肾小球疾病
( shenxiaoqiujibing )
西医
| 简介： |
| 肾小球疾病是指各种病因引起的一组双肾弥漫性或局灶性肾小球疾病。本病可分为原发性和继发性两大类。本条目只叙述原发性肾小球疾病。 |
| 病因： |
| 原发性肾小球疾病已知的病因有：①感染：细菌（如链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌和麻风杆菌等）、病毒（如乙型肝炎病毒、水痘病毒、麻疹病毒、e-b病毒、流行性腮腺炎病毒、带状疱疹病毒及某些致肿瘤病毒等）、立克次体、梅毒螺旋体和寄生虫（如孟氏血吸虫、罗阿丝虫、锥虫、三日疟原虫等）感染。②生物毒素（如花粉和蜂毒等）。③体内某些具有抗原性的蛋白质：如甲状腺球蛋白、肾小管刷状缘抗原和某些肿瘤蛋白等。④药物：如青霉胺、异种血清和类毒素等。⑤重金属：如金、汞、铋等。 |
| 发病机理： |
| 目前认为大多数原发性肾小球疾病的发病与免疫有关，细胞免疫和体液免疫均与之有关。介质系统如补体、中性粒细胞、单核巨噬细胞系统及肾脏非免疫因素在发病中也起一定作用。各种原发性肾小球疾病有共同免疫发病机制，但又有各自特点。现概述如下： （1）肾小球肾炎发病机制：按免疫发病机制，肾小球肾炎可分为两型。①抗肾小球基膜抗体型肾炎：由于某种因素的作用，机体对自身肾小球基膜（通常认为是基膜的非胶原糖蛋白）产生抗体。后者在肾小球基膜内皮侧与抗原结合，激活补体系统，引起一系例炎症反应而破坏肾小球基膜，并引起纤维蛋白在肾小球内沉积，损伤肾小球。免疫荧光检查可发现igg、c3及纤维蛋白相关抗原等沿肾小球基膜呈线样沉积；电镜见该部位有电子致密物沉积。此型占肾小球肾炎的将近5％。肺出血肾炎综合征、部分急进型肾炎和少数急性链球菌感染后肾炎属本型。②免疫复合物型肾炎：在外源性或内源性抗原刺激下，机体产生对应的特异性抗体。当抗原稍多于抗体时在血循环中形成中等分子量的可溶性免疫复合物，随血流沉积于肾小球基膜上皮下，激活补体系统产生一系列炎症反应，损伤肾小球。有一些非肾性抗原可由其免疫、生化或离子电荷等特性先植入肾小球毛细血管壁某些部位或系膜区形成“植入性”抗原，然后机体再产生对应特异性抗体，随血液循环到肾脏，在肾小球原位与已植入的抗原形成原位免疫复合物，激活补体系统而致病。此常见于膜性肾病，免疫荧光检查可发现肾小球基膜上皮下有免疫球蛋白、补体等呈颗粒样或团块样沉积，电镜见该部位有电子致密物沉积。导致本型肾炎的抗原为非肾性抗原。此型占肾小球肾炎的75％以上。 部分病例，肾小球免疫荧光检查只有后期补体（c5—c9）沉积，而无抗体沉积。有推测此系某些因素直接激活c3，经旁路途径激活补体系统。已发现c3肾炎因子（c3转化酶抗体）能直接激活c3，且在某些肾炎（如膜增殖性肾炎Ⅱ型）患者血清中升高，但其在肾炎发病中的作用尚不完全明瞭。上述补体系统被激活后，除直接损伤肾小球外，其裂解产物又可激活前列腺素-激肽系统和凝血纤溶系统，吸引中性粒细胞和单核巨噬细胞至损伤区域，引起一系列炎症反应。 细胞免疫在肾炎发病中的作用已受到重视。淋巴细胞受刺激后释放多种淋巴因子，损伤肾小球。单核巨噬细胞在肾炎发病中的作用至关重要。某些实验动物和肾炎患者肾小球中存在单核巨噬细胞浸润。后者通过其吞噬作用和释放溶酶体酶，造成肾小球损伤，同时释放某些生长因子，刺激肾小球上皮细胞增生，甚至形成新月体。 肾脏局部因素，如肾血流量高、毛细血管滤过压高、滤过面积大、肾小球基膜带负电荷、肾小球上皮细胞和系膜细胞有c3b受体和系膜细胞有igg-fc受体等，均有利于免疫复合物在肾小球沉积。 （2）肾小球肾病发病机制：尚未阐明。一些资料提示与细胞免疫有关。如微小病变型患者常有t淋巴细胞，特别是t抑制细胞功能紊乱，其白细胞移动抑制试验常阳性，患者淋巴细胞对刀豆素a或植物血凝素的反应减弱。本病可因一些抑制t细胞功能的疾病，如麻疹的发生而缓解等。此外，微小病变型多对肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂反应良好，均提示其发病与细胞免疫有一定关系。 |
| 诊断依据： |
| 诊断依据 原发性肾小球疾病的病变主要在肾小球，肾小管和间质也可有不同程度的改变。病理所见为诊断的重要依据。 |
| 发病： |
| 原发性肾小球疾病是指病变主要在肾小球的肾脏疾病，以区别于肾盂肾炎和小管间质性肾病；按病理改变中肾小球炎症性改变是否明显，分别称原发性肾小球肾炎和原发性肾小球肾病。以往把原发性肾小球疾病统称肾小球肾炎，易引起概念上的混淆。本组疾病的发病机制大多与免疫反应有关，病理改变类型颇多，临床上以蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、水肿和伴或不伴肾功能减退为主要特征。由于不同的病理类型可有相似的临床表现，同一病理类型亦可有多种病因。类似的临床表现又可有截然不同的预后，所以常需依靠肾脏活组织检查所获病理诊断来选择治疗方案和估计预后。目前倾向于认为急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎是两类性质不同的疾病，不应以病程长短作为区分的唯一依据。 |
| 体征： |
| 世界卫生组织的分类（1982） （1） 原发性肾小球疾病：①轻微肾小球病变（微小病变）。②局灶或节段性病变。③弥漫性肾小球肾炎，包括膜性肾小球肾炎（膜性肾病）、增殖性肾小球肾炎，如系膜增殖性肾小球肾炎、毛细血管内增殖性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎（即膜增殖性肾炎Ⅱ型和新月体性肾小球肾炎，即毛细血管外肾炎等）和硬化性肾小球肾炎。④未分类肾小球肾炎。 （2）全身疾病所致肾小球肾炎：包括结缔组织疾病、感染性疾病、血管性疾病、代谢性疾病、遗传性肾病、iga肾病及肺出血-肾炎综合征等。 临床分型 上述原发性肾小球疾病系按病理分型，鉴于中国目前肾穿刺活组织检查开展尚不普及，完全按病理分型尚有一定困难，故制订了临床分型。1985年第二届全国肾脏病学术会议制订的原发性肾小球疾病临床分型如下：①急性肾小球肾炎。②急进性肾小球肾炎。③慢性肾小球肾炎，进一步分为：普通型、高血压型和急性发作型等三型。④肾病综合征又分为Ⅰ型（单纯型，指无高血压、血尿和肾功能正常）和Ⅱ型（指伴有高血压）。 |
| 治疗： |
| 鉴于本组疾病为免疫性疾病，因此治疗原则首先应清除抗原，包括寻找和证实致病的外源性抗原（如链球菌抗原），用药物或手术清除，如无法证实或清除抗原，可使用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂抑制抗体形成或细胞免疫反应，或使用血浆置换术，清除循环免疫复合物等以期减轻免疫反应所致的肾损害，但应注意预防免疫抑制治疗的毒副反应；有时还应加用抑制炎症过程的特异性治疗如使用消炎痛抑制前列腺素合成，以及使用抗凝或溶纤药物抑制肾小球内凝血过程等。防治诱因（如感染、劳累等）、对症治疗（如降压利尿）、减轻肾负荷（如休息和适合的饮食）以及避免使用肾毒性药物也有重要意义。部分肾小球疾病可出现严重肾功能损害，应及时施行血液净化治疗，这对一些肾功能可逆性损害的病人来说，则可争取时间挽救生命。 |
“肾小球疾病” 相关论述
1．微小病变肾病 临床表现为肾病综合征。光镜下可见肾小球上皮细胞轻度肿胀。电镜下可见上皮细胞足突融合，荧光观察无免疫球蛋白沉积。
2．局灶性节 段性肾小球硬化 临床表现为肾病综合征。光镜可见部分肾小球有节 段性硬化及玻璃样变。电镜可见上皮细胞足突融合，部分肾小球有节 段性毛细血管袢塌陷和系膜基质增多。荧光可见部分肾小球有节 段性igm呈颗粒状沉积，主要沿毛细血管壁沉积，偶可有系膜区沉积，有时可见c1q及c3沉积。
3．局限性肾炎 临床表现为血尿、蛋白尿和肾脏综合征。光镜可见部分肾小球有增生、渗出、坏死或硬化性病变。电镜可见系膜细胞增生、系膜内沉积物、毛细血管血栓及坏死。荧光可见c1q、iga及c3呈局灶性节 段性系膜区沉积，纤维蛋白元（fb）沉积，偶可见c1q及c3呈线形 沉积。
4．弥漫性膜性肾小球肾炎 临床表现为肾病综合征或有血尿。光镜可见肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，钉突及上皮下沉积物。电镜可见弥漫分布之上皮下沉积物及钉突，有时可出现基底膜内沉积物。荧光可见肾小球毛细血管周围有c1q、c3呈均匀一致性颗粒状沉积，偶可见igm、iga、c1q、c4及fb沉积。
5．弥漫性系膜增生性肾小球肾炎 临床表现为镜下血尿或蛋白尿，严重时可出现肾病综合征及肉眼血尿。光镜可见弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多及系膜内沉积物。电镜可见系膜区沉积物，上皮细胞足突变平或消失。荧光可见系膜区有igg、iga、c3或有igg及c3呈弥漫性颗粒状沉积。
6．弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 临床表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。光镜可见内皮细胞及系膜细胞增生，系膜区有单核细胞或中性白细胞浸润，肾小球毛细血管腔变狭窄。电镜可见上皮下沉积物（驼峰），偶可见内皮下及系膜内沉积物。荧光可见肾小球毛细血管周围有igg及c3或有igm、iga呈颗粒状沉积，偶可有c1q、c4、备解素及fb沉积。
7．弥漫性系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增殖性肾小球肾炎i型及iii型） 临床表现为肾病综合征，或为急性肾炎综合征有肉眼血尿，可能出现快速进行性肾衰。光镜可见系膜细胞增生及“间位”，基底膜呈双层化。肾小球增大而呈分叶状，iii型并可见有钉突形成。电镜可见系膜细胞有插入现象（间位），i型可见内皮下沉积物，iii型可见上皮下沉积物。荧光可见c3呈粗大不规则颗粒状沉积于肾小球毛细血管周围及系膜区，常伴有igg、igm、c1q、x4、备解素及fb沉积。
8．致密沉积物性肾小球肾炎（膜增殖性肾小球肾炎ii型） 临床表现为肾病综合征、肉眼血尿及快速进行性肾衰。光镜可见肾小球基底膜为pas、伊红及masson染色呈强阳性，而银染色着色甚浅，有1/3病例可出现新月体。电镜可见基底膜致密层内有电子致密物质沉积。荧光可见c3呈粗大颗粒状沉积于系膜区或毛细血管周围，但不见有免疫球蛋白沉积。
9．弥漫性新月体性肾小球肾炎 临床表现为快速进行性肾炎综合征，偶有肾病综合征。光镜可见50%～80%肾小球有各型新月体（细胞性、纤维细胞性、纤维性）。电镜可见肾小球基底膜有裂口，有时有内皮下沉积物。荧光可见新月体及肾小球毛细血管腔内有fb沉积，有时可见igg及c[xb]3[/xb]沿毛细血管壁呈连续线形沉积。
10．弥漫性硬化性肾小球肾炎 临床表现为慢性肾衰。光镜可见大量肾小球呈球性硬化，球囊壁增厚、粘连，肾小球萎缩，间质纤维化。电镜可见反映原始病变之变化。荧光可见igg、igm、c[xb]3[/xb]呈不规则、稀疏的非特异性沉积。
1．狼疮性肾炎 临床表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征、肾功能减退、低补体血症，抗核抗体（+）。光镜下可分为六型，即轻度病变、系膜增生、局灶性节 段性增生及坏死、弥漫增生（接种环样病变及新月体）、系膜毛细血管性及膜型。电镜可见系膜内、内皮下及上皮下沉积物，指纹状沉积物、管泡状小体、苏木素小体。荧光可见各种ig 、c1q、c[xb]4[/xb]、c[xb]3[/xb]、fb沿肾小球毛细血管壁及系膜区呈颗粒状沉积，肾小管基底膜和血管壁亦有同样荧光。
2．iga肾病 临床表现为持续性或复发性血尿，蛋白尿，偶有肾病综合征，缓慢发展为肾功能不全。光镜可见弥漫性或切段性系膜细胞增生及系膜区增宽、基质增多，偶有新月体形成。电镜可见系膜内沉积物，偶可有上皮下及内皮下沉积物。荧光可见iga及c3在系膜内呈颗粒状或团块状沉积，可伴有igg及igm。
3．紫癜性肾炎 临床表现为血尿、蛋白尿，皮肤紫癜，偶可有肾病综合征。光镜可见系膜增生，局灶性节 段性坏死及增生，系膜毛细血管性或新月体性肾炎病变。电镜可见系膜内、内皮下及上皮下沉积物。荧光可见iga、igg、c3及fb在系膜内沉积，fb在毛细血管腔、毛细血管壁及球囊腔内沉积。
4．goodpasture综合征 临床表现为肺出血及肾炎。光镜可见局灶性坏死性肾小球肾炎，有多量新月体形成。电镜可见内皮下电子透亮区，一般无沉积物。荧光可见igg及c[xb]3[/xb]沿肾小球毛细血管壁呈连续线形沉积，偶可呈颗粒状沉积。另可见有fb沉积。
5．细菌性心内膜炎时的肾小球肾炎 临床表现为血尿、蛋白尿、急性肾炎综合征、快速进行性肾炎。光镜可见系膜细胞增生、局限性坏死及新月体形成。电镜可见系膜细胞增生，系膜内及上皮下、内皮下沉积物。荧光可见igg、c[xb]3[/xb]呈颗粒状沉积，有时有igm、iga及fb沉积。
6．分流性肾炎 临床表现为肾病综合征、镜下血尿、氮质血症。光镜可见弥漫性系膜毛细血管性肾小球肾炎。电镜可见基底膜双层化及内皮下沉积物。荧光可见igg、igm、c[xb]3[/xb]沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。
7．疟疾性肾病 临床表现，急性型为血尿、蛋白尿，慢性型为肾病综合征、肾功能不全。光镜：急性型为轻度系膜增生性肾小球肾炎，慢性型为毛细血管壁增厚，可伴有细胞增生。电镜可见系膜内沉积物，基底膜增厚，上皮下或基底膜内沉积物。荧光可见igm、igg、c[xb]3[/xb]沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，偶可见c1q及c4。
8．血吸虫性肾病 临床表现为肾病综合征、镜下血尿、慢性进行性肾衰。光镜为系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎及局灶性节 段硬化。电镜及系膜细胞增生，系膜内及上皮下或内皮下沉积物。荧光可见igg、igm、c[xb]3[/xb]在系膜区及沿毛细血管壁沉积，偶可见iga及ige。
【肾小球疾病分类】
肾小球疾病的分类有依据病因、发病机理、组织形态或临床表现进行分类。临床分类是完全根据临床表现作出，只反映疾病本质的一个侧面；病理分类则依据组织形态。目前这两种分类方法均用于临床。但二者属于不同的概念范筹，彼此之间难以有直接肯定联系。
肾小球疾病临床分类：1985年9月全国第二届肾脏病学术会议，对1977年北戴河肾炎座谈会上制定的“原发性肾小球疾病临床分类方案”作了修订。
一、原发性肾小球疾病
（一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎，下同）
1．起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。
2．有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，b超检查肾脏无缩小。
3．部分病例有急性链球菌感染史，在感染后一至三周发病。
（二）急进型肾炎
1．起病急骤、病情重、发展迅速。
2．蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症。
3．肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。如无有效治疗，多于半年内死于尿毒症。
（三）慢性肾炎
1．起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。
2．有不同程度的蛋白尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。
3．病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。
4．根据临床表现可进一步区分为：
（1）普通型 有肾炎的各种症状，但无突出表现。
（2）高血压型 除一般肾炎症状外，有高血压的突出表现。
（3）急性发作型 在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。
（四）肾病综合征
1.大量蛋白尿（超过3.5g/24h）。
2．低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/l）。
3．明显水肿。
4．高脂血症。
其中，1、2两项为必备。
肾病综合征只是一个症状诊断名词，临床不应将此作为一个疾病看待，有条件作进一步检查者，应努力最终澄清诊断。
原发性肾病综合征根据其临床表现的不同又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。
Ⅰ型 无持续性高血压，离心尿红细胞＜10个／高倍视野，无贫血，无持续性肾功能不全。蛋白尿通常为高度选择性（spi＜0.1），尿fdp及c3值在正常范围内。
Ⅱ型 常伴有高血压、血尿或肾功能不全，肾病的表现可以不典型，尿fdp及c3值往往超过正常，蛋白尿通常为非选择性。
（五）隐匿性肾小球疾病
这一组疾病的特征是；
1．无明显临床症状，主要表现为无症状蛋白尿,多形型红细胞尿。
2．以往无急、慢性肾炎或肾病历史。
3．肾功能良好。
4．排除肾外原因的血尿及功能性血尿。
5．尿检异常以少量尿蛋白为主，尿蛋白＜1.0g/24h，可称为“无症状性蛋白尿”。如以持续镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，相位差镜检尿红细胞为多形型，计数＞1×107／l（1万／ml），可称为“单纯性血尿”。
二、继发性肾小球疾病继发于全身疾病
（一）狼疮性肾炎
（二）紫癜性肾炎
（三）淀粉样变肾病
（四）糖尿病肾病
（五）其它
【肾小球疾病病理分类】
病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光学显微镜（光镜）、电子显微镜（电镜）及免疫荧光方法（荧光）而作出的形态分类。按肾小球病变的性质（渗出、增殖、毛细血管变性、坏死、纤维化等）和病变的范围（弥漫、局限、节段）以及病变在肾小球内的部位（系膜、毛细血管壁、肾小球囊），分为下列类型：
1．微小病变型肾病光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变（上皮细胞肿胀、空泡、变性、系膜组织轻度局灶性增生），近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病（foot process nephrosis）（图4－2－2）。附正常肾小球毛细血管袢模式图（图4－2－1）。
[imgz]shenzangbingxue001.jpg[alt]正常肾小球毛细血管袢模式图[/alt][/img]
图4-2-1正常肾小球毛细血管袢模式图
1、上皮细胞 2、基底膜 3、红细胞 4．内皮细胞5、足突 6、系膜基质7、系膜细胞
[imgz]shenzangbingxue002.jpg[alt]肾小球微小病变模式图[/alt][/img]
图4-2－2 肾小球微小病变模式图
上皮细胞足突融合
荧光检查阴性。该型病变的临床表现以肾病综合征Ⅰ型为主。
2．局灶性肾小球肾炎和肾局灶性硬化，病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段（图4-2-3），偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同，可表现为灶状系膜细胞和系膜基质增生（局灶性增殖性肾小球肾炎），也可表现为灶状毛细血管袢的纤维素样坏死（局灶性坏死怀肾小球肾炎），还可表现为灶状的纤维组织增生（局灶性硬化性肾小球肾炎）。电镜观察除上述变化外，尚可见毛细血管基膜或系膜区有电子致密物沉积。荧光检查依病因不同在病变部位的肾小球毛细血管基膜或系膜区可能有iga、igg、igm 以及纤维蛋白抗原沉积。
肾局灶性硬化系指部分肾小球有纤维组织增生和玻璃样变性而言，因其不具备炎症特点而有别于局灶性肾小球肾炎。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。它们的主要病变是病变部位的毛细血管内皮下有玻璃样物质沉积，进而使毛细血管闭塞，系膜基质增多及纤维组织增生，荧光检查阴性（偶亦有在病变部位有igm或c3沉积）。它们的主要临床表现是肾病综合征。
3．毛细血管内增殖性肾小球肾炎或内皮系膜性肾小球肾炎这是一种免疫复合物型肾小球明炎。发病初期，病变肾小球系膜细胞和毛细血管内皮细胞弥漫增殖，并有较多的白细胞浸润及严重的系膜水肿，称为渗出期。发病1－2周或更长的时间后，渗出成分大部分吸收，而以系膜细胞增殖为主，称为增殖期，这种系膜增殖现象可持续很长时间。电镜观察可见毛细血管基膜的上皮侧有“驼峰状”电子致密物沉积（图4-2-4）。荧光检查显示igg和c3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积。渗出期及增殖期的内皮系膜性肾小球肾炎有急性肾炎的临床表现。
[imgz]shenzangbingxue003.jpg[alt]左侧为正常肾小球模式图,右侧为局灶性增殖性肾小球肾炎，部分系膜区系膜细胞和基质增生[/alt][/img]
图4-2-3左侧为正常肾小球模式图,右侧为局灶性增殖性肾小球肾炎，部分系膜区系膜细胞和基质增生
1、肾小囊壁层2、基膜3、上皮细胞 4．内皮细胞 5、系膜细胞及基质
[imgz]shenzangbingxue002.jpg[alt]毛细血管内增殖性肾小球肾炎模式图[/alt][/img]
图4-2－4 毛细血管内增殖性肾小球肾炎模式图。上皮细胞下电子致密物（免疫复合物）沉积，内皮细胞和系膜细胞增殖，白细胞浸润1.上皮下沉积物2.内皮细胞 3.白细胞 4.系膜细胞
4．系膜增殖性肾小球肾炎主要形态特点是病变肾小球由于系膜细胞和系膜基质的增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常（图4－2－5）。这型肾小球肾炎的主要临床表现是无症状性蛋白尿和（或）反复发作性血尿。
[imgz]shenzangbingxue004.jpg[alt]系膜增殖性肾小球肾炎模式图[/alt][/img]
图4-2－5 系膜增殖性肾小球肾炎模式图。系膜细胞和基质增生，系膜区高电子密度物质沉积
1 沉积物 2系膜细胞增生及基质增多
5．膜性肾小球肾炎或膜性肾病，病变肾小球的毛细血管基膜弥漫性增厚，不伴有渗出及增殖性病变。
发病初期病变不明显，易与肾小球微小病变型相混淆。随疾病进展沉积物周围有基膜样物质增生。最后可将沉积物包绕，已经增厚的基膜上又有新的沉积物和新的基膜样物质，终将导致毛细血管闭塞。用特殊染色（如过碘酸六亚甲基四胺银，pasm），高倍光镜观察，可见增厚的基膜并非均匀一致，而是向上皮细胞侧伸出许多密集的齿状突起，称为基膜钉突样改变（spikelike projections）,进而出现链环状形态（4－2－6）。荧光检查可见igg和c3沿毛细血管呈细颗粒密集沉积。此型肾小球病变的临床表现主要是肾病综合征。
[imgz]shenzangbingxue005.jpg[alt]膜性肾小球肾炎模式图[/alt][/img]
图4-2－6 膜性肾小球肾炎模式图。上皮下大量高电子密度物质沉积，基膜样物质呈钉突状增生，上皮细胞足突融合
1．沉积物 2基膜呈钉突样3、足突融合
6．膜一增殖性肾小球肾炎或系膜、毛细血管性肾小球肾炎病变的肾小球系膜细胞增殖，系膜基质增多，毛细血管壁增厚，多数病例用特殊染色（pas及pam等）高倍光镜下观察可见毛细血管基膜呈双层轮廓。电镜观察可分为三型：①Ⅰ型。毛细血管基膜内皮侧有电子致密物，系膜细胞和系膜基质增多，并沿内皮细胞与基膜之间长入毛细血管壁。这样，原来的基膜内侧又有一层新的系膜基质形成（基膜样物质），从而解释了光镜下基膜双层轮廓的形成机理（如图4－2－7）。此外，系膜区也可见电子致密物。②Ⅱ型。毛细血管基膜内（致密层）可见密集的电子致密物，系膜细胞和系膜基质轻度增生（或不增生），因而也缺乏系膜组织长入毛细血管壁的特点。③Ⅲ型。毛细血管基膜内皮侧和上皮侧均有电子致密物沉积，有时两者尚可联结一体将基膜浸没。膜一增殖性肾小球肾炎在临床化验中常有持续性补体过低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。临床表现为持续性蛋白尿、血尿甚至肾病综合征，有的则呈急性肾炎的临床表现。
[imgz]shenzangbingxue006.jpg[alt]膜－增殖性肾小球肾炎模式图[/alt][/img]
图4-2－7 膜－增殖性肾小球肾炎模式图 系膜细胞增生及基质增多，并沿内皮细胞下长入毛细血管壁，损坏基膜，并将基膜分开而呈轨状（或双层轮廓）
1、沉积物 2、系膜基质 3、被隔开的基膜 4、系膜细胞及基质
7．新月体性肾小球肾炎或毛细血管外性肾小球肾炎病变肾小球毛细血管壁严重变性坏死，血细胞及大分子纤维蛋白大量漏出，刺激肾小球囊壁层上皮细胞明显增生，因而形成上皮性新月体，进而纤维化形成纤维性新月体，新月体体积增大，将肾小球囊腔填塞，变性坏死的毛细血管袢被挤压于血管极的一侧（图4－2－8）。上述病变的肾小球必须占全部肾小球50％以上，才称为新月体肾炎，这是与其它类型肾小球疾病伴有少数新月体形成的鉴别点。电镜下可见肾小球基膜严重变性或断裂，并可在基膜不同部位发现电子致密物。荧光检查可见igg和c3沿毛细血管壁沉积，部分呈线状排列，部分呈颗粒状排列，临床表现呈急进型肾炎。
[imgz]shenzangbingxue007.jpg[alt]新月体性肾小球肾炎模式图[/alt][/img]
图4-2－8 新月体性肾小球肾炎模式图 壁层上皮细胞增生形成新月体，肾小囊封闭，毛细血管袢受挤压（左侧为正常肾小球模式图）
1.肾小囊壁层 2.上皮细胞 3.内皮细胞 4.系膜细胞及基质 5.新月体
8．终末期固缩肾病变肾脏的大部分单位（75％以上）萎缩和纤维化，并有大量慢性炎症细胞浸润。终末期固缩肾可由上述各型肾小球肾炎及多种肾小球疾病发展而来，患者主要表现为慢性肾功能衰竭。
炎症主要影响肾小球的肾脏疾病称为肾小球病。虽然病因不同，但由于肾小球均以相同方式对各种损伤起反应，故肾小球病均类似。
肾小球病有四种主要类型。突然发生的急性肾炎综合征常常很快消散。急进型肾炎综合征也突然发生而且迅速恶化。肾病综合征常导致大量尿蛋白丢失。逐渐发生的慢性肾病综合征病程非常缓慢，常常超过数年才恶化。
肾小球受损时，正常时不能滤出血流的物质，如蛋白质、白细胞和碎屑，能够通过肾小球进入尿中。极小的血凝块(微血栓)在肾小球毛细血管中形成；随同其他的改变，大大地减少了尿量的生成。同时，肾脏不能浓缩尿，从体内排出酸(见第138节)或进行盐的平衡(见第136节)。最初，尚能通过肾小球长大进行部分代偿，但是随着损害的加重，势必造成尿量减少和血中有毒代谢产物增加。
【诊断】
对所有的肾小球病，只有通过肾脏活检才能作出明确的诊断。通常采用活检针，经皮肤插入肾脏，取出一小块肾组织。该标本染色前、后均放在显微镜下检查，观察肾脏内免疫反应发生的类型和部位。
尿标本的检查(尿液分析)可帮助诊断，简单的血液试验可指出肾脏功能损害的程度。通过测量血中抗体水平的升高或下降，追踪病情是否发展或改善。
【预后和治疗】
肾小球病的病程和预后，根据其原发的病因有极大的不同。虽然引起许多肾脏疾病的免疫反应现在已经了解，但是在大多数治疗的实例中，对那些免疫紊乱不是无效就是不具特异性。医生们试图通过去除抗原、抗体和抗原抗体复合物，如从血中去除有害物质的血浆置换法，去减轻免疫反应。他们也试图用可的松、硫唑嘌呤和环磷酰胺等抗炎剂和免疫抑制剂类药物去抑制免疫反应。对某些病例，预防血凝的药是有帮助的。一旦可能，应给予基础疾病特殊治疗，例如，对感染使用抗生素。