放线菌病
( fangxianjunbing )
西医
| 简介： |
| 放线菌病系一种慢性化脓性疾病，由人型、牛型或其他类型放线菌引起，沿结缔组织蔓延，流出带有颗粒的脓液。 |
| 病因： |
| 放线菌是一类单细胞有分支的微生物，自然界中广泛存在，主要见于土壤中。厌氧生长，多数腐生，少数寄生，极少数可引起人的感染。本病致病菌为以色列放线菌和牛型放线菌。为人体正常菌群之一，常存在于口腔，尤龋齿、牙垢及扁桃体内。常由外伤、拔牙或其他原因使机体抵抗力下降时进入机体，产生致病作用，故属内源性感染的条件致病菌。本病大多沿结缔组织向周围蔓延，和其他细菌混合感染是放线菌致病的重要辅因。常见的伴发细菌为梭形杆菌、厌氧链球菌等。 |
| 地区： |
| 本病遍及世界各地。 |
| 人群： |
| 男性较多，平均年龄在20-45岁之间。 |
| 体征： |
| 症状依损害累及部位而异，主要见于下面三个部位： ①面颈部放线菌病：约占半数以上。发病诱因可为牙槽脓肿、龋齿、拔牙后牙槽损伤等。侵入门户多为口腔粘膜、 牙龈、唾液腺开口等。常见于面颈部特别是下颌角处。开始为皮下结节，逐渐增大，与其上皮肤粘连、变红或红紫色。开始为板状硬结，不久软化形成脓肿。脓肿破裂，形成瘘管，排出脓液。脓液中和瘘管壁含硫磺色颗粒。瘘管可长期存在，时愈时开。留下萎缩性瘢痕。病灶可波及上腭、下腭及颜面、颈部。邻近骨骼受累时产生骨髓炎、骨膜炎等。②胸部放线菌病：多由吸入存在于牙齿及扁桃体处放线菌颗粒所致。常见于肺门区和肺下叶，全身表现可有体重减轻、无力、贫血、发热、盗汗、咳嗽、胸痛、粘性脓血痰、呼吸困难等，极似肺结核。可由肺部波及至邻近脏器，如纵隔、食管、膈肌、心脏、肋骨及腹部等。胸膜常广泛粘连，并在胸壁形成瘘管，排出带硫磺颗粒的脓液。③腹部放线菌病：多因吞咽口腔内放线菌颗粒所致，或由胸部或其他部位转移而来。在消化道粘膜下产生结节并软化溃破，形成溃疡，逐渐融合扩大，常伴其他细菌感染。回盲部为好发部位，局部形成肿块，类似肠结核或慢性阑尾炎。回盲瓣部形成溃疡以及形成狭窄可造成功能障碍。向上可延及肝脏，穿过膈肌进入胸部，向后可侵犯腰椎或引起腰肌脓肿。肠内病变可误诊为恶性肿瘤。当腹部放线菌病粘着邻近脏器或腹壁时可形成瘘管，排出带颗粒的脓液。一般临床症状为局部疼痛、体重下降、恶寒发热、盗汗、呕吐、黄疸等。触到肿物须与回盲部结核、肿瘤、慢性阑尾炎相鉴别。④骨放线菌病：因该菌对所有组织均有明显的溶解作用，故发生液化坏死。颈面部病变约占1／2，可累及下颌骨，胸部病变侵犯肋骨及胸椎，回盲部病变侵犯骨盆及腰椎，骨的病变先自骨膜开始，进而侵犯骨皮质，最后进入骨髓腔。无原发性关节病变。 骨病灶表现为破坏或增生的炎性病变，但在下颌骨有明显的骨破坏而无新骨形成。一般无死骨形成。在脊柱，由于新骨形成较多，虽椎体破坏广泛及严重，但很少塌陷。椎间盘较少被侵犯，但常累及椎体附件及肋骨头，故可与结核相区别。 |
| 实验室诊断： |
| 真菌检查对诊断具有决定性意义。血脓、痰、尿、活体及尸体材料中寻找硫磺色颗粒。若脓液粘稠，可用消毒生理盐水稀释后倾去上清液，在沉渣中寻找。如脓肿未破可用消毒注射针抽取，面颈部放线菌病应采取第一次切开引流样本；瘘孔病变处可用纱布引流条沾取滤过法收集。低倍镜下颗粒为圆形或弯盘形。中央色较淡，边缘透明，发亮，肥大成棒状，排列成放射状，类似孢子称菌鞘。革兰染色油镜下见排列不规则、可长可短革兰阳性分支菌丝，无菌鞘，抗酸染色阴性。接种于厌氧的硫乙醇酸钠肉汤培养基上，37℃3-7d可见菌落生长。鉴定菌种可借生化反应辅助。 |
| 鉴别诊断： |
| 面颈部放线菌病应与瘰疬性皮肤结核鉴别。后者由淋巴结核发展而成。皮肤浸润不明显。结节溃破后，流出稀薄脓液，无硫磺颗粒，对青霉素无效。确诊取决于真菌学检查。 |
| 治疗： |
| 防治在于保持口腔卫生，及时治疗拔牙后的感染。 首选为青霉素制剂，磺胺制剂亦有效，疗程要长达3-6个凡以防复发。青霉素过敏者可用林可霉素（洁霉素）。 碘化钾、四环素、链霉素、氯霉素也有效，但通常不单独使用必要时切开引流和去除死骨，以促进愈合。对局限 性病变有时也可用手术切除或放射治疗。 |
“放线菌病” 相关论述
放线菌病（actinomycosis）主要是以色列氏放线菌（actinomyces israeli）引起的一种慢性化脓性炎症。根据现代的生物学分类，放线菌不属于真菌而属于一种厌氧细菌。由于它所引起的病变与霉菌病相似，以及按照过去的习惯，通常仍将放线菌病与真菌病一起叙述。放线菌有细胞壁，其化学成分与细菌相似，没有核膜。菌体呈细丝状，与真菌相似，菌丝的粗细与普通杆菌相似，一般直径不超过1μm。菌丝分支，可断裂为杆状。放线菌的种类很多。在自然界分布极广，空气、土壤、水源中都有放线菌存在。少数菌株对人类有致病性，其中最主要的为以色列氏放线菌。以色列氏放线菌是人口腔正常菌群中的腐物寄生菌，在拨牙、外伤或其它原因引起口腔粘膜损伤时，放线菌可由伤口侵入。也可通过吞咽或吸入带菌物质进入胃肠或肺。因此放线菌病主要发生于颈面部和胸腹器官。
【病理变化】
放线菌病和病变为慢性化脓性炎症。局部组织水肿，有大量中性粒细胞和单核细胞浸润，其间逐渐出现许多大小不等的坏死区，形成多数小脓肿，周围纤维组织增生。脓肿大小不等，常相互融合，并向邻近组织蔓延，形成许多窦道和瘘管。脓肿壁和窦道周围肉芽组织内有大量中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，有时并有少数多核巨细胞，部分可见大量吞噬脂类的巨噬细胞，因此肉眼观常带黄色。放线菌在脓肿壁、窦道壁和脓腔内繁殖，形成菌落。有时肉眼可见脓液内有细小的黄色颗粒，直径约1～2mm，称为“硫黄颗粒”。取硫黄颗粒直接压片或在组织切片中可见颗粒由分支的菌丝交织而成。在he染色的组织切片中，颗粒中央部分染蓝紫色，周围部分菌丝排列成放线状，菌丝末端常有胶样物质组成的鞘包围而膨大呈棒状，染伊红色，所以称为放线菌（图18-36）。
[imgz]binglixue438.jpg[alt]放线菌病[/alt][/img]
图18-36 放线菌病
病灶中的“硫黄颗粒”，周围部分菌丝排列成放线状。菌丝末端膨大呈棒状
有时组织切片中菌丝不明显，可作革兰染色，放线菌菌丝体为革兰阳性，胶样鞘为革兰阴性，据此可确诊为放线菌病。
放线菌病常同时合并其他细菌感染。病变常迁延不愈。一处病变纤维化，附近可出现新的病灶，再形成脓肿。日久后可引起大量组织破坏和瘢痕形成。颈面部放线菌病最多见，约占放线菌病总数的一半。病原菌常在口腔粘膜损伤（如拨芽等）时侵入。病变多发生在颌骨附近。早期，牙龈及邻近软组织肿胀、质硬、表面皮肤暗红色，以后液化形成脓肿。病变向周围组织扩展，形成多数脓肿，彼此沟通形成窦道，并常穿破皮肤形成瘘管。病变并可侵犯颌骨引起骨膜炎和骨髓炎，严重者可进一步扩展到颅骨、脑膜及脑。
腹内放线菌病多发生于阑尾和结肠，在粘膜下层形成小脓肿。病变常穿透肠壁引起局限性腹膜炎，并可侵入邻近肠袢、腹膜后组织和腹壁，形成排脓的窦道。有时并可通过淋巴管或血道、或直接蔓延到肝引起多发性肝脓肿，进一步可引起膈下脓肿，最后可破入胸腔引起胸腔内感染。感染也可沿腰肌蔓延到肾周围组织和腰椎，并可引起腰肌脓肿。
胸内放线菌病因吸入放线菌引起，或由腹部放线菌病蔓延而来，常形成肺脓肿，逐渐扩散可形成肺胸膜瘘或脓胸。进一步可侵犯胸壁及肋骨，引起胸壁瘘管。有时可蔓延到心包引起化脓性心包炎。
放线菌病是一种主要由存在于牙龈、牙齿和扁桃体的伊氏放线菌引起的慢性感染。
此种感染主要在身体各个部位引起脓肿。它以4种形式最常见于成人。放线菌病偶然发生于使用宫内避孕器的妇女。
腹部感染主要由吞入由本菌污染的口腔分泌物引起。感染可累及肠道和腹腔表面（腹膜炎）。疼痛、发热、呕吐、腹泻或便秘和明显的体重下降均为常见的症状。腹部感染可发展为脓肿，并通过连接脓肿和腹壁的窦道排出脓液。
颈颜面的感染（称为多发性颌脓肿）开始为一种在口腔、颈部皮肤上或颌下出现小的、扁平的硬结。肿块有时可引起疼痛。紧接着变软处排出含有小而圆的黄色硫磺颗粒的液体。感染然后可扩散到颈部、舌、喉、唾液腺、颅骨或大脑及脑膜。
胸部感染引起胸痛、发热和咳痰。然而，这些症状直到在肺部发生严重感染时才会出现，窦管可以穿通胸壁使脓液由皮肤引流。
全身感染时，带进血流的感染可再到达皮肤、脊髓、大脑、肝、肾和妇女的子宫及卵巢。
【诊断】
本病的症状、x线检查发现和从脓、痰或组织标本中分离到伊氏放线菌帮助医生作出诊断，某些肠道感染因无法获得样本则需要外科手术来作出诊断。
【预后和治疗】
多发性颌脓肿为放线菌病最容易治疗的类型。而胸部、腹部和全身感染等类型预后较差。当脑和脊髓受累时预后最差，这类感染者50％以上有神经损害，并有25％以上的病人死亡。
多数病人经治后缓慢好转，但常需要数月的抗生素治疗和重复的外科手术处理。外科引流大的脓肿和用青霉素或四环素治疗在症状消失后可能尚需持续数周。
诺卡放线菌病是由诺卡放线菌引起的一种感染，通常始于肺部然后向皮肤和脑部播散。
诺卡放线菌通常生活于泥土中的腐败物中，由被污染的尘土经空气携带而被吸入肺部。罕见病例则是通过吞咽或经皮肤入侵的。慢性病患者及使用免疫抑制剂者对放线菌病的感染危险增高但约半数的诺卡放线菌病患者，通常是没有其他基础疾病的老年人。目前，放线菌病是艾滋病的一种不常见的并发症。
【症状】
放线菌病通常始于肺部感染如肺炎，能经血液传播在全身各处形成脓腔（脓肿），包括脑部，其次是肾脏。约1/3病例有脓肿发生或出现于皮下。
放线菌病性肺炎最常见的症状是：咳嗽、全身软弱无力、寒颤、胸痛、气喘、发热、食欲减退、体重减轻、胸腔积液。这些症状同结核及其他细菌性肺炎相似。
约1/3的病例出现脑脓肿和剧烈头痛，感觉减退或异常。根据脓肿的不同部位，机体的不同部分出现功能减退。
【诊断和治疗】
诺卡放线菌病诊断取决于在感染者的血和／或组织标本中发现诺卡放线菌。
治或不治本病都是致命的。如果感染仅局限于肺部而未传播到机体的其他部位如脑部，则预后较好。而接受免疫抑制剂治疗者预后较差。
约40％的病例对青霉素有效。磺胺可能有效，但必须服药数月。有些患者对阿米卡星有效。