放射性直肠炎

( fangshexingzhichangyan )

别名： 泄泻 , 肠癖

西医

简介：
放射性直肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜后等恶性肿瘤经放射治疗所引起的直肠和乙状结肠的炎症。
病因：
多数是由于直肠和乙状结肠对放射性的敏感性增高有关，另外与放射量的大小也有关系。
病理：
开始是肠粘膜充血、红肿、糜烂，肠壁增厚，继而出现粘膜层及粘膜下层坏死，形成溃疡，直肠及其周围组织纤维变形，形成瘢痕，重者可形成肠梗阻或并发肠穿孔。
诊断依据：
1．有盆腔放射性治疗的病史。
2．有典型的临床症状。
3．纤维乙状结肠镜下见典型病变。
4．x线检查所见。
发病：
本病早期或急性者是发生在照射期间，停止放疗，可在数周内消退，无后遗症。晚期或慢性者则多发生在放疗后的两年内，65％在第一年出现症状。
病史：
有盆腔或腹腔器官放射性治疗的病史。
体征：
放射性直肠炎的临床症状，多发生在接受放疗总量超过400拉德的腹腔内，特别是盆腔癌肿患者。症状可出现在放疗的早期，疗程结束后不久或治疗后数月到数年。
1．排便异常：表现为排便次数及便性的改变。早期多表现为排便次数的增多，排粘液便或血便，血色多为鲜红，可为粪内挟有少量血丝，或排出血块，或大量出血。晚期则由于直肠发生狭窄及肠梗阻而出现便秘，大便变细等表现。
2．腹痛：轻者仅有肛门直肠部的酸胀感或烧灼感，重则为酸痛或灼痛，以及腹部绞痛等。
3．里急后重感明显。
4．全身症状：由于长期便血，可以引起贫血，偶有低热，全身乏力、消瘦、神疲倦怠等表现。
体检：
1．直肠指诊：一般可触及肛门括约肌痉挛，直肠内有触痛，直肠周围有压痛。直肠前壁粘膜肥厚、变硬，指套染血。晚期可触及直肠狭窄。
2．肠镜检查：根据所见病变分四度：Ⅰ度：由于放射治疗的反应而无明显损伤，直肠粘膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血。一般能自行愈合。Ⅱ度：直肠粘膜有溃疡形成，并有灰白色痴膜，粘膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。Ⅲ度：直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术。Ⅳ度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。
影响诊断：
钡剂灌肠x线检查，有助于病损范围的确定。可见粘膜皱壁不规则，呈小锯齿状，或有突出至肠腔外的龛影。肠壁僵直，有时可见狭窄和瘘管形成。
实验室诊断：
如怀疑贫血时可作血常规检查。怀疑有癌变者则应作癌胚抗原、病理组织活检等检查。
鉴别诊断：
1．慢性细菌性痢疾：临床主要表现为腹痛、腹泻、便脓血、里急后重等，症状与本病类似，但慢性菌痢多有季节性特点，以夏秋两季多见，另外依据病原学检查可资鉴别。
2．克隆氏病：除了与本病相似的肠道症状外，临床表现多种多样，如呕血、厌食、恶心、呕吐等。血液检查表现为白细胞增多，血沉快，低蛋白血症，血清溶菌酶浓度升高明显。x线钡餐造影见肠壁龛室、充盈缺损、狭窄等不规则影象。
3．大肠憩室：症状主要有便秘、腹泻或二者交替进行，腹痛、便血、腹胀及腹部膨满感。x线检查可见圆形或烧瓶状憩室，边界清楚，内常有粪石，类似脓肿影。
4．肠结核：常有典型的全身症状及肠外结核的表现，如肺结核的表现。x线钡剂造影检查见大肠回盲部有激惹征象，或钡剂充盈有缺损、狭窄之征象。足量抗痨试验治疗两周有效。
治疗：
本病的治疗，包括药物治疗及手术治疗。
一、药物治疗：以对症治疗为主。肛门痛者可用镇痛栓放入肛门内，里急后重严重者可在直肠内注入温橄榄油或鱼石脂水溶液，并在直肠内涂1％醋酸可的松溶液。直肠重度炎症，可用肾上腺皮质激素，加入生理盐水200ml，保留灌肠。出血者积极止血，若出血部位较低，可在内窥镜直视下压迫止血，或用止血剂，但忌用烧灼止血。若部位较高或广泛渗血，可用去甲肾上腺素4～8ml；加生理盐水200ml，或用10％葡萄糖酸钙注射液加入生理盐水60ml内，保留灌肠。近年来，国内对本病重症患者试用a2巨球蛋白治疗取得了良好疗效。用法：隔日肌肉注射3ml，1～2周后改为间日肌肉注射3ml，两个月为1疗程。
二、手术治疗：
1．手术指征：不能以指扩张的直肠狭窄，直-乙状结肠接连处狭窄，直肠阴道瘘，直肠膀胱瘘或其他肠瘘，直肠溃疡及坏死，直肠或结肠穿孔和梗阻，顽固性直肠炎。
2．常行术式：直肠切除术，结肠造口术，其中横结肠和降结肠造口术优于乙状结肠造口术。
护理：
病人应卧床休息、安静，进易消化饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门部热敷，以减少局部刺激。
中西医结合：
治疗思路与方案：放射性直肠炎是盆腔肿瘤放疗后最常发生的并发症，其症状多在放疗结束后数周乃至数月才出现，很难预防。临床对该病的治疗，单纯用西医或中医均难达到理想疗效。西医强调对症及手术治疗，而中医重在辨证，整体调节，对机体副反应小，作用持久。目前多将二者有机结合，取长补短，提高疗效。1．急性期以西医治疗为主，中医治疗为辅。在针对局部症状，解痉、止痛、止血、营养等西药对症治疗的同时，可依据舌、脉、症，中医多辨证为湿热下注或寒湿之证，以健脾和胃、清热利湿或温阳化湿之中药口服，药如白术、茯苓、陈皮、白花蛇舌草、黄芩、黄连、桂枝、炮姜等药。2．慢性期以中医治疗为主，出现并发症时以西医治疗为主。慢性期肠道的炎症情况有所缓解，但症状迁延不愈，且出现贫血等全身症状，中药多辨证为脾胃虚弱或气血两虚型，以扶正健脾，益气养血之中药口服，并配合中药灌肠。西药可口服维生素c，复合维生素b，脾虚者加菠萝蛋白酶10万～20万单位，日4次。黄连素30毫克，日3次，可有效地缓解症状，促进肠道功能恢复。若出现前述之手术指征，则应积极手术，以免贻误时机。3．放疗并发症的治疗重用中药。本病若出现放疗后并发白细胞减少及血小板减少，可使症状加重，此时应当重用中药治疗。对放疗后引起的白细胞减少(4000／mm??以下)及血小板减少(10万／mm??以下)，中医认为是辐射损伤气血所致，治以益气养阴。养血止血，药用黄芪、黄精、当归、龟板胶、鳖甲、鸡血藤、仙鹤草等药口服，可收到满意疗效。