混合结缔组织病

( hunhejiedizuzhibing )

西医

简介：
混合结缔组织病(mixed connective tissue dis-ease，mctd)是一种同时或不同时具有系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病等混合表现的自身免疫性结缔组织病。血清中有高效价的斑点型荧光核抗体(ana)和核糖核蛋白抗体(nrnp)。肾脏累及少，皮质激素治疗效果好，预后较佳。
病因：
病因尚不清楚，根据多种免疫学检测常有ana和nrnp抗体滴度增高，丙种球蛋白增高，循环免疫复合物阳性，部分患者(4％-25％)补体减少。在真皮与表皮交界处、血管壁、肌纤维内和肾小球基底膜有lgg、lgm和补体沉积；在各种病变组织中包括滑膜、肌肉、肺、心等组织中有淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞浸润，故认为本病为自身免疫病。
人群：
本病以女性多见，发病多在30岁左右，但儿童和老年人亦可得病。
病理生理：
由于病毒等感染产生细胞损伤，释放主要盐水可浸出的核抗原(ena)，其中主要为nrnp，进入血流后促使抗体产生，并形成免疫复合物，沉积于各种组织和脏器引起病变和症状。此免疫复合物能抑制rna免疫复合物沉积于肾脏，故本病肾损害少。
诊断标准：
sharp(1983)提出的诊断标准为：①雷诺现象或食管动力低下。②重度肌炎。③co弥散(dlco)＜70％。④手肿胀。⑤手指硬化。⑥ena抗体≥1∶10 000。符合以上六项标准中的四项，加上血清nrnp≥1∶4000、sm抗体阳性，可以诊断。
诊断依据：
诊断依据本病诊断尚无统一标准，有人提出根据兼有红斑性狼疮、皮肌炎和多发性肌炎和硬皮病混合症状，而难以归属那一种疾病，其中突出的有雷诺现象、手肿胀、腊肠样手指和皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差，轻度累及或不累及肾，加之高效价nrnp抗体和斑点型核抗体，一般可做出诊断。
体征：
(1)皮肤表现：约90％病例在其他症状前几月或几年出现雷诺现象，手弥漫性肿胀为本病特征之一，局部皮肤绷紧、肥厚，失去弹性，不易捏起，手指尖细或呈腊肠样，面部呈贫血或萎黄貌，亦可肿胀、发亮、弹性差，但不钙化。亦可见红斑狼疮样皮疹如慢性疤痕性盘状斑片、弥漫性非疤痕性红斑、弥漫性或局灶性脱发、或上眼睑有紫红色斑，掌指、指间关节紫红色斑或丘疹，如皮肌炎样。尚可有网状青斑、结节红斑、粘膜溃疡、指坏疽和面部毛细血管扩张。 (2)多发性关节炎或关节痛：占87％一100％，关节畸形少见有时也可有如类风湿关节炎的畸形。 (3)消化道症状：累及者占70％左右，可见食管扩张、蠕动减弱或消失，十二指肠扩大和大肠憩室，亦报道有肠壁囊样积气症。 (4)近端肌肉疼痛、压痛和无力：占60%，血清肌浆酶可升高，尿肌酸排出可正常，肌电图异常，肌肉活检呈局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。 (5)肺病变：占10%，有些患者可无呼吸道症状，有胸膜炎、间质性纤维化。肺功能测定2／3有弥散功能障碍，1／2病例呼吸受限。某些患者有运动性呼吸困难和肺动脉高压。 (6)心脏病变：约占30％，有心包炎，尚可有心肌炎、心律失常和心力衰竭，亦可有瓣膜病变如左房室瓣关闭不全和狭窄。 (7)肾脏病变：占5％一10％，但损害常较轻，可有蛋白尿、血尿、肌酐清除率降低。肾穿刺病理学检查可有弥散性膜性增生性改变、膜性肾炎、局灶性肾小球炎、肾小球血管内膜增殖和血管闭塞。免疫荧光检查证实在肾小球基底膜上有lgg、c3和c4沉积。 (8)神经系统病变：占10％，呈无菌性脑膜炎、癫痫、多发性周围神经病变和三叉神经病变以及精神病。 (9)其他：约占l／3的病例淋巴结呈全身性肿大，20％的患者肝脾轻度至中度肿大。
实验室诊断：
实验室检查，可有贫血，血白细胞减少，血小板减少，抗人球蛋白试验阳性，血沉增快，血清肌浆酶增高，丙种球蛋白增高，le细胞少数病例阳性，类风湿因子约半数病例阳性，可测出高滴度斑点型核抗体和高效价的抗盐水可浸出抗原抗体和nrnp抗体，sm抗体阳性，dsdna抗体阳性。少于20％病例补体减少。血循环中t淋巴细胞计数减少，抑制性t淋巴细胞功能降低，90％病例可测出循环免疫复合物，其浓度与疾病活动度相平行。取自正常非曝光部位皮肤的直接免疫荧光检查显示表皮细胞核呈斑点型荧光模式，系lgg、lga、c3沉积，偶而可见核仁型。约1／3病例在真皮与表皮交界处有免疫球蛋白沉积，lgm为主，血管壁、肌纤维内、肾小球基底膜亦可见lgg、lgm和补体沉积。hla-a7，hla-dwl和hla-bw55抗原频率增高。
鉴别诊断：
对系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病等怀疑存在重叠结缔组织病时，需进行nrnp抗体检测以排除本病的可能性。
预后：
以往认为本病较少累及肾脏和中枢神经系统，预后佳。但近发现有些病例并不如此，死亡原因为肺动脉高压、肾功能不全、心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、脑栓塞、泛发性血管炎和结肠穿孔。
治疗：
皮质激素效果佳，可使发热、皮肤肿胀、关节炎、肌炎等症状好转；静脉滴注丹参和右旋糖酐40可使皮肤软化；非甾体抗炎药物能使关节症状缓解；血管扩张剂如妥拉唑啉和钙通道阻滞剂如硝苯地平(硝苯啶)对雷诺现象有帮助。