直肠阴道瘘

( zhichangyindaolou )

别名： 阴吹 , 交肠 , 粪瘘

中医

简介：
以直肠与阴道间有瘘道相通，出现粪便从阴道排出为主要表现的疹病类疾病。
病因：
粪瘘多因产伤、妇科手术、疮疡等所致。
病机：
本病的形成，多由于湿热下注所引起。初期多为实证，若迁延日久，损伤正气，则以虚证表现为主。
诊断：
直肠阴道瘘临床上分为二型。由于身体强健，湿热偏盛，下注大肠、阴道而引起的，属于实证。而迁延年久，损伤正气者，则属于本虚标实之证。
1．湿热下注：
证候：大便从阴道内流出，或阴道内经常出气，犹如矢气。或阴道内流分泌物，伴口干，发热，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦数。
2．阴虚内热：
证候：大便从阴道内流出，或阴道内经常出气，犹如矢气，伴见潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。
类证：
肛瘘：瘘管外口在肛周而不在阴道内。
治疗：
直肠阴道瘘的治疗，必须兼顾整体与局部，方能奏效。湿热下注者，可清热利湿；而阴虚内热者，治以养阴清热利湿方能起效，必要时可结合外治法。
一、内治拟辨证选方：
1．湿热下注：
治法：清热利湿。方剂：龙胆泻肝汤加减。药物组成：龙胆草6克，柴胡6克，泽泻12克，车前子9克，木通9克，生地黄9克，当归尾3克，栀子9克，黄芩9克，甘草6克，桃仁8克。
2．阴虚内热：
治法：养阴清热利湿。方剂：青蒿鳖甲汤加减。药物组成：青蒿6克，鳖甲15克，细生地12克，知母6克，丹皮9克，黄连4克，苡仁20克。
二、外治法：
1.1％芒硝水棉球消毒会阴部，肛周皮肤，冲洗阴道粘膜。
2．在瘘道两侧均敷上三黄膏纱条，以清热解毒。每日2次，大便后坐浴加换1次。如被小便污染，也应换药。
3．瘘道分泌物减少后，改用生肌散换药，直至痊愈。
三、手术治疗(直肠阴道瘘挂线法)：
1．适应证：低位直肠阴道瘘，不能配合手术及换药者。
2．术前准备(1)普鲁卡因皮试。(2)术前日晚及手术日晨，清洁灌肠和阴道冲洗各一次。(3)局麻无需禁食，手术日晨食流食。行氯胺酮静脉复合麻醉术晨禁食禁水。
3．麻醉：局部浸润麻醉或氯胺酮静脉复合麻醉。
4．体位：截石位。
5．手术操作步骤：①用1‰新洁尔灭棉球消毒手术野，铺巾，用l‰新洁尔灭棉球消毒会阴部及直肠下端、肛管部。②用探针探查阴道外口，瘘管及直肠内口。③指扩肛门，使肛门扩约肌松驰，用拉钩扩肛以暴露内口。用锉型探针在瘘管中来回抽动，使脓腐组织被带出瘘管外，使管壁四周均被锉成新鲜创面。双氧水冲洗瘘管。④探针尾端系丝线，丝线系细橡筋线，从阴道外口探入，从肛门内口探出，抽出探针，将橡筋线带入瘘管。切开将被橡筋线勒割的内外口之间的皮肤。⑤收紧橡筋线两端并用丝线结扎。
6．术后处理：(1)饮食；流食一天后改普食。(2)大便：24小时后可大便，平素保持大便正常。(3)换药：大便后用清热解毒中药坐浴，每日1次，用1‰新洁尔灭棉球清洁肛门及会阴部，外盖敷料。(4)紧线：一般需要第二次紧线，每次紧线间隔5天，橡筋圈多在14～18天脱落。如橡筋圈松动则可紧线。(5)口服穿心莲片：每次5片，一日3～4次。或选用银黄片，每次2片，每日3～4次。以清热解毒，防止伤口感染。
四、专方验方：
1．膏发煎：猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。前二味，和膏中煎之，发膏煎成，分再服。(《金匮要略方论》)
2．若气血大虚，中气下陷者，宜十全大补汤加升麻、柴胡以升提之。(《医宗金鉴·妇科心法要诀。前阴诸证门》)
3．橘半桂苓枳姜汤：法半夏15克、小枳实10克、橘皮18克、桂枝10克、茯苓块18克、生姜3片。(《温病条辨·卷三》)
4.五苓散加牛膝、海金砂、木通、通草。(《寿世保元·卷七·妇人杂病》)
中药：
1．银黄片：每次2片，每日3～4次。本方清热解毒，用于湿热下注型。
2．千里光片：每次3～5片，一日3次。本方清热解毒，用于湿热下注型。
3．穿心莲片：每次5片，一日3～4次。本方清热解毒，用于湿热下注型。
4．连翘败毒丸：一次9克，一日2次。本方清热解毒，消肿止痛。可用于湿热下注型。

西医

简介：
直肠阴道瘘又称粪瘘，是指阴道与肠道之间形成的异常通道。根据发病的时间，可分为先天性直肠阴道瘘和后天性直肠阴道瘘。根据发病的部位可分为高位直肠阴道瘘和低位直肠阴道瘘。先天性直肠阴道瘘有一部份患者在新生儿时期即能被发现，有一部分是常规体检时被发现，而后天性直肠阴道瘘则可发生于任何年龄之妇女。
病因：
产伤是造成直肠阴道瘘的主要原因。如因头盆不称、中骨盆及出口狭窄而致第二产程延长，胎头压迫阴道壁时间过长而引起局部组织缺血、坏死，坏死组织脱落则形成瘘孔，致阴道直肠间形成通道。此外，会阴Ⅲ度裂伤缝合手术失败；行会阴切开术缝合深层组织时，缝线误穿透直肠壁而未及时发现拆除；晚期外阴或阴道癌肿的侵蚀；妇科放射治疗损伤外阴、阴道；骑跨伤等均可造成直肠阴道瘘。滞产引起的粪瘘有时可并发尿瘘。
诊断标准：
以下几项，只要其中一项成立，即可确诊。
1．症状：粪便从阴道内流出。
2．检查：在阴道窥器下可看到瘘孔，或见到一处小的鲜红的肉芽组织，用子宫探子检查瘘口，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。
3．造影剂x片检查：或美兰检查可显示瘘管，明确诊断，并提示瘘管的位置。
诊断依据：
直肠阴道瘘症状较单纯而典型，故一般诊断较容易。大的瘘孔可在阴道窥器暴露下直视或经阴道直肠指检时触及，从而明确瘘孔的部位及大小。瘘孔较小时不易清晰看到或仅见阴道后壁处有鲜红肉芽组织，经该处用探针探查，同时另一手手指伸入肛门，若手指与探针相遇，即可明确诊断。或用一块无菌纱布填入阴道内，用导尿管自肛门内注入亚甲蓝溶液，若纱布及瘘孔部位被蓝色所染，便可确诊。
病史：
1．先天性直肠阴道瘘：父母有近亲结婚史或妊娠期有致畸物质接触史，如过量放射线、农药、化肥、大量吸烟、酗酒等。
2．后天性直肠阴道瘘：有分娩伤史，妇科手术损伤史，炎症性肠炎病史，局部药物腐蚀史，直肠癌病史等。
体征：
(一)症状
1．先天性直肠阴道瘘：大便从阴道内流出，或平素无任何不适，直到2、3岁或成人后体检时发现。
2．后天性直肠阴道瘘：由于局部分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎，有瘙痒渗液和皮疹。有的病人从阴道内流出粪便。
(二)体征
1，先天性直肠阴道瘘：可见患儿粪便从阴道内排出，用阴道窥器检查可发现瘘孔，也可在指诊时触及，用子宫探子检查瘘口，另一手指伸入肛门内，指端可触及探子头。
2．后天性直肠阴道瘘：瘘孔较大而低位，可见大便从阴道排出，检查时，大瘘孔可在阴道窥器暴露下看到，或指诊触及；瘘孔较小，或可见到一处小的鲜红的肉芽组织。用子宫探子探查瘘口，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。
体检：
在阴道窥器下可看到瘘孔，或见到一处小的鲜红的肉芽组织，用子宫探子检查瘘口，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。
影响诊断：
造影剂x片检查：从阴道内注入造影剂，然后摄正、侧位片，以显示瘘管，并提示瘘管的位置。
实验室诊断：
在阴道窥器下检查，如可疑有直肠阴道瘘，则先在直肠内相应部位放一干净纱条，在可疑部位涂上美兰，如纱条上有美兰可确诊。
鉴别诊断：
1．与直肠前壁癌坏死穿通直肠阴道隔膜相鉴别：直肠癌有便血，体重减轻及大便次数增多，排便不尽感，便意频繁，里急后重等症状，肛门指诊可触及包块，病理检查可确诊。
2．与克隆氏病的穿孔期相鉴别：克隆氏病有腹痛，腹泻，腹部包块病史，内窥镜检查可见直肠粘膜充血，水肿，溃疡, 肠腔狭窄，假性息肉形成以及卵石状的粘膜相。病理检查可确诊。
3．与慢性阴道炎相鉴别：瘘口较小之后天性直肠阴道瘘和慢性阴道炎，均可表现为从阴道内流出分泌物。可通过阴道窥器检查，如发现小孔，用探针能探到直肠内，可以鉴别。或通过美兰染色检查、造影剂摄片检查来鉴别。
4．与子宫颈癌穿孔期相鉴别：两者均表现为直肠阴道隔膜上瘘道，和阴道内流出脓性分泌物。但子宫颈癌通过妇检，可发现有包块，做病检可明确诊断。
治疗：
一、保守治疗：
1．初期直肠阴道瘘的治疗。
(1)排空大便，坐浴，将肛周洗干净。
(2)用1‰新洁尔灭消毒阴部，肛周及直肠、肛管和阴道。
(3)将新鲜创面进行修整，切除多余组织，使引流通畅，以利创面的愈合。
(4)将阴道和直肠内两侧瘘道上均敷上0.1％雷夫诺尔沙条即可。
(5)每日早晚各换药一次，如大便则坐浴后加换一次。
(6)注意局部清洁卫生，以防感染。
(7)治疗期间禁止性生活。
(8)抗菌治疗可选用：黄连素2片，每日三次，或口服氟哌酸胶囊2粒，每日3次，或者给予静点5％葡萄糖氯化钠注射液500ml，加入庆大霉素16万单位，或者加入氨苄青霉素注射液6g。也可采用肌肉注射庆大霉素8万单位，每日两次。
(9)待创面分泌物减少后，停止用0.1％雷夫诺尔纱条换药，而改用凡士林纱条，以促进肉芽组织的生长。
2．陈旧性直肠阴道瘘的治疗。除清创方法不同外。其余均可沿用上法。
3．清创法：将陈旧性瘘道管壁用特制的挫型探针挫去肉芽组织，暴露新鲜创面，以利愈合。锉形探针制作：选用1.5mm直径的银质探针拉直后放于铺有厚布的平板上。用剃须刀片在银探针上斜切出片刺，消毒备用。
二、手术治疗：术前宜积极控制外阴、阴道炎症；瘘孔周围疤痕多而硬者，可用肾上腺皮质激素、糜蛋白酶、透明质酸酶等促使瘢痕软化；术前应作肠道准备，手术宜在月经净后3-5d进行。术后可给予无渣半流饮食，但无需用药物控制大便。如术后4-5d仍未解大便，可服缓泻剂使粪便软化易于排出。术后应保持局部清洁，预防感染。
(一)直肠阴道瘘经阴道修补术：
1．适应证：瘘孔直径在1cm以内又属于低位者。
2．术前准备。(1)肠道准备：术前口服甲硝唑及氟哌酸2天。(2)饮食：术前2天进流质。(3)冲洗阴道：术前2天，每日用5％甲硝唑液冲洗阴道1～2次。(4)术前日晚及手术当日晨清洁灌肠各一次。(5)术区备皮。(6)普鲁卡因皮试。(7)术前1小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，或给其它镇静剂。
3．麻醉：骶麻或鞍麻。小儿用氯胺酮复合麻醉。
4．体位：截石位辅以头低臀高位。
5．手术操作步骤：①用0.5％碘伏消毒肛周及会阴部皮肤，常规手术野铺无菌巾，用丝线将小阴唇分别缝合固定于大阴唇皮肤上，以暴露手术视野。1‰新洁尔灭棉球消毒阴道、直肠下段及肛管。②用探针探查阴道外口，瘘管及直肠内口，用消毒敷料置于瘘口上方的直肠内，以防直肠上段的有菌物下流污染手术区。③将瘘孔周围之阴道粘膜层环状切开。④钝性游离切口周缘之阴道粘膜层1～2.5cm。⑤将瘘管提起，锐性剥离至直肠壁肌层。⑥用000铬制肠线做荷包缝合，紧线时将瘘管拉向肠腔，使阴道这一面完全封闭，缝线时注意不要穿透直肠粘膜层。⑦用0号丝线在上一荷包外围再做一荷包缝合。⑧00铬制肠线间断缝合阴道粘膜组织。⑨1‰新洁尔灭敷料外盖创面，插入导尿管并予以保留，取出直肠内纱布。
6．术后处理(1)饮食：禁食1天，流质2天，半流质1天，少渣软食2天，以后改普食。(2)大便：口服鸦片酊4天，控制5～6天不排便。排便前一晚可口服润肠剂，或沿肛门后缘插入粗导尿管并注入油剂，使粪便软化易于排出。(3)保持导尿管通畅：使用无色贮尿瓶，便于观察尿量及性状，4～6日拔除。保持外阴部干燥清洁。同时肛门内留置排气管。(4)每日用1‰新洁尔灭棉球擦洗外阴部，1‰新洁尔灭敷料外盖创面。(5)抗生素应用，口服或注射抗生素，以防局部感染。(6)术后二个月禁止性生活。
(二)直肠阴道瘘经直肠修补术：
1．适应证：先天性直肠阴道瘘及感染性直肠阴道瘘。
2．术前准备及麻醉：与经阴道修补术相同。
3．体位：倒置位。
4．手术操作步骤：①用0.5％碘伏消毒肛周及会阴部皮肤，手术野铺无菌巾，用1‰新洁尔灭棉球消毒阴道、直肠下段及肛管。②在直肠前壁、瘘口周围的粘膜下浸润注射含肾上肾素0.2～0.5mg的生理盐水4～8ml，以减少术中出血。③在内口上缘作一弧弓向上的弧形切线，仅切开粘膜，切口两端下弯至齿线上，两端点之间的距离约占肛管周径的三分之一。在内口下缘再作一弧弓向上的弧形切口，两端点与上一弧形切口端点相连，将两弧形切口之间的粘膜剥离，并将内瘘口切除，从而形成一半月形切口。④钝性游离切口上方粘膜层2～3cm。⑤用000铬制肠线双层缝合内口上下缘内括约肌，缝线要错开位置。⑥将上下方切缘用00铬制肠线对位间断缝合粘膜组织。⑦油纱布填塞肛门，压迫止血，外用敷料包扎固定。
5．术后处理(1)饮食：禁食1天，流质2天，半流质1天，少渣软食2天，以后改普食。(2)大便：口服鸦片酊4天，控制5～6天不排便。排便前一晚可口服润肠剂，或沿肛门后缘插入粗导尿管并注入油剂，使粪便软化易于排出。(3)保持外阴部干燥清洁。肛门内留置排气管。(4)每日用1‰新洁尔灭棉球擦洗肛管，1‰新洁尔灭敷料外盖创面，并纳入洗必泰栓一枚。(5)抗生素：口服或注射抗生素，以防止局部感染。(6)术后二个月内禁止性生活。