阵发性睡眠性血红蛋白尿

( zhenfaxingshuimianxingxuehongdanbainiao )

别名： 虚劳 , 黄疸 , 血淋 , 赤浊

西医

简介：
阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种慢性血管内溶血性贫血，常有发作性的血红蛋白尿，除贫血外，尚可有血白细胞及（或）血小板减少。患者部分红细胞的膜有获得性缺陷，对激活的补体异常敏感。近年来认为本病是一种造血干细胞疾病。
病因：
pnh是一种原因不明的克隆性疾病。
人群：
国内男性患者较多，发病年龄多在20—40岁，儿童及老年罕见。
发病机理：
1．红细胞膜异常 血研所应用激光衍射技术对本病rbc的可变性、膜机械脆性作了观察，发现rbc的可变性降低，膜机械脆性明显高于正常rbc，且与溶血度相平行。对rbc膜总脂的测定表明，pnh的rbc膜总脂有不同程度缺失，平均缺失22％，总脂缺失量与溶血度呈良好的正相关。但反映脂膜组分间数量关系的参数ch／pl （胆固醇／磷脂）及磷脂组分均无明显改变，表明pnh的rbc膜有区域性块状脱落。
2．对补体敏感度增高 溶血的发生需要激活补体。补体的激活途径有两种：①经典途径，此途径需要抗体；②交替途径，此途径首先激活c3。正常及pnh的rbc均可被补体溶解，但正常rbc不能通过交替途径溶血。pnh的rbc由于对补体敏感性增高而通过交替途径溶血。
3. 红细胞膜蛋白缺乏 pnh红细胞膜上还缺乏几种与补体活化有关的控制蛋白：①daf（decay一accelarating factor， cd55）c3／c5转化酶衰变加速因子，是一种分子量70kd的糖蛋白，它抑制c3／c5转化酶在细胞膜上的集聚并促进其解体，从而阻断mac形成过程。②macif （membrane attact com- plex inhibition factor，cd59）攻膜复合物抑制因子，分子量18kd，抑制c9结合到c5b-8上从而阻碍攻膜复合物（c5b一9）的形成。③hrf （homologous restriction facor）同种限制因子，
又称c8结合蛋白（c8bp），分子量65kd，能和c8结合从而妨碍攻膜复合物（c5b-9）形成。 ache、daf、macif、hrf都是通过糖化肌醇磷酯（gpl）结合到细胞膜上并伸向细胞外表面的糖蛋白，gpi象锚一样将这些蛋白固定在细胞膜上。膜蛋白的缺乏可能主要是由于gpi不能生成或生成的gpi不能起锚样作用连结这些蛋白。
4．pnh的溶血机理pnh病人的红细胞对补体敏感在体外已经充分证实。但病人体内情况复杂，补体究竟如何激活.
5．造血干细胞疾患 除红细胞外， pnh病人的粒细胞、单核细胞、血小板膜也有缺陷。
病理：
pnh的病理改变主要由于溶血引起的高游离血红蛋白造成。大量血红蛋白经肾脏排出，肾小管上皮内可见大量含铁血黄素沉着。由于高游离血红蛋白和其它促凝物质释放，多数病例尸检有血栓形成，血栓常见于肝门静脉、脾静脉、骼总静脉、骼静脉，腘静脉等。由于骨髓造血代偿性增生，骨髓容量呈“远心性”扩大。
诊断标准：
阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断标准:
1987年全国溶血性贫血专题学术会议（于上海）制订
1.临床表现符合阵发性睡眠性血红蛋白尿。
2.实验检查：酸化血清（ham）试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）。符合下述任何一种，即可诊断。
（1）二项以上阳性；
（2）一项阳性，但须：①二次以上阳性；或一次阳性，但即时重复，操作正规，有阴性对照，结果仍可靠。②有溶血的其它直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿发作。③能除外其它溶血，特别是hs、alha、g6pd缺乏、冷性血红蛋白尿等。
诊断依据：
有典型溶血性贫血及血红蛋白尿发作者诊断并不困难。临床表现不典型病例的诊断主要靠尿中发现含铁血黄素及血液中有对补体敏感红细胞的证据。常用的诊断方法有：①尿含铁血黄索试验（rous试验）。②热溶血试验（热抵抗试验），试验无特异性，只能作为初筛用。③蔗糖溶血试验，有少数假阳性。④酸溶血试验（ ham试验），有特异性。⑤补体溶血试验，也有特异性。⑥蛇毒因子溶血试验，利用蛇毒因子激活补体，可作为本病的特异性诊断方法之一，比酸溶血试验可更敏感。⑦凝血酶试验（crosby试验），溶血不显著，现已很少用。
症状：
有头晕、乏力、心悸、气短、耳鸣、眼花等，活动或劳累后加重。 症状由贫血和血红蛋白尿引起。
体征：
1.血红蛋白尿表现多不同，尿色呈酱油或葡萄酒色，一天中可持续或仅一、两次尿色重；有的仅晨起尿呈茶红或茶黄色；有的尿始终呈淡黄色，但尿潜血阳性。由于尿中含有大量血红蛋白，可有排尿不适感，包括尿道刺痛、尿不净感、膀胱区刺痛等。
2. 溶血阵发性加重时，可伴有腰背和四肢关节酸痛，以及恶心、呕吐等。
3．有血栓形成或栓塞者局部可有疼痛。
4．有贫血体征，皮肤苍白或苍黄，贫血久者可有心界扩大、心前区收缩期杂音。
5．巩膜和皮肤黄染，病程长者可有皮肤色素沉着。
6.半数病人有肝大，1／4病人有脾大。
7．有血栓形成或栓塞者可出现相应体征，如偏瘫、阻塞静脉远端肢体肿胀，浅静脉血栓常可扪及。
实验室诊断：
1．骨髓象 大多数骨髓增生程度为活跃以上，红系代偿性增生，巨核细胞不少；不发作组骨髓增生多低下，类似于再生障碍性贫血骨髓象；部分病例可伴有轻度病态造血。
2．热溶血试验 红细胞在自身血清（含补体）中37℃孵育后，由于葡萄糖分解产酸使血清酸化，如红细胞对补体敏感，则在酸性环境中发生溶血，热溶血试验阳性。除pnh外某些其他溶血性贫血亦可阳性。3．糖水溶血试验 多糖类，包括双糖和多糖，如蔗糖、菊糖等，可增加红细胞对补体的敏感性，从而使有缺陷的红细胞溶血。本试验敏感性较高，但特异性差。4．酸溶血试验（ham test）补体于微酸性环境中可通过交替途径被激活， pnh红细胞因对补体敏感而发生溶血。本试验特异性高，但敏感性较差。5．蛇毒因子溶血试验 蛇毒因子可激活补体而使pnh红细胞溶血。本试验为目前pnh的特异性诊断试验。6．微量补体溶血敏感试验本试验可测定pnh红细胞对补体的敏感度，并可根据红细胞对补体的敏感度将pnh红细胞分群：即pnhⅠ、Ⅱ、Ⅲ型红细胞。亦为目前pnh的特异性诊断试验。7．血细胞膜cd16、cd55、cd59测定 用流式细胞仪可测定红细胞、粒细胞和单核细胞的cd16、cd55、cd59，pnh病人较正常人明显减低。
尿：
1．尿 有血红蛋白尿发作者，尿呈酱油色、浓茶色、葡萄酒色，尿血红蛋白阳性，尿含铁血黄素阳性。尿胆原增加。
2．尿含铁血黄素试验（rous试验）游离血红蛋白通过肾脏时部分可被重吸收，在肾小管上皮细胞内被分解为叶啉、铁和球蛋白，铁超出上皮细胞输送能力时即存于该细胞内转变为含铁血黄素，当肾小管上皮细胞脱落时随尿排出，成为含铁血黄素尿。本试验阳性仅表示有慢性溶血。
鉴别诊断：
本病有典型血红蛋白尿发作者诊断不难。但要与阵发性寒冷性血红蛋白尿及行军性血红蛋白尿鉴别。对不发作组全血细胞减少、骨髓增生低下者注意与再生障碍性贫血鉴别。对有病态造血者与骨髓增生异常综合征（mds）鉴别。
疗效评定标准：
判断疗效只能在患者原有基础上进行；病情缓慢，观察期不应少于1年，才能进行前后比较。建议标准如下（中华血液学杂志1988；9：122）
1.近期痊愈：1年无血红蛋白尿发作，不需输血、血象、网织红均恢复正常。
2.近期缓解：1年无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋白恢复正常。
3.近期明显进步：病情分级任何一种进步2级，如hb升2级，血红蛋白尿发作少2级。
4.近期进步：病情分级任何一种进步Ⅰ级，或其他客观检查有进步。
5.无效：无变化。
预后：
本病是一种慢性病，发病20～30年后存活率仍＞50％，有10％左右病人可获痊愈。死亡的主要原因是感染、贫血性心脏病、颅内出血。因此应加强对症和支持治疗，减少并发症死亡率，以期达到长期存活。
并发症：
国内本病常见并发症为感染、贫血性心脏病、胆结石、慢性胆囊炎，少见并发症为溶血危象、血栓及栓塞，个别病人可并发dic；欧美以血桂及栓塞、感染及骨髓功能衰竭常见。
治疗：
目前尚无特殊治疗方法。应注意避免感染、过度体力劳动、精神紧张及滥用药物等情况，以免诱发或加重病情。
1．雄激素  雄激素可促进红细胞生成，对骨髓增生低下的pnh病人应用雄激素可减少输血，提高血红蛋白。国内一般应用大力补、康力隆或丙酸睾丸酮；大力补15～20mg／日口服，或康力隆6～12mg／日口服，或丙酸睾丸酮50～100mg／日，肌肉注射。应用中注意肝功能损害的副作用。
2．输血  由于输全血同时输入血浆中abo凝集素及补体等，以及病人多次接受hla不同型血所产生的抗白细胞及抗血小板抗体，常易发生输血反应，甚至诱发血红蛋白尿。因此对pnh病人应输给洗涤红细胞。
3．抗胸腺球蛋白（atg）或抗淋巴细胞球蛋白（alg）已有少数病人应用获良效的报道。
4.6％右旋糖酐500～1000ml静脉点滴  部分病人有效。
5．肾上腺皮质激素  少部分病人有效，强的松20～40mg／日。
6．小剂量化疗  已有少部分病人应用，可减轻血红蛋白尿发作、血象进步的报道。
7．铁剂  pnh病人由于大量血红蛋白随尿丢失，久之可缺铁，加重贫血。明确缺铁后应加用铁剂，临床上常观察到用铁剂后溶血加重，这与应用铁剂后生成更多的有缺陷的补体敏感红细胞有关，因此宜用小剂量口服铁剂。
中西医结合：
对症治疗主要针对贫血及减少溶血发生，促进正常造血组织的功能，预防感染和其它并发症，提高生存质量。中医药治疗常可改善症状，减少溶血发生；应根据病人西医不同型期及中医证型安排合理治疗方案。
1．无血红蛋白尿发作，骨髓增生低下、有中重度血细胞减少的pnh病人：治疗原则应促进正常造血组织的功能。
（1）雄激素：国内一般应用大力补、康力隆或丙酸睾丸酮；大力补15～20mg／日口服，或康力隆6～12mg／日口服，或丙酸睾丸酮50～100mg／日肌肉注射。应用中注意肝功能损害的副作用。
（2）输血：对血色素低于50g／l的pnh病人应输给洗涤红细胞。
（3）抗胸腺球蛋白（atg）或抗淋巴细胞球蛋白（alg）：少数病人应用可获良效。
（4）健脾补肾中药：黄芪、党参、白术、当归、熟地、茯苓、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、女贞子、首乌等随证加减。
2．有典型血红蛋白尿发作，骨髓增生活跃。血红蛋白尿发作频繁的pnh病人：治疗原则应积极控制溶血发作：
（1）6％右旋糖酐500～1000ml静脉点滴。
（2）肾上腺皮质激素：强的松20～40mg／日。
（3）小剂量化疗：少部分病人应用可减轻血红蛋白尿发作、血象进步。
（4）铁剂，小剂量口服铁剂。
（5）清利湿热中药有茵陈、茯苓、猪苓、白术、泽泻、木通、栀子、夏枯草、桂枝、甘草等，可随证加减。
3．对溶血间歇期及不符合以上两种情况病人则以中医药综合治疗为主，中医辨证施治。

“阵发性睡眠性血红蛋白尿” 相关论述

阵发性睡眠性血红蛋白尿《百病自测》

这种病比较少见，是一种由于红细胞内在缺陷所引起的慢性溶血性贫血，可伴有与睡眠有关的间歇性血红蛋白尿发作和全血细胞减少症。
阵发性睡眠性血红蛋白尿多发生于青壮年，20～40岁的人易发病，大多以隐袭性发病。常见的症状是贫血和较轻微的出血倾向，即睡眠后发生阵发性血红蛋白尿，病人的尿呈酱油色或葡萄酒色，同时伴有发热。血红蛋白尿一般每月发作1～4次，有时连续发作好几次，但也有的发作次数比较少，一年发作1～2次。随着病情的进展发作也越频繁，症状也越发明显。
这种病在起病之前往往有诱发因素，如某些药物（铁制剂、阿斯匹林、维生素c、氯丙嗪等）以及感染、输血、过度疲劳、情绪波动、饮酒、预防接种、手术等原因。
除血红蛋白尿症状之外，还有腹痛、腰背痛、头痛，伴有寒战、高热。
应当明确的是阵发性睡眠性血红蛋白尿，尿色深红，但如只查尿中见不到红细胞不要忽略了血红蛋白尿。尿中血红蛋白的增多，则提示这种病的可能，如果知道自己患有阵发性睡眠性血红蛋白尿，应尽量避免其诱发因素。

阵发性睡眠性血红蛋白尿《默克家庭诊疗手册》

这是一种少见的溶血性贫血，表现为免疫系统对红细胞突发性的破坏。
许多红细胞突然破坏使血红蛋白出现在血液中，任何时间都可以发作，不一定在夜间。血红蛋白通过肾脏滤出，使尿色变深(血红蛋白尿)。本病多见于年轻人但任何年龄均可发病且无性别差异。本病原因不明。
阵发性睡眠性血红蛋白尿还可引起严重胃痉挛，背部疼痛及腹腔或下肢大静脉血栓，本病的诊断靠实验室检查。
肾上腺皮质激素可以缓解症状，但不能治愈，发生血栓的病人需要用抗凝药如华法林，严重病人可考虑骨髓移植。