新生儿溶血症

( xinshengerrongxuezheng )

别名： 母婴血型不合溶血病

西医

简介：
新生儿溶血症是母亲和胎儿血型不合所致的免疫性溶血症。
病因：
当胎儿具有母体所缺乏的血型抗原的红细胞进入母体后（妊娠时进入量少，出生过程中量较多），孕妇经过8—9周或6个月时间，产生同种免疫；以后再怀具有相同血型抗原的胎儿时，少量胎儿红细胞进入母体即能迅速使孕妇产生大量抗体。这种抗体通过胎盘进入胎儿血循环后，即破坏其红细胞，使胎儿或新生儿发生溶血病。
地区：
abo血型不合引起者在中国相对较多，孕母多为o型，胎儿为a型或b型。
人群：
rh血型不合引起的溶血病在中国以少数民族较多见。大多为rh（d），少数为rh（e）不合所致。
发病机理：
rh血型系统共有6种抗原，即c、c、d、d、e、e，其中以d抗原性最强，是引起rh溶血病最主要的抗原，但在中国e抗原引起的溶血病也有发生。rh阳性或阴性细胞仅指rh（d）抗原是否存在而言，rhe溶血病时，孕母血型虽为rh e阴性，但因存在d抗原，故其红细胞仍为rh阳性。rh溶血病时胎儿血型阳性的红细胞主要在分娩过程中进入母体血循，在官内进入的机会很少，一般进入的血量都不多，具有抗原的红细胞第一次进入母体后逐渐集聚在脾脏中，需要相当长时间才能使脾脏免疫活性细胞产生抗体，开始产生的抗体是igm，不能通过胎盘，以后产生的igg才能通过胎盘。第一次产生抗体的数量少，速度慢，至少需8—9周或6个月，此时称该妇女已致敏。一旦致敏就不能回复到未致敏状态。在致敏过程中同时出现免疫记忆细胞，永久存在。至该妇女第二次怀孕rh阳性胎儿时，抗原再次进入母体，则引起强烈反应，lgg抗体产生速度快，数量多，因此rh溶血病多发生在第二胎及以后的婴儿。或在第一胎前孕妇曾接受过rh阳性输血，已使其致敏，则第一胎也可发生溶血症。至于abo溶血病因自然界有天然抗原存在，不少妇女在第一胎怀孕前已致敏，因此约有50％患婴为第一胎。。
诊断依据：
有以下几方面：
1、产前诊断：检查孕妇及其丈夫的血型，可疑时在妊娠第16周为孕母查血清抗体作为基础水平，第二次在24—30周时测定，以后每月测1次，如抗体效价有上升趋势提示胎儿可能受累，如达1:32一1:64表示胎儿受累可能更大，宜作羊水检查，一般在孕周28—31周时进行，也可提早到25周，用分光光度计测定羊水在波长300—800nm的光密度(△od)，在450nm处(△od 450)可出现胆红素膨出部。同时测卵磷脂和鞘磷脂比例，以估计胎儿肺成熟度。正常胎儿在胎龄35土2周时肺多已成熟，已成熟者可提早分娩。
2、产时诊断：胎盘对诊断有参考意义，胎盘与新生儿体重之比增加。同时检查脐血的血型，特异性抗体，血常规和胆红素均有助于诊断。
3、产后诊断：新生儿出生后36h内尤其第一日内出现黄疸应首先考虑新生儿溶血病。血型鉴定及血型抗体的检查是诊断及鉴别血型不合溶血的依据。用抗人球蛋白间接试验及抗体滴定可检定存在于血液中的抗体；用抗人球蛋白直接试验及抗体释放试验检定附着于患者红细胞上的抗体，最有诊断价值。怀疑有新生儿溶血病者，出生时应作脐血检验。前一胎有新生儿溶血病史者，再妊娠时应进行产前诊断。
体征：
症状的轻重取决于抗体的量、抗体的活性和抗体与红细胞的结合程度。
(1)胎儿水肿：由于严重溶血引起严重贫血而致心力衰竭，以rh溶血病多见。孕母怀孕期间体重迅速增加。胎盘水肿，其重量与新生儿体重之比可达1:4或1∶3(正常为1:7)，患婴多为早产儿，胎龄28—34周时即娩出，严重胎儿水肿者多为死产。
(2)黄疸：黄疸是本症的主要症状，程度不一，刚出生时黄疸不明显，因胎儿溶血所产生的胆红素可以通过胎盘由孕母肝脏处理。rh溶血病黄疸在出生后第1d即可出现，迅速加深，而abo溶血病不少在生后第2d或第3d才出现，程度较轻。
(3)贫血：轻重不一，宫内贫血严重者发生胎儿水
肿，出生后如溶血严重也发生贫血和心力衰竭，表现为苍白、呼吸增快、心率加速，但水肿不如胎儿水肿明显。部分患儿早期贫血不明显，但由于长时间慢性溶血，至2—6周时贫血加重，称晚期贫血。
(4)肝脾肿大：新生儿贫血时髓外造血再度活跃，引起不同程度肝脾肿大，肝脏肿大可超过2cm以上，而脾脏肿大常在2cm以下。
(5)胆红素脑病：又称核黄疸。足月新生儿如无其他并发症，总胆红素在307.8—342μ mol/l(18—20mg／dl)以下时很少发生核黄疸，当胆红素＞342?? mol/l(＞20mg／dl)时发生的可能性增加。早产儿因血脑屏障通透性高，当总胆红素在205.2—256.5μ mol/l(12—15mg／dl)时也可能发生核黄疸。症状常出现在生后2—5d，轻者表现嗜唾、精神委靡、吸吮无力、肌张力减退。重者两眼凝视、四肢张力增强和痉挛，多留有后遗症，表现为锥体外系神经异常。
免疫学：
1、母亲和婴儿血型测定，如母为o型，婴儿为a型或b型，则abo溶血病可能性大。如母为rh阴性，婴儿为rh阳性，则为rh(d)溶血病。但如为rh其他型，则母亲仍为rh阳性，需查母亲和婴儿的各种rh血型别。
2、血清和血球抗体检查：是诊断母婴血型不合最可靠的方法：①rh溶血病时抗人球蛋白直接试验阳性表明婴儿红细胞巳被血型抗体致敏，抗人球蛋白间接试验阳性表明血清中存在抗体，然后用婴儿血清与标准红细胞(ccdee、ccdee、ccdee、ccdee、ccdee ccdee)作凝集试验,根据结果推论rh型别。②abo溶血病：释放试验和改良抗人球蛋白试验阳性。
鉴别诊断：
应与新生儿失血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（g6-pd）缺乏症所致的溶血、非溶血性高度未结合胆红素血症、高结合胆红素血症等鉴别。
预后：
本病轻者多有自限性，预后较好，但贫血可延续数周。abo溶血病多较轻，rh溶血病多较严重。
并发症：
可并发肺出血、弥散性血管内凝血、以及呼吸和心力衰竭等症，偶可发生胆汁粘稠综合征。
治疗：
(1)产前治疗：①提早分娩：目的在于防止宫内严重溶血所引起的死胎。如经检查胎儿已发生较重溶血病，可为孕母作血浆置换术,如羊水检查证实胎儿肺功能已成熟，则可提早分娩。②宫内输血：为防止胎儿严重贫血可输rh阴性血至胎儿腹腔内，血液(包括红细胞)可经过腹膜间皮细胞之间的小孔进入淋巴管，然后进入胎儿血循环。
(2)产时处理：孕妇临产前医护人员做好一切准备工作，如输血员和输血用具，以使出生后立即换血。分娩以自然分娩为妥，尽可能防止窒息。
(3)产后治疗：①光照治疗：未结合胆红素在光的作用下形成构形异构体使zz型胆红素转变成ee型或转变成光红素，后两者均为比较稳定的结构异构体。转变后的异构体均能经胆汁和尿液排出体外。光疗虽能减轻黄疸，但不能减少抗体，也不阻止溶血，因此不能替代换血。光疗取波长420一470nm的光源，以蓝光和绿光最佳，其中以蓝光最常用，总光度160—320w。患儿除两眼用黑纸保护、外阴用尿布蔽盖外，裸体光照，可持续1—3d，也可采用间歇照光法。白光(日光灯)含有蓝光成分，也有一定疗效。②输血浆或白蛋白：白蛋白可与未结合胆红素结合，减少游离胆红素，起到预防核黄疸的部分作用。在换血前1—4h静脉输入1g／kg白蛋白，或输入血浆25ml／次。③换血：可换出血液中的抗体和致敏的红细胞，同时换出胆红素，起到预防核黄疸作用。换血量约为婴儿血容量的2倍(新生儿血容量约85ml／kg)，对换出致敏红细胞85％。如换血和光疗同时治疗，可减少换血次数。④药物治疗：苯巴比妥和尼可刹米可诱导肝细胞葡萄糖醛酰转换酶的活性，前者剂量5—8mg／(kg·d)，后者剂量l00m8／(kg·d)，分3次口服，两者合用可提高疗效，但疗效不如光照治疗。有人用锡-原卟啉或锡-中卟啉治疗高胆红素血症，剂量均为10μmol，均用1次，

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五、新生儿溶血症《儿科学》

新生儿溶血症（hemolytic diseaseof newborn）是指因母、婴血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我国以abo血型不合者占多数，rh血型不合者较少，其他如mn、kell血型系统等少见。
（一）病因
当胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时，进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。
在abo系统中，因o型人具有抗a或抗bigg的人数比a型及b型的人数多：a抗原较b抗原的抗原性强，故母o型，胎儿a型者得病机会多。abo溶血症可发生在第一胎，与母体曾受自然界中类似a、b物质的抗原刺激，已具有抗a或抗b抗体有关。rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，若在分娩时胎儿红细胞才进入母体，则除有输血史者，罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为rh阳性，故rh溶血症在我国少见。
（二）临床表现
本病症状之轻重差异很大，一般abo血型不合者症状较rh血型不合者轻。病儿常于生后24小时以内或第二天出现黄疸，并迅速加重。随黄疸加深可出现贫血、肝脾肿大，严重者发生胆红素脑病。rh不合大量溶血者，出生时已有严重贫血，可导致心力衰竭、全身水肿、甚至死胎。
（三）诊断
根据生后24小时内迅速出现黄疸及溶血性贫血的临床特点，结合母、婴血型鉴定及特异性抗体检查，即可明确诊断。血清学检查项目及其临床意义见表2-3。
表2-3 新生儿溶血症血清学检查项目及临床意义

血 型新生儿血清学检查结果产妇血清学检查临床意义
母婴直接抗人
球蛋白试验		间接抗人
球蛋白试验		释放试验游离抗体
检查
oa改良法+释放igg抗aigg抗a+abo溶血症(抗a)
ob改良法+释放igg抗bigg抗b+abo溶血症(抗b)
rh
-		rh
+		+
+
+		抗d抗体+
抗e抗体+
抗c抗体+		有抗d不完全抗体
有抗e不完全抗体
有抗c不完全抗体		rh溶血症(抗d)
rh溶血症(抗e)
rh溶血症(抗c)

（四）治疗
应根据病情轻重采取综合措施以降低血清胆红素浓度及纠正贫血。一般采用药物治疗及光疗，必要时换血输血。
1．药物治疗
主要目的是降低血清非结合胆红素，预防胆红素脑病。中西药可联合应用。
⑴西药
①血浆或白蛋白　供给与胆红素联结的白蛋白，可使游离的非结合胆红素减少，预防胆红素脑病。血浆25ml/次静脉注射（100ml血浆含白蛋白3g，1g白蛋白可联结非结合胆红素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖10～20ml静脉滴注，每天1～2次。
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.5g，黄连1.5g，制大黄3g。②茵陈蒿汤茵陈1.5g，栀子9g，制大黄3g，甘草1.5g。③消黄利胆冲剂茵陈9g，桅子3g，大黄3g，茅根10g，金钱草6g，茯苓6g。
以上三方可选其中之一，每日服1剂，分次在喂奶前服。亦有制成静脉输入剂应用者，其疗效较口服者为快。
2．光疗
⑴光疗原理　胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物（光－氧化胆红素，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外，从而降低血清非结合胆红素浓度。胆红素的吸收光带是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波长时光分解作用最强，兰色荧光波长主峰在425～475毫微米之间，故多采用兰色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿光退黄效果胜于兰光者。
⑵光疗方法及注意事项　让患儿裸体睡于兰光箱中央，光源距婴儿体表50cm，两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖。箱周温度应保持在30～32℃，每小时测肛温1次，使体温保持在36.5～37.2℃之间。光照时间根据病因、病情轻重和血清胆红素浓度减退的程度来定，可连续照射24～72小时。
光疗对结合胆红素的作用很弱。当血清结合胆红素　>64.8μmol/l(4mg/dl)、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜色，即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。
3．换血输血
⑴换血目的　换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。
⑵换血指征　①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白< 120g/l。②脐血胆红素> 59.84～68.4μmol/l (3.5～4mg/dl),或生后6小时达102.6μmol/l(6mg/dl)，12小时达205.2μmol/l (13mg/dl)；③生后胆红素已达307.8～342μmol/l(18～20mg/dl)、早产儿胆红素达273.6μmol/l(16mg/dl)者；④已有早期胆红素脑病症状者。
⑶血清选择　abo溶血症用ab型血浆，加o型红细胞混合后的血。rh溶血症应有abo同型（或o型），rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。
⑷换血量及速度　常用的换血量为85ml/kg，约为婴儿全血的2倍。每次抽出和注入的血量为10～20ml，病情重、体重轻者抽注10ml。速度要均匀，约每分钟10ml。换血后可作光疗。以减少或避免再次换血。
换血操作较复杂，易发生感染、血容量改变及电解质紊乱等并发症，所以必须谨慎从事。
生后2个月内，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白< 70g/l，可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。