产伤

( chanshang )

西医

简介：
产伤是在分娩时，由于胎位不正、头盆不称以及产钳分娩等因素及胎儿经产道时受过度压迫、牵引而引起内脏(包括颅内)、皮肤、肌肉、骨骼及周围神经的损伤。严重的可有新生儿颅内出血。头颅血肿及其周围神经损伤较多见
病因：
一、头颅血肿：最多见。分娩时胎儿通过硬产道时头颅受挤压，子宫收缩使骨与骨膜间互相摩擦，颅骨骨膜下血管破裂，形成血肿。常见于高年初产妇或用产钳助产所娩出的新生儿。
二、锁骨骨折：是产伤骨折中较常见的一种。由于助产时加压于肩部，强行娩出致锁骨骨折。
三、周围神经损伤：
(1)臂丛神经损伤：新生儿出生时因臂丛神经损伤可引起上肢完全或部分的弛缓性瘫痪。一般多发生于难产或滞产，臀位产多见，因神经丛受直接压迫或过度牵拉所致。产钳位置过高，或臀牵引者手指压于锁骨上凹而非用力于胸骨骨柄时，也可压迫臂丛。①上臂型(erb型)：属多数，损伤仅限于第五及第六颈神经或其神经根。②前臂型(klumpke型)：损伤限于第七、八颈神经与第一胸神经。②前臂型(klumpke型)：损伤限于第七、八颈神经与第一胸神经。③全臂型：极少见，臂丛神经从第五颈神经至第一胸神经均有不同程度的损伤，而不限于某一神经束，因神经多在脊髓膜处断裂故不但肩部受累，同时影响全部上肢肌风上肢麻痹。
(2)膈神经麻痹：臂丛神经损伤可伴膈神经麻痹。
(3)面神经瘫痪：绝大多数为周围性面神经损伤，其原因为产时面神经受产钳压挤或臀位产牵引时使一侧面神经受挤压而损伤。
(4)脊髓损伤:较少见。大多由于臀位产强力牵引时脊柱过度伸张，也可由头位产或倒转术时颈椎过度弯曲所致，无论直拉或偏转侧向，均可造成出血、水肿、压迫脊髓，甚至脊柱骨折或脱位(助产人员可闻清晰的“卡嗒”声响)。脊柱本身具有一定的弹性和延伸性，但脊髓硬膜及脊髓则缺乏弹性，故当脊柱过度伸张时，纵然不发生骨折或脱位，脊髓也可能撕裂。
诊断依据：
一、锁骨骨折：诊断有赖x线摄片。
二、脊髓损伤：有临床表现并询得异常分娩史者，可诊断此病。
体征：
一、头颅血肿：血肿常于生后数小时开始逐渐明显，于2—3d内迅速增大。多位于一侧或双侧顶骨，偶可位于额骨、枕骨及颞骨。血液积聚于骨和骨膜之间，被较紧密的骨膜所限制，不越过骨缝。一般需3—8周血液逐渐吸收，亦有经3—4个月才机化，可遗留坚硬不平的环状突起，易误认为凹陷性骨折，但应注意约有25％的病例实际上伴有颅骨骨折。血肿大者可引起贫血，并致高胆红素血症。
二、锁骨骨折：骨折均为单侧性，对为完全性或不完全性。不完全性骨折不影响患侧上肢活动，症状不明显，常被忽略，有症状时患侧上肢不活动，呈假性瘫痪状。完全性骨折，断端常重叠，患侧肩部因骨折而移位。
三、周围神经损伤包括臂从神经损伤、膈神经麻痹、面神经麻痹及脊髓损伤。
(1)臂从神经损伤:
①上臂型(erb型)：受累肌肉主要为三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、部分胸大肌、肱二头肌和旋后肌；有时尚可累及腕和手指的伸肌。出生后即可出现患肢下垂，上肢呈内收、内旋位置，肘部不能弯曲，前臂旋前。手指功能均存在。肩部由于内收肌内旋肌的过强作用，易发生挛缩。
②前臂型(klumpke型)：主要是手指屈肌、手部内在肌受累。由于症状不太明显，常于生后多日才被发现。前臂及手指小肌肉瘫痪，手的大、小鱼际肌均萎缩，屈指伸肌力强，腕部不能随意运动。
③全臂型：极少见，臂丛神经从第五颈神经至第一胸神经均有不同程度的损伤，而不限于某一神经束，因神经多在脊髓膜处断裂故不但肩部受累，同时影响全部上肢肌肉，上肢麻痹。前臂桡侧感觉可能消失。
(2)膈神经麻痹：患儿出现呼吸急促、表浅、不规则、发绀等。呼吸运动仅限于胸肌和健侧膈肌，吸气时不见患侧腹壁运动。
(3)面神经瘫痪：患婴哭时面部仅有单侧运动，患侧不能皱眉，眼不能闭合，鼻唇沟浅，口角歪向健侧，吸乳无力。
(4)脊髓损伤：损伤部位以第7颈椎及第1胸椎为多见。患儿出生时可呈休克，或衰弱无力，下肢完全瘫痪，肌肉松弛，受损处以下一切反射和感觉均消失。因膀肮麻痹和扩张而出现尿潴留，胸肌瘫痪，呈腹式呼吸，腹部向两侧膨胀，扪诊柔软。由于呼吸受阻可出现肺不张。无脊髓撕裂者，脊髓压迫体征可随水肿的消退和血液吸收而逐渐消失。损伤严重者则数周或数月后松弛型瘫痪逐渐转为强直性瘫痪，膝反射亢进，尿液潴留伴滴沥。
体检：
一、头颅血肿：头皮色泽正常，触诊柔软有弹性和波动感，压之不凹，圆形，界限分明。
二、锁骨骨折：锁骨内与中l／3交界处有突起或肿胀，有摩擦感。
三、周围神经损伤：（1）臂丛神经损伤：①上臂型(erb型)：检查拥抱反射时患肢无动作。②前臂型(klumpke型)：握持反射消失。伴颈交感神经受损时则同时出现霍纳(horner)综合征。
影响诊断：
一、膈神经损伤：x线透视发现患侧膈肌升高，呼吸时膈肌运动两侧升降相反。
二、脊髓损伤：脊柱x线检查可有异常发现。
脑脊液：
一、脊髓损伤：早期腰椎穿刺得血性脑脊液，所含蛋白质增高。
鉴别诊断：
一、头颅血肿须与先锋头(头颅水肿)相鉴别，后者系先露部位头皮下组织间隙积液，生后即山现，发生部位可跨越骨缝，呈梭形，界限不清，质柔软，按之凹陷，2—3d即消退。有时两者可同时存在。
二、锁骨骨折：应与产伤所致臂丛神经麻痹和新生儿肋骨急性骨髓炎相鉴别。
三、脊髓损伤：与休克、窒息、颅内出血、肌松弛综合征等鉴别。
预后：
一、锁骨骨折：预后良好。
治疗：
一、头颅血肿：早期如血肿逐渐增大，局部可加压包扎、冷敷。—般可采用保守治疗，不宜穿刺，以防继发感染。
二、锁骨骨折：用外固定治疗，2周后即愈合。
三、周围神经损伤：
(1)臂丛神经损伤：以保守疗法为主。上臂型可用夹板使臂部置于外展外旋位。前臂型可将垫料置婴儿掌中。后期采用局部按摩和被动运动等疗法，可使麻痹肌肉松弛防止关节挛缩。也可采用维生素b类药物促进神经功能恢复。一般半年内可逐渐恢复；半年后仍无进步者，可致永久性障碍。较大儿童有肌肉挛缩者，可考虑手术矫正畸形。
(2)膈神经损伤：尚无特效疗法。婴儿应取患侧卧位，吸氧，防止肺部感染。
(3)面神经瘫痪：可采用理疗，维生素b1，维生素b1。应用油膏保护不能闭合的眼睛。一般数周后可逐渐恢复。如神经被撕裂，则恢复较困难。
(4)脊髓损伤：首先以预防并发症为主，需加强护理，防止褥疮及尿路和呼吸道等感染。

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收产伤胎一百六《儒门事亲》

一孕妇，年二十余，临产召稳媪三人，其二媪极拽妇之臂，其一媪头抵妇之腹，更以两手扳其腰，极力为之。胎死于腹，良久乃下，儿亦如血，乃稳媪杀之也。岂知瓜熟自落，何必如此乎？其妇因兹经脉断闭，腹如刀剜，大渴不止，小溲闭绝。主病者禁水不与饮，口舌枯燥，牙齿黧黑，臭不可闻，食饮不下，昏愦欲死。戴人先以冰雪水恣意饮之，约二升许，痛缓渴止；次以舟车丸、通经散，前后五、六服，下数十行，食大进；仍以桂苓甘露散、六一散、柴胡饮子等调之，半月获安。
又 一妇人，临产，召村妪数人侍焉。先产一臂出，妪不测轻重拽之，臂为之断，子死于腹。
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产后小便不禁属产伤膀胱《女科经纶》

陈良甫曰∶妇人产理不顺，致伤膀胱，遗尿无时。

第四节　新生儿产伤《妇产科学》

新生儿产伤常由困难的产科手术、产程延长或分娩处理不当所引起，因此积极提高助产技术，对防止新生儿产伤非常重要。

产伤《默克家庭诊疗手册》

母亲的骨盆组成了产道。正常情况下，胎儿通过产道时有足够的空间，但如果产道狭窄或胎儿过大（糖尿病母亲的小孩），通过产道有一定困难，可能出现产伤。当产前检查发现胎儿相对于母亲产道过大时，应采用剖宫产以减少产伤，不采用产钳助产。
在分娩时，新生儿的任何部分都可能受到损伤。大多数产伤不严重，可很快自愈。血肿较常见，一般无后遗症。胎儿的颅骨未完全闭合，在通过产道时胎儿的头可以变形，这种变形是正常的，一般在几天后恢复。头部严重的产伤很少见，现在脑外伤更是少见。难产时神经可能被拉伤，特别是臂丛神经，臂丛神经拉伤后出现手臂一过性或永久性的乏力（埃尔布麻痹），产时也可造成骨折，尤其是锁骨骨折较常见，一般很快愈合，不留后遗症。