急性肾功能衰竭（acute renal failure）是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。

根据发病原因可将急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三大类。
（一）肾前性急性肾功能衰竭
肾前性急性肾功能衰竭是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致，常见于休克的早期。此时，有效循环血量减少和血压降低除直接导致肾血流量减少外，还可通过交感-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素系统使肾脏小动脉强烈收缩，从而进一步降低肾脏血液灌流量和有效滤过压。故gfr显着减少。同时，继发性醛固酮和adh分泌增多，又可增强远曲小管和集合管对钠、水的重吸收，因而尿量显着减少，尿钠含量低于20mmol（meq）/l，尿比重较高。gfr的急剧减少，还可引起高钾血症和酸碱平衡紊乱。
由于肾前性急性肾功能衰竭时尚无肾实质的器质性损害，故当血容量、血压及心输出量因及时的治疗而恢复正常时，肾脏泌尿功能也随即恢复正常。因此，一般认为这是一种功能性急性肾功能衰竭，但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器质性损害，从而导致肾性急性肾功能衰竭。
（二）肾性急性肾功能衰竭
肾脏器质性病变所引起的急性肾功能衰竭称为肾性急性肾功能衰竭。例如，急性肾小球肾炎和狼疮性肾炎（见于全身性红斑狼疮）时，由于炎性或免疫性损害，可使大量肾小球的功能发生障碍，故可引起急性肾功能衰竭。双侧肾动脉栓塞亦可引起急性肾功能衰竭。此外，急性肾盂肾炎、子痫、结节性多动脉炎等也都能引起急性肾功能衰竭。
但是，临床上较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死的原因有以下两类。
1.肾缺血多见于各种原因引起的休克病例而又未得到及时有效的抢救时。此时，严重和持续性的血压下降和肾小动脉的强烈收缩，可使肾脏血液灌流量显著而持续地减少。因此，肾小管可发生缺血性损害，甚至发生坏死。在已经出现肾小管器质性病变后，即使纠正血容量并使血压恢复正常，也不能使肾脏泌尿功能迅速恢复。患者尿中含有蛋白质，红、白细胞及各种管型。尿钠浓度一般可升高到40～70mmol(40～70meq)/l或更高，说明肾小管已因受损而致保钠功能减退。
2.肾毒物重金属（汞、砷、锑、铅），抗菌素（二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、庆大霉素、先锋霉素等），磺胺类，某些有机化合物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等），杀虫药，毒蕈。某些血管和肾脏造影剂、蛇毒、肌红蛋白等经肾脏排泄时，均可直接损害肾小管，甚至引起肾小管上皮细胞坏死。此时若并发肾脏血液灌流量不足，则更会加剧肾小管的损害。
在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。例如在肾毒物作用时，肾内可出现局部血管痉挛而致肾缺血；反之，肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起急性肾功能衰竭。
急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。在临床上根据有无少尿可分为少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见，患者空然出现少尿（成人24小时的尿量少于400ml）甚至无尿（24小时的尿量少于100ml）。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20％。
（三）肾后性急性肾功能衰竭
从肾盏到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻，多由结石引起。然而由于肾脏的代偿储备功能强大，因此只有当结石使两侧尿路同时梗阻或一侧肾已丧失功能而另一侧尿路又被阻塞时才会引起肾后性急性肾功能衰竭。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍（如脊髓痨、糖尿病假性脊髓痨等引起的慢性尿潴留）或前列腺肥大、前列腺癌等引起。
在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊断，并给予适当的处理。

急性肾功能衰竭的发病机制目前是指急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭的发病机制。在探讨急性肾功能衰竭的发病机制时，除临床观察、尸体解剖或活体组织检查外，还常采用各种方法造成急性肾功能衰竭的动物模型，以供分析研究。例如可给动物注射升汞、硝酸氧铀（uranyl nitrate）、铅化合物等造成中毒性急性肾功能衰竭，或者用缩窄肾动脉，肾动脉内持续注入去甲肾上腺素、造成失血性休克等方法以引起缺血性肾功能衰竭，也可以肌肉内注入甘油造成肌红蛋白症并从而导致急性肾功能衰竭等。在上述动物模型中，由于引起肾脏损害的因素较为复杂，故任何一种实验模型都不能全面说明急性肾功能衰竭的发病机制而只能从某一个方面提示有关因素的作用。因此应当指出，下文所述急性肾功能衰竭的发病机制，是从不同动物实验模型中所得结果的综述，而这些实验资料也未必能充分阐明临床所见的急性肾功能衰竭的发病机制。
（一）原尿回漏入间质
应用显微穿刺法将[sb]14[/sb]c-菊粉直接注入因缺血或肾动脉内注射硝酸氧铀而受损的大鼠一侧肾脏的肾小管腔后，可在对侧肾脏生成的尿液内发现有大量放射性菊粉排出。这证实受损肾脏的肾小管上皮细胞有较高的通透性，因而菊粉得以通过回漏而进入全身血液循环，并被对侧肾脏排出。所以有人认为，持续性肾缺血或肾毒物引起肾小管上皮坏死并进而导致急性肾功能衰竭时，肾小管管腔内原尿向肾间质的回漏，一方面可直接使尿量减少，另一方面又可通过形成肾间质水肿而压迫肾小管和阻碍原尿通过，其结果是肾小球囊内压增高，gfr进一步减少。但最近有人在缺血性及中毒性肾功能衰竭的实验中发现，在肾小管上皮细胞出现坏死以前已有尿生成减少。临床上给某些急性肾功能衰竭的患者施行肾包囊切除术以减轻肾间质水肿，也并不能改善肾脏泌尿功能。因此现在认为，肾小管坏死引起的原尿回漏，不是急性肾功能衰竭少尿的原发机制，但能使少尿加重。
（二）肾小管阻塞
异型输血、挤压伤等引起急性肾功能衰竭时，在病理组织切片中可发现有坏死脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管。在急性肾功能衰竭的动物实验中，也有人看到肾小管内有各种管型存在。因此，肾小管阻塞可能是引起急性肾功能衰竭时少尿的发病机制之一。肾小管阻塞后，可提高肾小管阻塞上段的管腔内压,从而使肾小球囊内压增高，gfr减少。但是在肾缺血及肾毒物引起急性肾功能衰竭的实验中，用显微穿剌术测定梗阻近侧的肾小管内压时，大部分实验资料表明管内压并不升高，甚至反而降低。有人认为这是通过管-球反馈调节机制（tubuloglo-merular feedbackmechanism）使肾小球动脉收缩,gfr减少所致。因此很难肯定肾小管阻塞引起急性肾功能衰竭时少尿的原发机制。实验还证明，当gfr恢复正常，原尿形成充足时，管型即可被冲走而不易形成肾小管阻塞。这更说明肾小管被管型阻塞是gfr减少的结果。但是在已有肾小管阻塞之后，则会促进肾功能衰竭的恶化。
（三）肾小球滤过功能障碍
在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾小球滤过功能障碍日益受到重视。引起肾小球滤过功能障碍的主要因素有肾脏血液的灌流量减少，肾小球有效滤过压降低及肾小球滤过膜的通透性改变等，今分述如下。
1．肾脏血液灌流量减少 分别采用惰性气体洗出术（inert gas washout）、染料稀释法、同位素标记微球体灌注法及电磁流量计测定肾脏血液灌流量时，发现急性肾功能衰竭患者以及肾缺血或肾毒物引起急性肾功能衰竭的实物动物,均有肾脏血液灌流量的减少，而且一般约减少45～60％之多，其中以肾皮质血流量的减少最为明显，即出现了肾脏血流的异常分配，从而使肾脏泌尿功能发生严重障碍。但是应用双肼苯哒嗪、乙酰胆碱；前列腺素等治疗急性肾功能衰竭时，在肾脏血流量及肾皮质血流量增加的情况下，并不能提高gfr。因此，肾脏血液灌流量的减少可能不是急性肾功能衰竭的主要发病机制。
2．肾小球有效滤过压降低实验资料指出，肾缺血及肾毒物引起急性肾功能衰竭时，有时可见血液中儿茶酚胺及血管紧张素Ⅱ的含量增多，因而可能导致肾小球入球小动脉收缩,使肾小球有效滤过压和滤过率降低，其中，血管紧张素Ⅱ增多尤受重视。最近实验资料表明，急性肾功能衰竭时，主要是肾脏皮质外层血管紧张素的含量增多。近来还发现，肾脏组织内的肾素，在肾内也可形成血管紧张素Ⅱ，并从而引起入球小动脉收缩，使肾小球的血液灌流量减少，有效滤过压和滤过率降低。
急性肾功能衰竭时出现肾内肾素-血管紧张素系统活性增高，可能是通过管-球反馈调节机制所致。实验证明，肾缺血和肾毒物引起肾小管功能障碍后，近曲小管对钠的重吸收功能降低，远曲小管内的钠的浓度增高，从而使致密斑受到钠负荷的剌激而引起肾素分泌增多，肾内血管紧张素Ⅱ的形成也因而增多，其结果是入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压及滤过率降低。
在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾内肾素-血管紧张素系统的作用，并未完全肯定。例如，实验资料表明，慢性盐负荷肾内肾素耗竭时并不能防止某些实验性急性肾功能衰竭的发生，当肾组织中含有高浓度肾素时（进行性肾性血管性高血压），通常并不伴发急性肾功能衰竭。因此，这一问题尚待进一步探讨。
3．肾小球滤过膜通透性的改变实验证明，给狗的一侧肾动脉内持续滴注高浓度去甲肾上腺素造成急性肾功能衰竭时，用扫描电镜可观察到肾小球囊脏层上皮细胞出现明显的形态学改变——上皮细胞相互融合，正常的滤过缝隙消失。此时如给实验狗输入盐水使肾血流量增加，并不能增加尿量，因而认为肾小球的上述形态学改变，可能是造成肾小球滤过功能障碍的原因。但在其他动物模型中，肾小球一般并不出现这种形态学改变。也有人在缺血和中毒性肾功能衰竭的动物模型中，发现有肾小球毛细血管内皮细胞和肾小球囊上皮细胞的肿胀，认为这些变化能减少肾小球的血液灌流量，并改变滤过膜的通透性。但是一般认为这些改变只出现在急性肾功能衰竭的最初阶段，因而不是引起急性肾功能衰竭时gfr减少的主要机制。
综上所述，可见急性肾小管坏死所致肾功能衰竭的发病机制是复杂的。其中肾小球滤过功能障碍可能起着较重要的作用。引起肾小球滤过功能障碍的机制,除肾小球病变和肾血流量减少直接引起肾小球血液灌流量减少外，还可因肾小管受损，通过管-球反馈调节机制，引起肾内肾素-血管紧张素系统活性增高。从而导致入球小动脉收缩，使肾小球有效滤过压和滤过率持续降低。肾小管上皮细胞坏死引起的原尿回漏以及肾小管被管型阻塞，在急性肾功能衰竭的发病过程中，也可能起一定作用。图14－1可作为了解急性肾功能衰竭少尿发病机制的参考。应当注意，在少尿或无尿发生的同时，肾小球和/或肾小管的严重障碍也必然引起机体的环境紊乱，如氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱等等。
当病变逐渐减轻，并开始出现肾小管上皮细胞的再生修复，gfr又逐渐恢复至正常时，急性肾功能衰竭患者即由少尿进入多尿期。多尿是由于再生的肾小管上皮细胞对水和电解质的重吸收功能尚不完善所致。待肾小管功能基本恢复正常后，肾脏泌尿功能和机体内环境才逐渐恢复正常。
在严重烧伤、创伤、大量失血及手术后，有些急性肾功能衰竭患者为非少尿型，其发病机制和体内机能代谢变化详见后文。
[imgz]binglishenglixue095.jpg[alt]急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭时少尿发病机制示意图[/alt][/img]
图14－1　急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭时少尿发病机制示意图
还应当指出近年对急性肾功能衰竭病人的研究表明，病理组织学检查证明只有一部分病人的肾小管有真正的坏死，而不少病人的肾小管只有轻微的病变，甚至看不到病变。然而用电子显微镜观察时，则可见无明显坏死的肾小管上皮细胞的细胞器有损害，而且细胞生物化学方面的变化更为明显和广泛，因而有人认为，在这样的病人，急性肾功能衰竭的致病因素可能是肾内小血管的收缩和肾小管上皮细胞的重要功能的损害。

急性肾功能衰竭少尿型的发病过程一般可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。
（一）少尿期
此期尿量显着减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱。它是病程中最危险的阶段。
1．少尿或无尿及尿成分的变化如前所述，急性肾功能衰竭出现少尿或无尿的机制与gfr减少，原尿由坏死的肾小管漏回间质以及肾小管阻塞等因素有关。当原尿通过受损的肾小管时，由于肾小管上皮重吸收水和钠的功能障碍，故尿比重低，尿渗透压低于350mosm/l,尿钠含量高于40mmol(40meq)/l,常达80～100mmol(80～100meq/l)。由于肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落，尿中含有蛋白，红、白细胞和各种管型。这些改变与功能性急性肾功能衰竭时的尿液变化有明显差别,见表14－1。
表14－1　功能性急性肾功能衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较

（一）由于许多药物及毒性物质能损害肾小管，因此应合理用药，以避免毒性物质对肾脏的损害作用。
（二）积极抢救危重病人，预防休克的发生，如已发生休克伴有功能性急性肾功能衰竭时，应及时采用抗休克措施，迅速恢复有效循环血量，使肾血流量和gfr恢复正常，以利肾功能的恢复。如通过尿液分析，发现患者已发生急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭时，应按急性肾功能衰竭的治疗原则进行处理。
（三）由于急性肾功能衰竭的发病机制尚未完全清楚，因此常采用下述综合治疗措施。
1．适当输入液体，以维持体内水电解质平衡。在少尿期应严重控制液体输入量，以防水中毒的发生。在多尿期，除注意补液外，还应注意补钠、补钾、以防脱水、低钠血症和低钾血症的发生。
2．处理高钾血症。高钾血症是少尿期威胁生命的变化，应进行紧急处理，治疗原则是：
①促进细胞外钾进入细胞内，如静脉内滴注葡萄糖和胰岛素，使细胞内糖原合成增多，从而促使细胞外液中的钾进入细胞内；②静脉内注入葡萄糖酸钙，对抗高钾血症对心脏的毒性作用；③应用钠型阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠口服或灌肠，使钠和钾在肠内进行交换，钾即可随树脂排出体外；④严重高钾血症时，应用透析疗法（详后文）。
3．控制酸中毒。
4．控制氮质血症。如①滴注葡萄糖以减轻蛋白质的分解代谢；②静脉内缓慢滴注必需氨基酸，以促进蛋白质的合成，降低尿素氮上升的速度，并加速肾小管上皮的再生；③采用透析疗法以排除非蛋白氮等（详后文）。
5．积极抗感染。此时应选用合适的药物和剂量，以免加重肾中毒。
6．透析疗法包括血液透析（人工肾）和腹膜透析。其原理是通过透析作用，使半透膜两侧溶液中的小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质、h[sb]+[/sb]等进行交换，以矫正水、电解质、酸碱平衡紊乱和降低尿素氮。透析效应取决于半透膜的孔径大小，以及膜两侧溶质的浓度差。腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，人工肾则利用一种赛璐玢（cellophane）或铜玢（cupraphane）的透明薄膜作为半透膜。透析液的配置很重要。为了降低血浆中k[sb]+[/sb]、h[sb]+[/sb]和非蛋白氮等物质的浓度，透析液中的钾浓度应比正常血钾浓度为低（如2mmol（2meq）/l），而且不应含有非蛋白氮类物质，人工肾的透析效果最好，但设备及条件要求较高，不易推广。因此临床上常将透析液注入腹腔内，利用腹膜进行透析。留置1～2小时再将透析液放出。透析疗法已广泛应用于急性、慢性肾功能衰竭，取得了较好的疗效，但也不应因此而忽视其他治疗措施。

急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。根据发病原因的不同和各自的病理生理特点，病因可分肾前性如失血、休克、严重失水、电解质平衡紊乱，急性循环衰竭等，肾性如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、大面积挤压伤等；肾后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性肾小管坏死最为常见，也最具特征性，而且肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。因此。本节着重介绍急性肾小管坏死。
【病因及发病机理】
引起急性肾小管坏死的病因多种多样，可概括为两大类：
一、肾中毒　对肾脏有毒性的物质，如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺（dichlorphenamide）；抗生素中的多粘菌素，万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素b、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素（cantharidin）等，都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。
二、肾缺血　严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。
此外，血管内溶血（如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等）释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。
急性肾小管坏死的具体发病过程，目前尚未完全明了。它的发生与下述有关：①肾小球滤过率极度降低（常在5ml/min以下，多数仅为1－2ml/min）产生的机理可能是由于前述多种原因引起肾小管缺血或中毒，发生肾小管上皮细胞损伤，使近曲小管对钠的的重吸收减少，以致原尿中的钠、水量增多。当其流经远曲小管的致密斑时，刺激肾小球旁器（juxta glomerular apparatus）释放肾素，使肾脏内血管紧张素Ⅱ活性增高，引起肾小球小动脉的收缩、痉挛、导致肾小球特别是皮质外层肾小球的血流量下降，滤过率极度减少。此外，也可能因肾脏缺血时，肾入球小动脉灌注血量减低，直接刺激球旁细胞释放肾素而使血管紧张素Ⅱ增多，导致入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降及醛固酮分泌增多，促进钠离子及水份滞留。另一些学者认为肾小球滤过率下降是由于毛细血管内皮损伤、肿胀，致滤过膜通透性降低所引起。②肾小管腔阻塞，受损伤后坏死、脱落的肾小管上皮细胞和炎症渗出物、血（肌）红蛋白等，结成团块和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿；另一方面管腔积尿肿胀，又会增加肾内压力，使肾小球滤过率进一步下降。③肾小管管壁破裂，原尿外溢。肾小管受损伤后，管壁破裂，管内的原尿向管外溢出，因而少尿；同时又造成肾间质水肿，增加肾内压力，使肾小球滤过率下降。④有人认为各种原因（休克、创伤、挤压伤等）引起的肾缺血所致的急性肾衰，其主要原因在于发生缺血后的再灌注，而缺血早期的肾滤过减少或停止（少尿或无尿）是肾脏的一种自身保护机制，减轻肾小管细胞的重吸收负担，减少氧耗，增加对缺氧的耐受力，一旦肾缺血得到改善（再灌注）,便可产生大量超氧阴离子，引起严重的肾组织损伤，总之，急性肾衰是多种生理异常所组成的具有特征性综合征，各种发病机理在病程的各个不同时期有其不同的意义。
少尿期后为多尿期，肾小管上皮开始新生，此时由于：①致病因素已经解除，缺血和毒性物质已消除，血循环已经恢复；②新生的小管上皮细胞仍缺乏浓缩尿液的能力，尿比重仍低于1.015；③氮质血症和潴溜的代谢产物，起渗透性利尿作用，故尿量增多，称为多尿期。
【病理】
肉眼见肾脏体积增大，质软，切面肾皮质苍白，缺血，髓质呈暗红色。镜下见肾小管上皮变平，有些呈混浊肿胀、变性、脱落，管腔内有管型及渗出物。肾中毒引起者，上皮细胞的变性、坏死集中在近曲小管，其下的基膜保护完整；肾缺血所致者，上皮细胞呈灶性坏死，分散在肾小管各段中，其下的基膜往往断裂、溃破、肾间质内可见小园形细胞浸润及水肿，有一部分死于急性肾小管坏死的患者肾脏，在光学显微镜下肾小管的形态并无改变，故肾小管坏死的命名，是不很恰当的，但这些病例，在电子显微镜下，有时仍可见到有肾小管上皮细胞的线粒体变形，内质网消失，微纤毛脱落，有些部位基膜也有微裂口。肾小球和肾小动脉一般无改变，只有发生播散性血管内凝血时，才会见到肾小球毛细血管中有纤维素性血栓。到病期的第5－6天，坏死的肾小管上皮细胞开始新生。若基膜完整，则新生的上皮细胞很快覆盖在基膜上，使肾小管形态恢复正常。但基膜有破坏者，则上皮细胞多不能再生，缺损处由结缔组织代替。
【临床表现】
可分为3期：
一、少尿期①大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。④电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。⑤水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。⑥易继发呼吸系统及尿路感染。
二、多尿期　少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。
三、恢复期　尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。
【实验室检查】
一、尿液检查　尿少、尿量≤17ml/h或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋～+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。
二、氮质血症　血尿素氮和肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据，因肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重要诊断指标。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h，尿／血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有诊断意义。
三、血液检查　红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。
四、尿钠定量＞30mmol/l。
滤过钠排泄分数（fena）测定，该法对病因有一定意义。fena=
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其值＞1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值＜1者，为肾前性氮质血症及急性肾小球肾炎。
五、纯水清除率测定　 该法有助于早期诊断。
纯水清除率＝尿量（1小时）（1－尿渗透压／血渗透压）
其正常值为－30，负值越大，肾功能超好；越接近0，肾功能越严重。
－25～－30　说明肾功能已开始有变化。
－25～－15　说明肾功能轻、中度损害。
－15～0　说明肾功能严重损害。
【诊断及鉴别诊断】
急性肾功能衰竭可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。但需与功能性（肾前性）少尿相鉴别，上述血、尿检查可资鉴别,但在实际工作中，多借助液体补充或甘露醇、速尿利尿试验来协助判定。在30－40min内静脉输入10％葡萄糖500ml，如尿量增加（＞39－50ml/h）,系功能性少尿（有心功能不全者忌用该法）；如血容量不足已纠正或无尿路梗阻者，可用20％甘露醇100-125ml静脉注入，15min注完，或静注速尿80－320mg，若2小时内尿量仍＜40ml，则可认为急性肾衰已形成。有条件者，应作中心静脉压测定，如＜588.42pa，应先补足血容量，才可注射甘露醇或速尿。
【治疗】
一、积极治疗原发病、去除病因。
二、少尿期的治疗①早期可试用血管扩张药物如罂粟碱30－40mg，2次／d，肌注：或酚妥拉明10－20mg，如无效，可用速尿800－1000mg加入5％葡萄糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目的。在血容量不足情况下，该法慎用。②保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml；具体每日进水量计算式为：不可见失水量（981±141ml）－内生水（303±30ml）－细胞释放水（124±75ml）＋可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠或胆道引流量等）体温每升高1摄氏度，成人酌加入水量60－80ml/d。③饮食与营养：每日热量应＞6277焦耳，其中蛋白质为20－40g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应＜150g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。④注意钾平衡；重在防止钾过多，要严格限制食物及药品中钾的摄入，彻底清创，防止感染，如已出现高钾血症应及时处理；可用10％葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用，25％葡萄糖液300ml加普通胰岛素15iu，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内；钠型离子交换树脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌肠，1g钠型树脂约可交换钾0.85mmol；纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。⑤纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。⑥积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素，如羧苄青霉素、氨苄青霉素、红霉素、林可霉素等。⑦中药；大黄10g、牡蛎30g，蒲公英20g，水煎至200－300ml，高位保留灌肠，每日1－2次，保持患者每日腹泻3次左右，促进粪便排出增加，有助于度过少尿期，应用该法须注意水、电解质平衡及营养问题。⑧血液净化疗法：是救治急性肾衰的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。血液净化法指征：为急性肺水肿；高钾血症，血钾达6.5mmol/l以上；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在15mmol/l以下，血尿素氯、28.56mmol/l(80mg/dl），或每日上升、10.7mmol/l(30mg/dl）无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；烦燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心电图提示高钾图形者。
三、多尿期的治疗　头1－2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/3－2/3，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。
四、恢复期的治疗　除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。
近年来对肾衰的治疗着重于防治肾小管细胞损伤及促进其细胞的修复，如应用腺嘌呤核苷酸（atp－mgci2），可使肾小管细胞内atp含量增加，减轻肾小管细胞肿胀与坏死；谷胱甘肽、过氧化物歧化酶及别嘌呤醇可消除机体内活性氧（o－2、h2o2、oh－），防止因脂肪过氧化损伤肾小管细胞膜；钙离子阻滞剂（异搏定、心痛定）、可阻止ca＋＋向细胞内转移，防止ca＋＋在细胞线粒体内堆积，使细胞内atp含量增多，有助于损伤细胞的修复，但这些防治措施尚处于探索阶段，仍需进一步在临床初践中加予总结。

是指各种原因造成的急性肾实质损害。常见原因如大出血、烧伤、严重吐泻失水、流行性出血热等引起的血容量骤减；及严重感染、创伤、手术、急性心功能衰竭、药物和生物毒素中毒，急、慢性肾炎，妊娠中毒等所致的休克中毒，造成肾脏严重缺血、缺氧和急性肾中毒。在以上因素作用下，肾小动脉强烈痉挛收缩，同时释放大量儿茶酚胺类物质。急性肾缺血引起肾小球毛细血管内滤过压降低，肾小管坏死后滤液吸收增多，肾小管管腔堵塞，滤液外渗，引起肾间质水肿，进一步影响肾血循环，加重肾缺血，引起少尿、无尿、尿中毒症。理疗在急性肾功能衰竭治疗中有明显疗效，其目的是扩张肾脏血管，解除血管痉挛，改善肾脏微循环，消除肾脏水肿，促进肾小管上皮细胞再生，增强利尿，加快肾功能恢复，避免尿毒症发生。
1．超短波疗法　电容电极于两肾区与腹前对置、温热量，15-30分钟，每日2-4次，治至尿量和肾功能恢复为止。
2．短波疗法　电容电极法同超短波，也可用盘状电缆置于肾区，温热量，20-30分钟，每日1-2次。
3．磁疗法　可用穴位贴敷磁片，肾俞、水泉位、三阴交穴等。也可用旋磁机作用肾区或上述穴位进行治疗。

任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单位丧失调节功能，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症（指血尿毒氮、肌酐及其它代谢产物迅速增高，并出现一系列症状和体征）的患者，统称为急性肾功能衰竭（acute renal failure，arf）。与日俱增的进行性血尿素氮和血肌酐的升高（通常每日血肌酐可增加88.4-176.8μmol/l，尿素氮升高3.6-10.7mmol/l）是诊断急性肾功能衰竭的可靠依据，其肾衰为可逆性。
典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，atn）、急性缺血或急性肾中毒所引起的急性肾病变。急性肾缺血引起者占绝大多数，其中以创伤、手术及严重感染引起者居多。肾毒性物质通常分为两大类：外源性毒物和内源性毒物。外源性肾毒性物质主要有三类：肾毒性药物（如氨基糖甙类药物、四环素族和二性霉素b等）、有机溶剂（如四氯化碳等）和重金属（主要有汞、砷、金、银、锑和铜等）；内源性肾毒性物质包括肌红蛋白、血红蛋白、尿酸和钙，肌红蛋白是由于出血、休克、感染和创伤组织释放的，血红蛋白由烧伤引起大量细胞外液缺失和发生血管内溶血而造成的。
atn在临床上常与急性肾衰这一术语交替使用，atn的典型临床表现为在创伤、手术或误输异型血管情况后（数小时至48小时），突发尿量减少。血肌酐、尿素氮等代谢物逐渐增高，二氧化碳结合力降低，病人常有尿毒症症状。临床过程常分为少尿期、多尿期和恢复期。
㈠少尿期
⒈尿液的改变 病人可表现为少尿（＜400ml/24h）或无尿（＜100ml/24h），尿比重常为1.010-1.015，尿渗透压为280-00osm/l，尿蛋白＋～＋＋。
⒉氮质血症由于肾清除氮质代谢废物的功能障碍，后期血尿素氮可高达71.4mmol/l。一般的atn病人，其血肌酐和尿素氮分别为每日44.2-88.4μmol/l和3.57-7.14mmol/l。
⒊代谢性酸中毒代谢性酸中毒在atn患者中很常见。由于非挥发性酸性代谢产物如无机磷酸盐等的排出障碍，以及肾小管分泌h[sb]+[/sb]及氨功能的丧失，导致体内酸性代谢物的积聚和血内碳酸氢根离子浓度的下降，而产生高阴离子隙的代谢性酸中毒。
⒋水中毒和钠潴留 atn病人如给予过多的液体，可发生水中毒。临床主要表现为中枢神经系统症状，重者可发生昏厥或昏迷而死亡。水中毒时，可发生稀释性低钠血症，血钠浓度常低于125mmol/l。除了少尿导致水潴留和补液过多可致低钠血症外，如不严格控制钠盐的摄入，则可发生钠潴留，导致体重增加，周围水肿，高血压和心力衰竭，后者是atn的主要死亡原因。
⒌高钾血症由于组织创伤、感染性休克、溶血和高分解代谢状态等导致细胞释放钾过多，而代谢性酸中毒又促使细胞内钾向细胞外转移，血钾浓度增高。atn时，由于肾排钾功能障碍，故少尿数日常后出现高钾血症，这是本病的突出问题，可严重威胁病人生命。通常血钾每日递增约0.3mmol/l，高血钾是急性肾衰最严重的并发症，是起病第1周最常见的死亡原因，应尽早诊治高钾血症。
⒍高磷血症和低钙血症由于肾排磷功能受损，常有高磷血症，尤其是广泛组织创伤等造成的高分解代谢病人，血磷可高达1.9-2.6mmol/l。由于高磷血症，肾生成1，25-（oh）[xb]2[/xb]d[xb]3[/xb]及骨骼对pth的钙动员作用减弱，因而低钙血症也较常见。中度的高镁血症在atn病人中也较常见。
⒎尿毒症症状 atn病人，由于体内氮代谢产物迅速积累，少尿期数日后即可出现尿毒症症状。尿毒症症状的严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致，故临床上以血清尿素氮及肌酐增高的程度与速度作为尿毒症严重性的主要指标，主要症状有：
⑴胃肠道症状：胃肠道症状是atn最常见的临床表现，病人可有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等症状。
⑵心血管系统症状：atn时，心血管系统的主要并发症是高血压和心力衰竭，其主要原因是水、钠负荷过重。
⑶神经精神症状：神经系统功能障碍的原因包括中枢神经系统抑制药物的使用、电解质和酸碱平衡紊乱以及氮质代谢产物的积聚等多种因素联合作用的结果。
⑷血液系统表现：atn常有正细胞正色素性贫血，随着肾功能的恶化、氮质代谢产物的积累，贫血有加重的趋势。贫血的主要原因是细胞生成减少和不同程度的血管外溶血。由于骨髓产生血小板的减少，在atn的早期，常有血小板减少。血小板的减少和功能障碍以及凝血功能异常，与atn的出血倾向有关。
⑸感染：感染是atn最常见的并发症，且为atn的主要死亡原因之一。感染的好发部位包括呼吸道、泌尿道和手术伤口。感染的高发生率与atn时免疫功能损害致机体抵抗力下降、正常解剖屏障的破坏以及不恰当地使用抗生素有关。
㈡多尿期
当atn病人每日尿量增致400ml以上时，提示进入多尿期。此时，肾功能已有恢复，能排出尿液。在多尿期的早期，肾单位功能仍未完全恢复，不能充分地排出血中的氮质代谢废物、钾和磷。血中上述物质仍可继续上升，所谓多尿早期是以血清肌酐及尿素氮持续增高为标志。
㈢恢复期
多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常。血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常水平，但肾小管尚有轻度障碍。
尿生化分析：尿指标的测定可估计atn的肾小管功能。尿指标包括尿渗透压和比重、尿钠测定、尿肌酐/血浆肌酐、滤过钠排泄分数（fena）等。
⒈尿浓缩能力测定 尿比重atn＜1.010，尿渗透压＜350mosm，尿渗透压/血浆渗透压＜1.1，自由水清除值＞-1ml/min，被认为是肾小管功能的敏感指标。atn时肾浓度功能丧失，自由水清除值升高而接近0，是一个较肌酐清除率和滤过钠排泄分数异常更早出现的atn指标，不过单独测定自由水清除值无多大意义，自由水清除值增高接近于0，而肌酐清除率急剧降低才提示atn。
⒉gfr和总的肾小管重吸收能力肌酐清除率在血清肌酐和尿素氮尚在正常范围时，已显著降低，说明是atn早期诊断的灵敏指标。尿肌酐/血肌酐的比值反映了肾小管重吸收从肾小球滤过水分的能力。因为肌酐不会被肾小管重吸收，故尿肌酐浓度愈低，则肾小管吸收水分的能力愈差。
⒊肾小管处理溶质的能力 尿钠和fena。在atn时，肾小管受损，不能很好地重吸收钠，故尿钠浓度高，常大于40mmol/l。atn中，fena＞1，对于诊断atn一般认为较有价值。
在诊断atn时一般以尿浓度功能测定比较常用，因为肾小管受损时，首先损害的是肾浓度能力，当损害进一步发展时，钠重吸收才减少。
⒋肾小管损害的尿标记 β[xb]2[/xb]-微球蛋白、ldh、nag、lys、thp等均有增高，但这些指标都是非特异性的。

急性肾功能衰竭是指急骤发生的、早期以少尿、水电解质紊乱和尿毒症为主要表现的综合症。本节仅讨论因肾中毒及肾缺血引起急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。
29.4.1　发病机理
在各种原因引起肾缺血或中毒时肾脏受到损害，肾小管细胞发生坏死或功能性障碍，以致钠泵受影响，钠回吸收受阻，使尿钠浓度增高，并发生少尿及肾小球滤过率降低。后者的机理尚未完全阐明，有下列学说。
（1）肾小球血管痉挛及滤过膜通透性（滤过系数）降低，致使肾小球滤过率下降。
（2）肾小管上皮细胞（缺氧性者最可能为髓襻上升支原段，中毒性者则以近曲小管为主）有坏死、脱落和肿胀，并可形成管型使原尿下流受阻，肾内压力增加，使肾小球滤过率降低。
（3）肾小管细胞坏死或渗透性增加，致使原尿自管腔回流而致少尿。
可能由不同病因引起的肾小管病变并不完全相同，上述因素在特定的条件下均可参予发病。
少尿期的后期，上述三因素逐渐解除，损坏的肾小管上皮开始新生，但由于①新生及受损的肾小管缺乏浓缩尿液功能；②肾血流量及小球滤过功能已恢复；③潴留的氮代谢产物有渗透性利尿作用。因而，尿量增多，进入多尿期。
29.4.2　临床表现
急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。
（1）少尿期 属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。
①少尿:24h尿量少于400ml者为少尿，少于50ml或100ml者称为无尿。尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含钠量增加，常超过40mmol·l[sb]-1[/sb]。
②水中毒:主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补流和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压，可能与体液过多有关；严重者可出现急笥肺水肿、肺水肿和心功能不全。
③代谢性酸中毒及尿毒症:为代谢产物潴留的结果。
④电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有以下各项：
高钾血症——少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，是急性肾衰少尿期发生死亡的主要原因之一。
低钠血症——饮水过多，补液中无钠盐及组织钠泵失灵，部分钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内钠总量不少，称为稀释性低钠血症。如起病前曾有呕吐、腹泻或大面积烧伤等使盐分丧失过多，则可导致缺钠性低钠血症。
低钙血症——可继发于高磷血症，急性肾功能衰竭多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于发生。
高镁血症——在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。
有贫血及出血倾向。
（1）多尿期在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600～800ml·d[sb]-1[/sb]即可认为是多尿期开始，此时病情仍严重，故仍应按少尿期处理，当每日尿量超过1500ml·d[sb]-1[/sb]正式进入多尿期，患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，多尿期尿量可增至2000～3000ml·d[sb]-1[/sb]或更多，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。
（3）恢复期多尿期后即进入恢复期。此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。
29.4.3　饮食治疗
急性肾功能衰竭的饮食治疗应针对临床名期的不同表现来调节不同的营养成分，对病人及家属给予必要的营养指导，鼓励病人进食以达到治疗目的。
（1）急性肾功能衰竭少尿期的饮食治疗原则
①热量:足够的热量可以提高蛋白南的利用率，若热量供给不足，使体内脂肪及蛋白质分解增加以提供热量，加剧负氮平衡。急性肾功能衰竭病人的总热量应按性别、年龄、体重及参考发病原因而有所不同；由于分解代谢亢进，sargent提出每日总热量应给予12600kj（3000kcal）。但少尿期病人食欲较差，很难满足这样高的热量要求。若患者病情较轻，分解代谢不剧，一般主张卧床休息时每日摄入热量维持在4200～6300kj（1000～1500kcal）。热量供给以易于消化的碳水化物为主，可多采用水果，配以麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心，加少量米汤或稀粥，为期3～6天，减少蛋白质及非必需氨基酸的摄入，以减轻肾脏负担和防止氮滞留加重。同时足够的碳水化物可防止或减轻酮症，减轻钾自细胞内释出而增高血钾。
②蛋白质:少尿早期按照上述供应热量的方法，并采用15～20g·d[sb]-1[/sb]高生物价低蛋白饮食,这样既照顾了病人肾功能不全时的排泄能力，又酌量维持病人营养需要。在饥饿情况下，70kg体重病人每日分解自身蛋白质约70g，而6.25g蛋白质分解代谢生成1g尿素氮，释出2.5～3.0mmol钾离子。因此，暂时减低蛋白质摄入量和体内蛋白质的分解，可减轻氮血症及高钾血症；若每日供给4200kj（1000kcal）热量，并给以100g葡萄糖可使体内蛋白质分解减少50%，给以150g葡萄糖则可使体内蛋白质分解减少到最低限度。少尿期时间如持续较长，广泛创伤或大面积烧伤丢失蛋白质较多时，除补充高生物价低蛋白外，尚要酌情配以要素膳（参见第39章）。高生物价低蛋白饮食必须挑选含必需氨基酸丰富的牛奶、鸡蛋等，但由于饮食单调，病人难于长期坚持，可适量采用肉类、鸡、虾等运动蛋白质交替使用，以调节病人的口味。
③维生素与无机盐:在计算好入液量的情况下，可适当进食各种新鱼水果或菜汁以供给维生素c等和无机盐。
④在少尿期应计算和记录一天的入水量，严格限制各种水分的摄入，以防止体液过多而引起急性肺水肿和稀释性低钠血症。食物中含水量（包括米饭及馒头）及其氧化所生的水亦应加以计算（1g蛋白质生水0.43ml,1g脂肪生水1.07ml,1g碳水化物生水0.55ml）。
⑤根据不同水肿程度、排尿程度情况及血钠测定，分别采用少盐、无盐或少钠饮食。
⑥若血钾升高，酌量减少饮食中钾的供给量，以免因外源性钾增多而加重高钾血症。由于各种食物中均含有钾，除避免食用含钾量高的食物外，可以冷冻、加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。食物含钾量可参阅表29-3。
表29-3 食物的钾含量（每100g食物的钾含量，mg）