难辨梭状芽胞杆菌肠炎

( nanbiansuozhuangyabaoganjunchangyan )

别名： 伪膜性小肠结肠炎

西医

简介：
难辨梭状芽胞杆菌肠炎系由难辨梭状芽胞杆菌（难辨杆菌）引起，多与抗生素的应用有关，因而又称抗生素相关性腹泻。重症者结肠有伪膜形成，称为伪膜性结肠炎。
伪膜性小肠结肠炎是小肠及结肠由难辨梭状芽胞杆菌外毒素所致的急性粘膜坏死性炎症，并有伪膜形成。主要表现为腹泻、腹痛、毒血症、休克等。
病因：
难辨杆菌是专性厌氧菌，革兰阳性，可形成芽胞，无动力。细菌可产生4种代谢物:a毒素（肠毒素）、b毒素（细胞毒素）、蠕动改变因子和不稳定因子，与发病密切相关者为a、b两毒素。
本病常发生于大手术或广谱抗生素治疗后，亦见于慢性消耗性疾病如慢性肺部疾病、慢性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、蛇咬伤、心脏病，特别是心力衰竭与心肌梗死，以及肠梗阻、败血症等基础上。
目前已确认本病由革兰阳性厌氧菌难辨梭状芽胞杆菌在肠道大量繁殖而引起，其外毒素可使肠粘膜坏死，并形成伪膜。实验表明难辨梭状芽胞杆菌毒索可使仓鼠发生伪膜性肠炎；这种毒素在组织培养中有明显的细胞毒作用，并与污泥梭状芽胞杆菌毒素呈交叉反应，可被后者的抗毒素中和。广谱抗生素特别是林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁霉素〕、庆大霉素等的应用，因可抑制肠道正常菌群生长，故为难辨梭状芽胞杆菌的滋生繁殖创造了有利条件。万古霉素和不吸收的磺胺类药物则可有效地抑制梭状芽胞菌的生长。根据研究推测，难辨梭状芽胞杆菌的外毒素在肠粘膜产生局部性的schwartzman反应，造成小血管内凝血、血栓形成和血管壁坏死而导致肠粘膜、粘膜下层等组织的变性和缺血性坏死，形成伪膜。此外，外毒素可刺激粘膜上皮细胞的camp系统，使水、钠分泌大量增加，加重腹泻。
人群：
好发于50—60岁，女略多于男。
发病机理：
一般认为经肝胆分泌或口服后吸收不完全的抗菌药物可抑制肠道内大部分敏感菌丛，因而破坏了肠道内正常菌群间的平衡，使肠道内的难辨杆菌过度增殖，并产生大量毒素而致病。
病理：
本病病变可发生于肠道任何部位，涉及范围不等，可呈散在的小斑片至大片坏死，甚至累及大部分肠道。本病主要累及结肠，也可同时累及小肠，但病变局限于小肠者少见。坏死病变常扩展至粘膜下层，偶可累及全层，甚至穿孔。显微镜检查见肠粘膜病变可局限于绒毛顶部或力广泛坏死，表面有纤维蛋白。中性粒细胞、巨噬细胞、粘蛋白、坏死细胞碎片及细菌等凝块所组成的伪膜。腺体因粘液排泌受阻而扩张，甚至断裂。
诊断依据：
本病的临床表现缺乏特征性，故诊断较为困难，不少病例在尸检时才获确诊。为提高早期诊断率，对接受广谱抗生素治疗或大手术的患者，如出现腹痛、腹泻、发热或病情恶化而无明显原因可解释时，应警惕本病的可能性，并及时进行直肠、乙状结肠镜检查与肠粘膜活组织检查。首光检查未获确诊而病情仍无好转者，重复内镜检查常可帮助确诊。
体征：
本病通常在应用抗菌药物后5-10d出现，也可在用药后第1日或迟至停药后6周始发病。常见症状有腹泻、腹痛、腹胀、恶心与呕吐等。所有患者均有腹泻，大多为水样、糊状便，血便和伪膜仅见于5％一10％。可有中度发热和高热；剧烈腹痛者可伴肌卫和反跳痛；周围血白细胞也见升高。由于粘膜炎症和外毒素刺激，肠道吸收受损，液体渗入肠腔所致。休克可早期出现，但在后期更多见。可有少尿，甚至肾功能不全表现。常有不同程度的发热、心动过速、全身软弱等毒血症；部分患者有激动、谵妄、定向力障碍、意识模糊与嗜睡等。可有明显失水、代谢性酸中毒、低氯血症和低钾血症等水、电解质代谢紊乱表现,重症者常伴水和电解质紊乱，偶可并发肠穿孔、中毒性休克和巨结肠等。临床上常将本症的早期或轻症者称抗生素相关性腹泻，病程后期或重症者如伴排伪膜便称伪膜性结肠炎。
实验室诊断：
周围血细胞计数和中性粒细胞增多。粪便显微镜检查主要见白细胞，隐血试验可呈阳性。粪便培养有难辨梭状芽胞杆菌与金黄色葡萄球菌或其他细菌生长。粪便滤液毒素试验1:100以上有诊断意义；污泥梭状芽胞杆菌抗毒素中和试验常呈阳性。
组织学检验：
本病常累及下段结肠，故直肠、乙状结肠镜检查是重要的诊断手段之一，镜下所见肠粘膜的主要证象是水肿、充血、糜烂、溃疡，或呈颗粒状，可有隆起的斑片或融合成片的灰绿或灰褐色的伪膜覆盖。病变粘膜活组织检查常显示急性或慢性炎症，如发现初期绒毛顶部病变或紧贴粘膜面的伪膜则有助于诊断和区别其他的结肠炎症。
鉴别诊断：
本病应与葡钧球菌性肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、新生儿坏死性肠炎、crohn病、缺血性结肠炎及阿米巴原虫或细菌引起的结肠炎相区别；对少数酷似急腹症的患者，应与急性肠梗阻、急性坏死性胰腺炎、急性腹膜炎、肠系膜静脉血栓形成等相鉴别。
预后：
病情严重，预后较差。
并发症：
肠穿孔、肠梗阻和中毒性巨结肠。
治疗：
治疗包括：①控制休克：补充从胃肠道丢失的液体和电解质，亦可通过口服葡萄糖盐水来补充氯化钠的丢失。同时纠正酸中毒。输注血浆、白蛋白或全血以补充血容量，必要时应用能改善肾脏灌注的升压药，如多巴胺等。肾上腺皮质激素可减轻毒血症。②扶植正常肠道菌群：立即停止原用抗生素，严重病例可口服乳酶生、维生素c、复合维生素b、谷氨酸等，或用健康成人粪便滤液150—200ml保留灌肠，以引入正常菌群。③病因治疗：在粪便培养确定致病菌及其药敏试验前，应选用对难辨梭状芽胞杆菌敏感的抗菌药物，如万古霉素和不吸收的磺胺类药物如磺胺胍（sg）或酞磺胺噻唑（pst）口服。甲硝唑（灭滴灵）亦有较好疗效。此外，还可酌情应用红霉素、氯霉素等，具体用法为：万古霉素，0.125一0.5g,每日4次口服，疗程为5一7d;杆菌肽25 000u，每日3次口服，疗程同上；甲硝唑（灭滴灵）1.2一1.6b,分3一4次服用，重症者可静滴，1一2g/d, 疗程5一7d。20％一24％患者在停用万古霉素后1一25d内复发，约11％患者病情反覆可达2次以上，加大药物剂量并不能降低复发率，复治应用万古霉素仍有效。④其他：考来烯胺（消胆胺）可与毒素结合以减少毒素的吸收，并促进未段回肠对胆盐的吸收，以改善腹泻。止泻剂可诱发急性结肠扩张，应慎用之。对手术后有严重营养不良者，可给予静脉高营养治疗。
外科手术仅适用于出现并发症如肠穿孔、肠梗阻和中毒性巨结肠等患者。