、输液及休息等治疗。
(2)解痉镇痛:可用硫酸阿托品0. 3~0.6mg,每日三次,或0.5~1mg/次,肌肉注射:硝酸甘油0.6mg/次,舌下含服;度冷丁50~100mg/次,肌肉注射,以解除oddi括约肌痉挛和疼痛。
(3)抗菌治疗:其目的是预防菌血症和化脓性并发症。常选用氨基苄青霉素和氨基糖甙类联合应用,或选用第二代头孢菌素,如头孢羟唑和头孢呋肟治疗。更换药时应根据血、胆汁细菌培养及药物敏感试验而定。
2.手术治疗胆囊切除术是急性胆囊炎根本治疗。手术指征:(1)胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者; (2)急性胆囊炎反复急性发作,诊断明确者;(3)经积极内科治疗,病情继续发展并恶化者;(4)无手术禁忌证,且能耐受手术者。
中西医结合:
急性胆囊炎的中医分型与病理变化之间有一定的关系。气滞型和血瘀型大致相当于发病早期的非细菌感染阶段,主要是胆囊出口梗阻、胆盐刺激引起的化学性炎症, 治以中药疏肝利胆、行气活血为主,辅以抗生素预防感染;但由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低,发病一周后约50%以上的病人可继发细菌感染,临床表现为湿热型,此时治疗即应积极抗感染,配合中药清利湿热;许多利胆中药具有促进胆汁分泌、松弛oddi括约肌,如大黄不但利胆力强,且抗菌谱广,被推荐为胆囊炎的首选药物。当发生化脓性胆囊炎时,可出现寒战、高热及烦躁谵妄等症状,相当于中医脓毒证,治疗应以西医为主,积极抗感染、抗休克及手术治疗。

“急性胆囊炎” 相关论述

急性胆囊炎是胆囊壁的炎症,通常由胆囊颈管结石引起,同时引起突然发作的剧烈的疼痛。
至少95%的急性胆囊炎病人伴有结石,少数情况下,细菌感染可引起炎症。
没有结石的急性胆囊炎是一种严重疾病,易发生在创伤、手术、骨折、广泛感染(败血症)和一些严重疾病(特别是一些长期接受静脉营养的病人)之后。这些病人通常在出现突然的、剧烈的疼痛前没有胆囊疾病的记录。一般而言,病情非常严重,能导致胆囊坏死或穿孔。需立即行外科手术切除胆囊。
【症状】
位于右上腹的疼痛通常是急性胆囊炎的第一个症状。深呼吸时疼痛加重,扩散至右肩胛下方。疼痛可非常剧烈,常伴有恶心呕吐
医生按压病人右上腹部时,病人通常出现尖锐的疼痛,疼痛发生数小时内,右上腹部肌肉可出现紧张。开始时,病人可仅有轻度发热,随病情发展,发热有可能加重。
典型情况下,胆囊炎引起的疼痛在发病2~3天后减轻,1周内完全消失。如不好转,病人则可能有严重的并发症。高热、寒战、白细胞计数明显升高,肠蠕动停止意味着有脓肿形成,胆囊坏死或穿孔,需要外科急诊处理。
其他并发症也可发生。胆囊疾患伴有黄疸胆汁返流意味着胆总管有胆石或因炎症而梗阻,如果血液试验显示胰淀粉酶升高,病人可能伴有因胆石梗阻胰管引发的胰腺炎。
【诊断】
医生根据病人症状和某些试验结果诊断急性胆囊炎。超声波扫描常能帮助确定胆囊内胆石的存在,显示胆囊壁的厚度。肝动脉显影术(一种经静脉注入放射性物质的显影术)提供最准确的诊断,这种检查能显示肝脏、胆管、胆囊和上半部分小肠
【治疗】
急性胆囊炎患者一般需住院治疗,接受静脉输液和补充电解质,并禁食、禁水。医生可通过患者鼻腔放置橡皮管到胃,接上吸引以保持胃的排空,减少胃内容物对胆囊的刺激。通常只要怀疑有胆囊炎,就应及早使用抗生素。
如果诊断肯定,病人又无手术禁忌证,通常在病后1~2天手术切除胆囊,但如果病人有其他疾病,就会增加手术的危险,则手术可延迟到其他疾病得到处理。如果病情减轻,手术可推后进行,大约在6周或更长时间以后。如果出现并发症如脓肿坏疽或胆囊穿孔,则需要外科手术处理。
少部分病人即便已切除胆囊,仍会出现类似于胆囊炎的疼痛。确切原因不明,但这种疼痛可由奥迪括约肌功能不正常引起。奥迪括约肌控制胆总管下端开口,从而控制胆汁向小肠的排放。一般认为,这种疼痛是由于胆汁或胰液排放受阻,胆管内压力增高所致。一些病人,手术后残存小的结石可引起疼痛。医生可用内镜扩张奥迪括约肌。这种方法通常能缓解那些确定有括约肌功能异常的病人的症状,但对那些仅有疼痛的病人没有帮助。