弥散性血管内凝血（disseminatedor diffuse intravascular coagulation, dic）是指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。此时微循环中有纤维蛋白性微血栓或血小板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并有继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强。在临床上，dic患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。
由于dic的发病机制和临床表现比较复杂，因此长期以来，曾经有过许多不同的命名。近年来，某些学者认为，为了更全面地表达此病理过程的变化特点，建议将dic称为消耗性血栓-出血性疾病（cosumptive thrombohemorrhagicdisorders）。本章继续使用弥散性血管内凝血的命名。

正常机体的血液呈液体状态，在心、血管内流动不止，同时也不发生血凝。这是由于机体存在着凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统，它们处于动态平衡状态。其中以凝血过程和纤维蛋白溶解过程最为重要，二者保持着极为密切的关系。
dic的病因众多，引起dic的发病机制为复杂，但其中以血管内皮细胞的损伤与组织损伤为最重要。

发生发展的因素
影响dic发生发展的因素很多，应该引起警惕，尽可能及早采取相应的措施以防止、减轻或排除其作用。
一、单核吞噬细胞系统功能受损
单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其它促凝物质、纤维蛋白、纤维溶酶、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin or fibrinogen degradation product, fdp）以及内毒素等物质作用。因此，单核吞噬细胞系统的严重功能障碍会促使dic的形成。例如在严重的革兰氏阴性细菌引起的内毒素性体克中，单核吞噬细胞系统可因吞噬大量坏死组织、细菌或内毒素而使其功能处于“封闭”状态；同样，在严重的酮症酸中毒时，大量脂质有时也可“封闭”单核吞噬细胞系统，这时机体再与内毒素接触就易于发生dic。
全身性shwartzman反应(generalized shwartzman reaction,gsr)是给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在接受第二次注射后家兔就发生休克、出血倾向，甚至因急性肾功能衰竭而死亡。死亡解剖发现各重要脏器的微循环中常有纤维蛋白性微血栓，而且由此产生相应组织的缺血坏死，其中尤以肾、肺、肝等最为明显。如果第一次注射时用具有封闭单核吞噬细胞系统作用的二氧化钍代替内毒素，则第二次注射小剂量内毒素后同样发生dic。目前一般认为gsr的发生机制之一是由于第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭”，因此第二次注射时，单核吞噬细胞系统清除激活的凝血因子的能力降低，并无法使内毒素灭活。内毒素具有损伤血管内皮、激活血小板及凝血因子Ⅻ、促使血小板聚集和收缩血管等作用，故能引起dic。
二、肝功能严重障碍
肝功能严重障碍时肝脏产生的某些抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，at-Ⅲ）减少，引起肝功能障碍的某些病因，如肝炎病毒、某些药物、抗原抗体复合物等均可激活凝血因子。肝细胞如有大量坏死，又可释放组织凝血活酶（因子Ⅲ）样物质。此时机体经肝脏处理乳酸的能力降低。这些因素均增加了血液的凝固性，加剧或促进dic的形成。
三、血液的高凝状态
妊娠后三周开始孕妇血液中血小板及多种血浆凝血因子（因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及Ⅻ等）增多，而具有抗凝作用及纤溶活性的物质（如atⅢ、纤溶酶原活化素及尿中尿激酶等）降低，来自胎盘的纤溶抑制物增多。妊娠四个月以后，孕妇血液开始逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期最为明显。因此，产科意外（如宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水不栓塞等）时dic的发生率较高。
酸中毒是引起血液高凝状态的一个重要因素。酸中毒可直接损伤微管内皮细胞，使内皮下的微纤维与胶原暴露，然后激活因子Ⅻ，引起内原凝血系统的激活。酸中毒时，血液ph降低，肝素的抗凝活性减弱而凝血因子的活性升高，此时血小板的聚集性加强，由它释放的促凝因子增加，因此酸中毒是导致dic发生发展的一个重要诱因。
四、微循环障碍
休克导致的严重微循环障碍，常有血流淤滞，血细胞聚集，血液甚至可呈淤泥状（sludging）。巨大血管瘤时对毛细血管中血流极度缓慢，血流出现涡流，再加上局部内皮细胞损伤与酸中毒，这些因素均有利于dic的发生。低血容量时，由于肝、肾等脏器处于低灌流状态，无法及时清除某些凝血或纤溶产物，这也是促成dic发生的因素。
五、其它
不恰当地应用纤溶抑制剂如6-氨基已酸（ε-aminocaproic acid, eaca）、对羧基苄胺（paminomethyl benzoic acid,pamba）等药物造成纤溶系统的过度抑制、血液粘度增高时也会促进dic形成。dic的发生可能还与病人当时的微血管功能状态有关，例如，有实验证明大剂量长时间地使用α受体兴奋剂会促使dic形成，但是对其发生机制还未完全阐明。
此外，dic的发生发展还与促凝物质进入血液的数量、速度和途径有关。促凝物质进入血液少而慢时，如机体代偿功能（如吞噬功能等）健全，可不发生或仅表现为症状不明显的慢性型dic；促凝物质入血过多过快，超过机体代偿能力时，则可引起急性dic。此外，dic的定位与促凝物质入血的途经有重要关系。动物实验证明，股静脉内注入凝血酶所引起的dic，微血栓的分布以肺为主，主动脉内注入则微血栓主要在肾。

过程（分期）及分型

dic时，各种典型病理变化及临床表现主要发生在急性、严重的dic。形成这些变化的主要基础是凝血酶的生成增加、某些凝血因子的激活、消耗，纤维蛋白性微血栓的形成，以及继发性纤溶的增强。因此其病理与临床表现复杂多样，并随原发疾病的不同而异，但是在各种表现中尤以出血及微血管中微血栓的形成最为突出。

dic的防治要采取综合措施，主要原则如下：
1.以严重感染引起的dic为例，及时有效地控制原发感染病灶，对dic的防治起着决定性作用。
2.
研究发现，肝素的抗凝效果与at-Ⅲ相关。因为at-Ⅲ是肝素辅助因子，肝素可与at-Ⅲ的赖氨酸残基形成复合物，从而加速at-Ⅲ对凝血酶的灭活，此外，at-Ⅲ对血小板聚集也有一定抑制作用。dic患者原先存在at-Ⅲ减少或dic本身引起的at-Ⅲ减少均会影响肝素的抗凝效果。因此，有人认为，在应用肝素以前或同时，如能应用at-Ⅲ制剂，则可提高肝素的抗凝效果。
3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡dic时由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治疗后，以及在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维蛋白原等，以利凝血、纤溶间恢复新平衡。

弥散性血管内凝血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。本征亦称消耗性凝血病（consumption coagulopathy)或去纤维蛋白综合征（defibrinationsyndrome)。
【病因】
表5－5－5 dic的常见病因

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascular coaglation,dic)是由多种原因引起的一种中间病理过程。血液先处于高凝状态，多部位的血管，特别是微血管内发生纤维蛋白沉积和血小板聚集，因此称之为dic。随着凝血过程的发展，凝血因子和血小板被大量消耗，同时继发纤维蛋白溶解亢进（简称溶纤），导致低凝状态而发生多部位出血，因此本病又称为消耗性凝血障碍或去纤维蛋白综合征。

一、病理生理
创伤性分娩、感染等因素可使内皮细胞破坏，引起血小板的聚合及纤维蛋白的产生，同时激活Ⅻ因子、内源性凝集系统及纤维蛋白溶酶，继之激活纤溶系统，不仅使受损部位，而且全身的凝集过程都可发生异常。过多的纤维蛋白溶酶可降解纤维蛋白原，Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子，补体，血浆蛋白及某些激素。纤维蛋白-纤维蛋白原的裂解产物（fsp）不仅可干扰纤维蛋白单体的聚合，且抑制了以血小板为主的初级凝集过程。纤维蛋白聚合沉积于微血管床，干扰毛细血管的循环，引起组织缺氧及缺血性坏死。血小板缠绕于纤维蛋白之中，其清除率增加而发生血小板减少。纤维蛋白分解，纤维蛋白溶酶激活了以补体为介质的细胞破坏及其他免疫现象。感染的内毒素还可激活激肽系统，过多的缓激肽造成低血压，血管通透性增加。
妊娠第4～6月，血浆纤维蛋白原增加，临产前可高达400～600mg%，Ⅶ、Ⅹ因子可为正常的120%～180%，Ⅷ因子可增加1倍；妊娠第7～9月，凝血时间、凝血酶时间、部分凝血激酶时间缩短，孕妇处于高凝状态。加上孕期纤溶性降低，有易发生dic的倾向。
二、产科dic的诊断与治疗
（一）诊断 产科某些疾病，如先兆子痫、子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内、高张盐水引产、感染等常易并发dic。
在有上述合并症伴有多处出血时应怀疑急性dic，尤其是与失血不成比例的持续低血压，及发生肾功能衰竭时，更应考虑dic的存在。
产科更多见的是慢性dic，很少大量出血，常为齿龈及粘膜出血，发生青紫瘀斑，病人常能代偿，确诊需作实验室检查，最敏感的变化是抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,atⅢ）。atⅢ抑制凝血酶的产生，当体内有一系列凝血机制激活时，atⅢ的消耗增加，且活性降低，对过度凝集的敏感性亦增加。
纤维蛋白肽（fibrinopeptidea,fpa）是纤维蛋白分裂的第一个肽类半寿期为3min，它可准确地反映出过多的纤维蛋白的产生，慢性dic时fpa常常明显增加，还可伴有凝血酶原时间异常，部分凝血激酶时间缩短，血小板减少，fsp增加等变化。
（二）治疗 主要有以下几方面：①去除引起dci的原因。②补充血容量，以纠正低血压、低灌注的状况。③少数病人对补充凝集成分有效，如干冻血浆、血小板、冷藏血。
若出血不严重，在上述治疗开始后可以观察4h，一方面可了解治疗结果，另外可作更多的实验室检查来明确病人的情况。经治疗dic仍不能纠正时，要考虑肝素治疗。肝素治疗时循环系统必须完整，若无atⅢ，肝素则无效。若atⅢ活性高于70%，小量肝素治疗（即2500～5000u，8～12h）许多病例均可有效，低量肝素的疗效可从临床及实验室检查两方面看出。此外atⅢ的浓缩剂现已成功地用于治疗产科急性dic。少数病人在上述处理后，仍有继发于纤溶而出血，可考虑抗纤溶药物，如6氨基已酸。
三、妊娠引起的dic
（一）先兆子痫、子痫　是产科dic最常见的原因，但仅有少数先兆子痫、子痫发生，并非所有这类病人均有明显的凝血机制异常，如血小板减少，fsp增加，凝血酶原、部分凝血激酶时间异常，但可有慢性凝集异常的表现：①肾脏发现有纤维蛋白或纤维蛋白样物质形成，肾小球内皮细胞的增殖，肝脏活检亦发现有纤维蛋白样物质。②atⅢ活性降低，Ⅷ因子消耗增加，出现在临床症状开始之前。③血小板存活期缩短。④以纤维蛋白肽为表现的纤维蛋白的产生增加。⑤纤溶活性降低。
而上述变化在有慢性高血压的未孕妇女并不存在。对先兆子痫的病人需追查atⅢ及血小板计数，因有血栓栓塞的危险，术后这些病人可考虑用小量肝素来预防。
（二）胎盘早期剥离 是产科急性dic最常见的原因，不仅大量消耗了各种凝集成分，也激活了纤维蛋白及纤溶系统，血小板下降，atⅢ活性减少，纤维蛋白肽a、纤维蛋白单体增加，与胎盘早剥的程度有一致的关系，胎盘早剥一发生，fsp就开始增加，部分剥离后fsp更增高，在完全剥离后fsp达最高峰，以后下降。fsp的升高与产后出血亦有高度相关关系。
治疗主要是排空子宫，有效地维持循环，很少需要补充凝集成分。
（三）感染性流产 许多感染性流产，几乎全部有感染性休克的病例均有凝血异常，dic伴有各种程度的纤溶。可能由于细菌内毒素的作用，引起内毒素、血管内皮细胞、血小板及补体相互作用的反应，这些反应导致组胺、激肽、5羟色胺的释放，引起血压下降、组织缺氧、酸中毒。血管舒缓素产生的多少直接与休克的严重程度成正比。休克加重dic，凝集过程中，激肽激活，纤维蛋白使微血管床闭塞，引起组织严重灌注不良，肾功能衰竭及呼吸窘迫综合征常是病人致死的原因。
治疗除大量抗生素及手术清理宫腔外，对肝素的应用尚有不同的看法。有人认为肝素可减少继续休克的危险，可以增加这类病人的存活率，并可以减少可溶性纤维蛋白单体的浓度，防止纤维蛋白的进一步产生。但有人也认为用肝素无利，尚需研究。若用肝素可给予5000u，8～12h一次。
（四）胎死宫内 胎死存于宫内约3～4周，实验室检查常常开始表现出异常。甚至胎死1周就可有纤维蛋白肽a（fpa）增加。检查病人可发现有低纤维蛋白原血症，纤维蛋白溶酶原减少，atⅢ减少，fpa增加及血小板减少。死胎可释放凝血激酶进入母体循环，引起慢性dic的发生。治疗首选肝素，5000～100000u，每12h给药1次，一般不延长部分凝血激酶时间。肝素随孕期的进展其清除率增加，因此可考虑增加剂量，直至fps下降，血浆纤维蛋白原上升。此时，分娩死胎为宜。
（盖铭英）
参考文献
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弥散性血管内凝血（简称dic）是由于多种原因（严重感染、产科意外、创伤手术、晚期癌肿等），造成全身小血管腔内形成广泛性小血栓，从而引起严重出血、血压下降（或休克）、血管栓塞和红细胞破坏（溶血）等表现。急性型病人，起病急，病情重，病死率高，病人务必密切配合医护人员，积极抢救，以挽救病人生命。
出血是急性型dic的常见症状，不仅广泛而且严重。多见皮肤大片状瘀斑，注射部位血肿，手术创面渗血，严重鼻衄和口腔出血，女性病人也可有阴道流血，甚至有血尿、便血和颅内出血等。除了由医生作积极止血治疗外，对注射局部和创面渗血需压迫止血或加压包扎，对严重鼻衄和阴道流血可作填塞止血。此外，尚需保持清洁，防止感染，因并发感染会加重出血。
血压降低或休克也是急性dic常见表现，除密切观察出血症状外，尚需密切观察病人的呼吸、脉搏、血压、尿量和神志等情况，发现异常，必须及时报告医生，做进一步的检查和处理。
除上述出血和休克外，还须做好引起dic原发疾病如感染、创伤、手术、产科意外和晚期癌肿的自我保健。
（王鸿利）