急性间质性肾炎

( jixingjianzhixingshenyan )

西医

简介：
急性间质性肾炎原指各种感染引起的肾脏的形态学特征，现指各种原因引起的一种临床病理综合征，特征是肾功能急剧恶化，在gfr下降的同时常有肾小管功能不全。
病因：
1．感染:甲组链球菌、金葡萄球菌、白喉杆菌、布氏杆菌、钩端螺旋体菌、军团菌，弓形体、eb病毒及肺炎支原体、大肠杆菌、流行性出血热病毒、麻疹病毒等，都可引起急性间质性肾炎。
2．药物: 药物过敏反应引起的急性间质性肾炎是目前临床上最常见的类型。与急性间质性肾炎强相关的药物有：新青Ⅰ、青霉素类、先锋霉素Ⅰ、非类固醇抗炎药和甲氰咪胍）可能相关的有：羧苄青霉素、头孢菌素类、新青Ⅱ、磺胺类、利福平、噻嗪类、速尿、白细胞介素、苯茚二酮。弱相关的有：苯妥英钠、四环素、丙磺舒、疏甲丙脯酸、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素和安妥明。其中由抗生素引起的急性间质性肾炎占大多数。
3．其他原因:有继发于肾小球肾炎、继发于sle、继发于肾移植、代谢性原因、特发性急性间质性肾炎等。
发病机理：
1．感染:感染引起间质性肾炎的机理尚不完全清楚，其中有些病原体可直接侵入肾脏，参与间质反应的细胞由产生抗侵入病原体抗体的细胞和与吞噬有关的细胞组成。侵入肾脏的 细菌释放内毒素或外毒素，直接损伤组织。
2．药物: 药物性急性间质性肾炎一般是由过敏反应引起的，与直接毒性作用关系不大，因急性间质性肾炎仅在用药的少数患者中发生，与用药剂量无关，肾脏损伤常伴有过敏的全身表现（发热、皮疹、嗜酸细胞增多、关节痛），再次接触同一药物或同类药物时仍可再发生反应，循环中有某些致病药物的抗体，同时有一些体液或细胞免疫介导反应的证据。
3．继发于肾小球肾炎:人们早已注意到肾小球肾炎可伴有间质炎症反应，但只是在近些年才重视其机理的研究。
4．继发于sle在各种免疫复合物型疾病中:sle最常见在tbms和肾小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积（50％）。60％的患者有单核细胞引起的局灶性或弥漫性间质浸润，伴或不伴嗜中性细胞和浆细胞，肾小管有不同程度的损伤。弥漫增殖性较膜性或局灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫沉积物，肾小管间质性肾炎也较为常见。
5．继发于肾移植:在移植肾，肾小球外免疫球蛋白的沉积只是促发间质反应诸因素之一种。沿tbms线状和颗粒状沉积物均有报告，多数都能洗脱出抗一tbm抗体。
6．代谢性原因:严重的代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和低血钾等可导致急性间质性肾炎。
7．特发性急性间质性肾炎:这类患者唯一共有的特征是有可逆的急性肾衰、肾间质水肿和单核细胞浸润。
病理：
组织学表现无特异性，对病因学无提示作用，化脓性感染引起的大量嗜中性粒细胞例外。最常见的表现是间质水肿引起的肾小管分离。间质的炎症细胞主要是淋巴细胞、浆细胞或巨噬细胞，各自的比例随类型而异。有些病例见嗜酸性粒细胞，尤其是药物过敏反应引起的间质性肾炎。炎细胞灶是局灶性的，但有时可呈弥漫性实质损害。药物引起的过敏反应偶可见巨细胞。肾小管有各种变化，在一些病例因间质肿胀而移位。在另一些病例，肾小管萎缩，或其数目明显减少。肾小管常有扩张，内排列低级的上皮细胞，这种情况当有急性肾衰时特别常见。有时可见小的坏死区域，常由炎症细胞引起。肾小管管型的数目不一。动脉和小动脉常不受影响，但在老年病例和高血压病病例，小动脉可见某种程度的内膜增厚。在伴有急性肾衰的病例，于肾小血管可见有核细胞。在大多数病例肾小球无异常，但在肾衰的患者肾小球囊内排列的细胞具有肾小管细胞的特征。电镜和免疫荧光显微镜检查可见线型或颗粒型免疫沉积物，成分有igg、igm、c3和自身抗原等。
诊断依据：
根据病史和体格检查，结合临床表现和实验室检查，便可做出诊断。感染引起的急性间质性肾炎发生在严重的肾脏或全身性感染患者，有的在用抗生素期间出现急性间质性炎症，倾向于是药物引起的，但不能排除感染引起的病变。药物引起的急性质性肾炎发生在开始用药后的3～30天内，有过敏反应的全身表现及肾脏方面的表现。继发性的急性间质性肾炎表现以原发病为主，兼有肾小管受损的表现，或伴有肾小管间质损伤后病情恶化加速，偶见以肾小管间质病变为主导致肾衰者。常先有肾小球疾病的临床表现如蛋白尿、水肿、高血压 等，在若干时间之后，突然出现小管-间质受损的症状，如多尿、夜尿、低渗尿等。组织学检查有重要价值，肾组织内cd4+、cd8+细胞同时增加，rt正常。特发性急性间质性肾炎的诊断是除外性诊断，即排除可能的原因后可考虑此诊断
发病：
发病机制尚未阐明。现有证据强烈提示与变态反应有关，例如在一些病人的肾小管基底膜上见有含igg、c3之线状沉积物，并含有某些药物的半抗原；血中存有循环肾小管基底膜抗体及多量ige；此外，细胞介导的免疫机制也可能参与。肾脏常肿大，间质有水肿及不同程度的灶性细胞浸润，以淋巴及单核细胞为主，杂以少量嗜酸或中性粒细胞。肾小管细胞可有变性或坏死，肾小球多正常或稍有改变。
病史：
有感染、过敏及其他疾病史。
症状：
发热、恶寒、瘙痒等。
体征：
（一）急性感染的症状
感染引起的急性间质性肾炎主要见于严重感染和有脓毒血症的患者，症状有发热、恶寒、腰痛、虚弱等，血中多形核白细胞增高。急性肾盂肾炎为其典型表现。
（二）药物过敏的症状与体征
过敏症状可先于肾衰1周前发生，也可同时发生。大多数患者（60％～100％）有发热，30％～40％的患者有红斑或斑丘疹样皮损，瘙痒，但关节痛无特异性，较其他症状少见。偶有腰痛，可能与肾被膜紧张有关。1／3的患者有肉眼血尿。
（三）继发性急性间质性肾炎的表现
表现以原发病为主，继发性急性间质性肾炎的表现无特异性。原发病伴有间质病变时肾功能损害多加重。但sle和肾移植患者在肾小球病变不明显时，突出的间质病变即可导致急性肾衰。这在sle患者常发生在有肾外和血清学各种表现的患者，尽管肾功恶化，尿液分析却无多少异常。急性尿酸性肾病表现有少尿、结晶尿和血尿。
（四）特发性急性间质性肾炎的表现
除急性肾衰外其他临床表现无特异性，无发热和皮疹。多数预后较好，有的自然缓解，对皮质激素疗法有的有效，有的无效。伴眼葡萄膜炎的特发性急性间质性肾炎的表现有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻，可在数月后出现眼部症状。
体检：
红斑或斑丘疹样皮损，尿液有所改变。
实验室诊断：
（一）肾小管功能不全 间质损伤的基本表现即肾小管功能不全、由于肾小管各段的功能不同，肾小管功能不全 的类型与损伤部位有关，而损伤的程度决定功能不全的严重性。皮质部位的肾小管间质损伤主要影响近端小管或远端小管，髓质部位的损伤影响髓袢和集合导管，从而决定了各自的表现。影响近端小管的病变导致hco3－尿（Ⅱ型rta）、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和尿酸尿。在肾功能不全患者若见血磷和尿酸盐水平反而降低应怀疑有肾小管间质疾病。远端小管受损出现Ⅰ型rta、高血k+和失盐。影响髓质和乳头的病变累及髓袢，集合导管和与产生及维持髓质高渗所必须的其他髓质结构，导致肾性尿崩症、多尿和夜尿。但临床上所见肾小管受影响并非单一的，在同一病例可见多种功能异常。（二）肾功能损害急性间质性肾炎引起的肾功能损害从单纯的肾小管功能不全到急性肾衰，据报告本病引起的急性肾衰占急性肾衰总数的13％。急性肾衰时见少尿或无尿，如初始的症状和体征未察觉而继续用致病性药物时常见少尿。
尿：
尿液分析:感染性急性间质性肾炎尿中以多形核白细胞为主，可见白细胞管型，并有少量红细胞和尿蛋白。过敏性急性间质性肾炎80％以上有血尿、蛋白尿和脓尿，90％有镜下血尿、发现嗜酸细胞尿强烈提示药物过敏引起的急性间质性肾炎。蛋白尿一般是肾小管性的，很少达肾病综合征的程度，多在1.2g／24小时以下，但非类固醇抗炎药引起的急性间质性肾炎，尿蛋白可达肾病范围，嗜酸细胞尿不如其他常见。依据临床和无rbc管型除外急性肾小球肾炎和血管炎后，尿中嗜酸细胞极有助于急性肾小管坏死与过敏性间质性肾炎的鉴别，但无嗜酸细胞不具鉴别价值，因许多急性间质性肾炎患者无嗜酸细胞尿，并且嗜酸细胞尿随时间而异。特发性急性间质性肾炎尿中嗜酸性白细胞不增加，伴有眼葡萄膜炎的有嗜酸性细胞尿。
其他诊断：
感染引起的急性间质性肾炎有血多形核白细胞增加，血沉增速。药物过敏引起的急性间质性肾炎血嗜酸性细胞增加，约半数患者的血清ige升高。镓扫描肾脏摄取的放射活性增加，部分患者coombs试验阳性。特异性淋巴细胞转化试验对药物性急性间质性肾炎的诊断提供了可靠的依据，可判明造成病变的药物种类。急性尿酸性肾病时，血清尿酸＞1088.8μmol/l（18.25mg％），尿尿酸＞4165μmol／l （70mg％），尿尿酸／尿肌酐比值＞1。肾－眼综合征时见血嗜酸细胞增加，嗜酸细胞尿，血沉增速，高γ球蛋白血症。
组织学检验：
肾活检：对诊断、治疗和预后有重要意义。
鉴别诊断：
有急性肾衰、血尿和蛋白尿的急性间质性肾炎，需与急性肾小球肾炎及急性肾小管坏死相鉴别。急性肾小球肾炎患者在用抗生素的当时或用药后的很短时间内即可发生严重的肾衰，常见红细胞管型和低补体血症，而在急性间质性肾炎患者，疾病发生在开始治疗后的较长时间，补体正常，嗜酸细胞增多，嗜酸细胞尿，无红细胞管型。急性肾小管坏死尿中有游离的肾小管上皮细胞、灰褐色的颗粒管型和上皮细胞管型、急性间质性肾炎则无这些表现。另外，有些药物既能引起急性间质性肾炎，也能引起其他肾脏病，如非类固醇抗炎药可使原有的肾脏病加剧，利福平可导致急性肾小管坏死等，一般可借助于尿液分析进行鉴别诊断。
预后：
急性间质性肾炎的预后较好，除去病因，纠正代谢紊乱，保护肾功能，多能临床痊愈，无远期不良影响。个别病例可演变为慢性间质性肾炎。
并发症：
急性间质性肾炎引起的急性肾功能衰竭其病因大致可归纳为两类：①感染：感染原如葡萄球菌、大肠杆菌、真菌、病毒、钩端螺旋体等可直接侵犯肾脏引起间质急性炎症；也可因毒素如伤寒、甲型链球菌、白喉杆菌等对间质的影响所致，其发病机制尚未完全明了；可能尚有免疫因素参与。患者常有各该感染性疾病的表现，尿中出现蛋白质和红、白细胞及管型，其肾功能衰竭程度一般较创伤引起者轻。②药物以含β内酰胺结构者最多见（如甲氧西林、头孢噻啶等）。磺胺类药物（包括呋塞米等有磺胺结构的药物）以及氢氯噻嗪、利福平。非甾体消炎药（如吲哚美辛、布洛芬类），后者除可因抑制前列腺素合成较迅速出现少尿及高钾血症等表现外，长期应用亦可有急性间质性肾炎而致肾衰；苯茚二酮及西咪替丁（甲氰咪胍）诱发者亦常有报道。患者常有过敏反应的表现如发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多、关节疼痛、尿常规有蛋白质、红白细胞及管型；肾功能衰竭一般较轻，以非少尿型占多数。除上两类原因外，尚有原因不明者。
治疗：
1．抗感染。见有关原发病的治疗。
2．对药物过敏引起的急性间质性肾炎首先是停用致病药物。大多数病例停药后肾功会改善，但有的病例肾功恢复不完全，功能恢复的程度和速度与肾脏病变的严重性有关。无氮质血症的病例尿沉渣在几天内可转为正常，肾功不全的病例则可能需要2～4个月的恢复时间。皮质激素的作用不肯定。
3．继发性急性间质性肾炎的治疗。见原发病的治疗。
4．特发性急性间质性肾炎的治疗主要是用皮质激素，有的无效。部分病例能自然缓解。
5．急性肾功能衰竭的治疗，可用支持疗法，有条件时采用透析疗法。