皮质醇增多症

( pizhichunzengduozheng )

别名： 库欣综合征

西医

简介：
皮质醇增多症又称库欣综合征，是肾上腺皮质分泌糖皮质激素，主要是皮质醇过多所致。肾上腺皮质病变可为增生、腺瘤或癌肿。临床表现有满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。
本病常伴有高血压，以及由高血压引起的心血管病变：心室肥厚、增大，以左心室为主，冠状动脉常有不同程度的粥样硬化，周围小动脉变化基本与原发性高血压相同，心肌无特异性病变。高血压可能与皮质醇分泌过多，去氧皮质酮和（或）醛固酮分泌过多有关。长期高血压使左心室负荷增加，导致心室肥厚和扩大，亦可引起心力衰竭。本病血胆固醇和血糖常增高，易并发进行性动脉粥样硬化，引起脑血管意外和慢性肾功能衰竭。x线检查示左心室增大和肺充血，心电图常呈左心室肥厚，p-r间期缩短。
病因：
按病因可分为以下几种类型：
（1）肾上腺皮质增生：系垂体促肾上腺皮质激素（acth）细胞瘤或下丘脑-垂体功能紊乱，致使acth分泌过多所致。此型称增生型皮质醇增多症或库欣病。在临床上最多见，占本病70％左右。由于下丘脑-垂体功能紊乱或垂体中有分泌acth细胞瘤，患者acth基础分泌高于正常， acth分泌的正常昼夜节律消失。本症主要表现为双侧肾上腺增生，以单纯弥漫性增生为多见，少数伴大小不等的结节或多发性小腺瘤分布于双侧肾上腺，此为大量acth持续刺激的结果。
（2）原发性肾上腺皮质肿瘤：属非acth依赖型，可分为两类：①良性腺瘤，约占本病总数的20％～25％，女性较多见。②恶性肿瘤，约占本病总数的5％，多为儿童。腺瘤和腺癌的生长和分泌不受acth控制，其分泌的大量皮质醇反馈抑制acth释放，故病人循环acth水平很低，肿瘤组织以外的同侧及异侧肾上腺皮质常萎缩而功能受抑。
（3）异位acth综合征：指非内分泌腺的肿瘤组织产生类acth 活性物质刺激肾上腺皮质增生，分泌过多皮质醇。本征最常见于支气管肺癌，其中以燕麦细胞肺癌的比例最高，其次为胸腺癌和胰腺癌，偶见于甲状腺髓样癌等（见"异位acth综合征"条）。
（4）医源性皮质激素过多症（类库欣综合征）：由于长期应用大剂量糖皮质激素而引起。患者自身垂体一肾上腺轴长期受外源性药物抑制而趋萎缩，分泌acth及皮质醇的功能减退。
人群：
本病多见于女性，男女之比约为1：2～3，发病年龄以20～40岁居多。
病理：
1．肾上腺：肾上腺皮质增生为双侧性，极少为单侧性，有时一侧增生而对侧为单发腺瘤。肾上腺增大增重，皮质增厚，以束状带增厚为明显，其中透明细胞增生肥大，少数以颗粒细胞增生为主、或两者都有。有时束状带和网状带同时增生，球状带受压而萎缩，引起除皮质醇增多外尚有性激素分泌过多的征象。如系肾上腺皮质腺瘤，则表面光滑，包膜完整。光镜下示透明细胞及颗粒细胞排列成束状、团状或片状，与原来束状带及网状带相似。肾上腺皮质腺癌与腺瘤形态学上较难区别，要根据细胞形态，是否有浸润或穿过包膜等来鉴别。一般腺癌生长较快，体积较腺瘤大。
2．垂体：增生型皮质醇增多症中约有半数患者垂体内有acth细胞微腺瘤，但蝶鞍一般不扩大。较大的腺瘤才使蝶鞍扩大，大多为嫌色细胞瘤或由嫌色和嗜碱组成。
3．其他病理变化：常见的病理变化为骨质疏松，肌肉及纤维组织萎缩，伴病理性骨折或椎体压缩畸形；动脉硬化，左心室肥大，皮下毛细血管及静脉管壁变薄，有渗血倾向；卵巢萎缩；睾丸萎缩，生精小管细小，精子不能成熟，肝脂肪浸润等。
诊断标准：
[诊断标准]
1.病史中有应用激素类药物史、家族遗传史。
2.向心性肥胖、满月脸、颜面红润、皮肤痤疮、紫纹、菲薄、瘀斑、多发或脱发，肩部圆钝，腹大悬垂。血压升高。月经异常或闭经，睾丸、乳房、阴唇、阴蒂外形异常，阳痿，精神异常，腹部、盆腔肿物。
3．血嗜酸粒细胞、淋巴细胞减少，低血钾，高血糖，葡萄糖耐量降低，尿钙增多。
4.24h尿17-oh-cs≥69μmol/24h，17-ks>69.4μmol/24h，血浆皮质醇升高，且失去昼夜节律。
5.acth测定，肾上腺皮质增生及异位acth综合征显著升高，腺瘤与癌降低。
6.地塞米松抑制试验：①隔夜（23：00）单剂（1～1.5mg）地塞米松抑制试验：次晨（8：00）血浆皮质醇无显下降（抑制率基础对照值的50%）；肿瘤者不能抑制。
7.acth兴奋试验：注射acth后，肾上腺皮质增生者血浆皮质醇、24小时尿17-oh-cs含量明显升高；腺瘤或异位acth综合征可稍升高；腺癌无反应。
8.颅骨平片可有蝶鞍扩大，骨质吸收，胸片除外肿瘤，腹膜后充气造影见肾上腺影增大，骨骼片示骨质疏松，病理性骨折。
9.肾上腺b超、ct、放射性核素（125i-胆固醇）扫描、肾上腺血管造影等检查可鉴别双侧肾上腺增生或肿瘤的定位诊断。

附：皮质醇增多症的诊断标准（戴瑞鸿主编：内科疾病诊断标准）。
1．临床症状  典型患者面呈满月，多血质，向心性肥胖，腹背部脂肪甚厚，皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，在腹下侧、臀部大腿处形成紫纹。患者每有高血压，甚而高血压心脏病变，月经紊乱，多毛、痤疮，性欲减退。增生型患者常有皮肤色素沉着，女性患者如男性化表现明显者常提示癌症，异源性acth综合征则有垂体肾上腺以外的癌瘤症状。
2．实验室检查
（1）糖耐量减退，严重者空腹血糖高于正常。
（2）红细胞增多。
（3）尿17一ohcs增加，如系癌症或异源性acth综合征则每日排泄量＞110.4μmol（40mg）。
（4）血浆皮质醇浓度早晨高于正常，晚上并不低于早晨值，表示正常的昼夜节律消失；午夜服地塞米松0.75mg后，次晨皮质醇不受抑制。
（5）小剂量地塞米松抑制试验，每日6～8小时服地塞米松0.75mg，服药第2天，第3天尿17-ohcs不能被抑制至对照值的50％以下。
3．病因和定位诊断
（1）大剂量地塞米松抑制试验：地塞米松2mg，每6小时一次，口服共2天，第2日尿17-ohcs降至对照值的50％以下者为被抑制，增生型皮质醇增多症多数能被抑制，肿瘤型及异源acth症不能被抑制。
（2）低血钾性碱中毒，常在肾上腺皮质癌和异源性acth综合征中见之。
（3）肾上腺超声检查和ct扫描在肾上腺肿瘤型时常显示肿瘤，在增生型和异源性acth综合征中常显示二侧肾上腺增大。
（4）血浆acth浓度在增生型系轻度增高，异源性acth综合征时明显增高，在库兴综合征中低于正常。
诊断依据：
本病诊断主要根据患者的临床表现及有关的实验室检查。首先确定病人是否有皮质醇分泌过多，然后再确定病因和肾上腺皮质的病理性质及部位。
体征：
本病的临床表现系皮质醇过多引起的代谢紊乱及多种器官功能障碍。起病大多较缓，系一慢性进行性疾病。但肾上腺皮质腺癌引起者发展较快。①特殊体态，表现为向心性肥胖（面部和躯干肥胖），典型者出现满月脸、水牛背、悬垂腹而四肢显得相对瘦小，这种特殊体态多与脂肪及蛋白质代谢紊乱有关。②皮肤菲薄，皮下紫纹及瘀斑，由于皮质醇过多促使蛋白质大量分解，使机体处于负氮平衡状态，故临床可见蛋白质过度消耗现象。皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微损伤即引起皮下淤斑。在下腹部、臀部外侧，大腿内、外侧等处，因脂肪堆积，皮肤紧张而更薄，皮下弹力纤维断裂，可通过皮肤透见红色的血管，形成典型紫纹（呈对称性、中段较宽而两端较细的弧形粗大紫色皮纹）。③多血质：皮质醇可刺激骨髓，使红细胞生成增多，血红蛋白含量增高，加之皮肤菲薄，故面容呈多血质，脸红、唇紫和舌质瘀紫等。④高血压：大多数病人（80％）以上有高血压，一般在20／13kpa以上，可伴心肌劳损，左心室肥大、肾功能减退等并发症。⑤糖代谢紊乱：引起糖耐量减退，严重者出现继发性糖尿病。⑥电解质代谢和酸碱平衡紊乱：本病患者电解质可为止常，如有明显低钾低氯性碱中毒，提示肾上腺癌或重症增生型之可能。⑦肌肉和骨骼：患者常有肌无力和肌萎缩，久病患者可有广泛骨质疏松，腰背疼痛及病理性骨折等。儿童患者还可有明显的生长延缓。⑧神经、精神障碍：半数以上病人常有情绪不稳定、烦躁、失眠等，严重者可出现幻觉或抑郁症。⑨性功能障碍：女性患者表现为月经紊乱或闭经，轻度多毛及痤疮较常见；男性表现为性欲减退或阳萎。如女性患者出现男性化症状如阴蒂肥大、阴毛呈菱形分布等，要警惕肾上腺癌之可能。⑩抵抗力下降，易于感染，皮质醇可抑制吞噬细胞的游走和吞噬作用，溶解淋巴细胞和抑制淋巴细胞增生，抑制抗体产生，故患者对各种感染的抵抗力差，临床较常见的是皮肤、指甲真菌感染。⑾其他：如本病由垂体瘤所致，则少数患者可能有头痛、视力减退及视野缺损等（因80％以上的瘤体直径＜10mm之微腺瘤，故此临床表现较少。
影响诊断：
脊柱、颅骨、盆腔骨等明显骨质疏松或伴病理性骨折，广泛脱钙。小部分增生型病例示蝶鞍扩大，有助于垂体大腺瘤的诊断。 ct，mri、b超可显示肾上腺的增大或肿瘤。
实验室诊断：
内分泌检查：
1. 血皮质醇浓度测定第一次在8～10上午，第二次在4～8下午，当天午夜服地塞米松0.75mg，次日8am测第三次。第一、三次大于276nmol／l，第二次大于414nmol／l，则诊断可成立。
2.24小时尿17-羟皮质类固醇（17-ohcs）测定大于20mg有诊断意义，如测尿中游离皮质醇则更敏感可靠。
3．血浆acth测定可鉴别皮质醇增多症的病因。肾上腺皮质腺瘤或腺癌病人血中测不出acth，而垂体性或异位性皮质醇增多症可测出高浓度acth。
鉴别诊断：
本病易与单纯性肥胖混淆，因部分肥胖病人可有类似皮质醇增多症的表现，24小时尿17-ohcs 排出量可高于正常，但可被小剂量地塞米松所抑制。
疗效评定标准：
（一）治愈标准
1.血压下降至正常,月经恢复，向心性肥胖减轻。
2.血电解质、血糖及葡糖耐量正常。
3.血浆皮质醇、尿17-oh-s，17-ks正常。
4.5年内无复发，且肾上腺皮质功能正常。
（二）好转标准
1.血压下降，症状好转。
2.血电解质、血糖基本正常。
3.血浆皮质醇、尿17-oh-cs、17-ks含量下降。
预后：
1、垂体性皮质醇增多症原则上应选择对垂体微腺瘤进行手术切除，但这并不能解决全部问题，因为某些病人的原发病可能在下丘脑或中枢神经系统，故切除微腺瘤后仍有复发的可能性。
2、肾上腺皮质癌易转移，预后较差，早期手术并配合化疗，约半数病人可生存4年。
治疗：
在作病因治疗以前，对病情严重的患者应首先采取措施改善并发症。如对继发性糖尿病应作饮食控制，必要时予以降糖药或胰岛素使血糖降至正常，高血压者应予降压治疗；蛋白质负平衡引起肌无力、骨质疏松等明显者，应予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙治疗，促进蛋白质合成；感染者应予抗生素治疗，电解质紊乱者应予纠正。
在针对病因的治疗中，除肾上腺皮质腺瘤切除有良好效果外，其他治疗都不是完美的。当前西医的主要治疗手段包括手术、放疗及药物治疗。
1．垂体性皮质醇增多症  根据病情和有无垂体瘤采取不同方案，可从下丘脑垂体和肾上腺两方面着手治疗。
（1）手术治疗：分垂体及肾上腺两种。①垂体手术：有鞍鞍扩大及垂体瘤压迫征候群者，手术指征明确，但属少数。多数存在微腺瘤而蝶鞍不大，可采用经蝶窦垂体微腺瘤手术，术后辅以放射治疗。②肾上腺手术：双侧肾上腺完全切除或次全切除；或一侧肾上腺切除，另一侧大部或次全切除。术后继以垂体放射治疗。手术病人要以激素补充替代治疗。
（2）放射治疗：对垂体性皮质醇增多症行垂体放射治疗疗效并不理想，且放疗后再行手术治疗困难更大，因此只有患者有严重并发症不宜接受手术者，才以放疗为首选方法，放射治疗有深度x线或60 co外照射垂体，重粒子或质子线外照射垂体及放射性同位素内照射垂体三类。
（3）药物治疗：轻症病人可用5一ht拮抗剂赛庚亭，可抑制crh进而降低acth，每日24mg，分3～4次给予，疗程6个月以上，停药后易复发。氨基导眠能及甲吡酮可抑制糖皮质激素的合成，双氯苯二氯乙烷（0，p’ddd）对肾上腺皮质有破坏作用，适当使用可能有效，但以上三种药物各有其副作用及不足之处，且对增生型疗效并不理想。目前有以酮康唑治疗本病者，利用该药能抑制肾上腺细胞色素p－450所依赖的线粒体酶，而阻滞类固醇合成及减弱皮质醇对acrh反应，但仍处于观察试用阶段，每日600mg，分三次服用，疗程数周至半年。
2·肾上腺皮质腺瘤或癌：必须及早切除。手术切除前后应注意激素的应用以防止危象或休克的出现。术后要应用acth制剂以刺激萎缩的肾上腺加速恢复。双侧全切者每日须补充皮质素25～37·5mg，上午8时前12.5～25mg口服，午后2～4时给12.5mg。
对于肾上腺皮质癌肿除根治手术外，必须增加化学疗法，可选用下列三种药物中的一、二种：
（1）双氯苯二氯乙烷（o、p’－ddd）：为首选药物第一个月，每日2～6g，分三次口服，疗效不著可增至每日8～10g。病情好转后以每日3g 继续4～6月。有消化道症状等副作用。
（2）甲吡酮在o、p’-ddd：无效时可试用，从每日1～2g，分4次口服开始，可加大至每日4～6g。疗效观察以血浆皮质醇为指标。
（3）氨基导眠能：它可减少皮质激素合成，每日0.75～1.0g，分3～4次口服，过量会引起共济失调、甲状腺功能减退等副作用。
后两种药物对肾上腺癌肿组织本身无破坏作用。
3·异源性acth肿瘤：此组多为癌肿，如能及早发现，必须尽早手术治疗。对于已失去手术机会者仅可采用前述药物化学治疗或与其他抗癌药物联合化疗。

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皮质醇增多症（Hypercortisolism)《内分泌学》

本病又称cushing综合征，系肾上腺糖皮质激素（以皮质醇为主）分泌过多的症候群。多见于中、青年人，女性多于男性。
【病因及发病】
一、原发性
（一）肾上腺皮质腺瘤　约占15％，系功能自主性细胞的增生，不受促肾上腺皮质激素（acth）影响。多为单侧，以致除腺瘤外的肾上腺皮质呈萎缩状态。此腺瘤分泌皮质醇不受外源性糖皮质激素的抑制。
（二）肾上腺皮质癌　约占2～5％，有分泌功能，不受acth影响。
二、继发性
（一）垂体瘤或下丘脑－垂体功能紊乱 继发于下丘脑－垂体病者可引起肾上腺皮质增生，称增生型皮质醇增多症，或柯兴病，约占70％左右。在此组患者中有垂体前叶大腺瘤（直径＞10mm者），伴蝶鞍扩大者约占10％。近年经蝶窦的垂体显微手术的经验，证实蝶鞍不扩大者80％以上有垂体微腺瘤（直径＜10mm者）存在。相当一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再复发，说明后者的发病与下丘脑－垂体功能紊乱有关。
(二）异位acth样肿瘤　如肺癌（约占50％），胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌类acth样活性物质，病理呈双侧肾上腺皮质增生。由于原发的癌肿分化差，生存期较短，肾上腺皮质激素增多的临床表现多不典型。
（三）医源性糖皮质激素增多症 长期大剂量的皮质激素治疗。如类风湿关节炎、播散性红斑狼疮、支气管哮喘等可引起类似柯兴病的症状，均伴有肾上腺皮质萎缩和分泌功能减低，以及血acth浓度减低。
【病理】
一、皮质增生 双侧肾上腺腺体增大，切面见皮质增厚，呈黄褐色，显微镜下可见肾上腺皮质束状带增宽，细胞增生、肥大。少数病全有束状带和网状带同时增生，球状带受压，萎缩，甚至消失。
二、皮质腺瘤　腺瘤多呈圆形或椭园形，直径多为2～5cm之间，包膜完整，有时呈分叶状。显微镜下见腺瘤含透明细胞和颗粒细胞，部分细胞核异型及深染。多数以颗粒细胞为主。
三、皮质腺癌 生长快、体积较大，切面常见出血，坏死，有异型腺癌细胞和核分裂，浸润或穿过包膜。晚期可转移至淋巴结、肝、肺等处。
四、其他骨质疏松、肌肉和纤维组织萎缩，动脉硬化，左心室肥大，肾小管内可能出现钙盐沉着，尿路结石，肝脂肪浸润等。
【临床表现】
发病多缓慢，个别病例可能在数周内出现典型的临床体征。
一、外貌 脸部及躯干的向心性肥胖为本病特征性体型。包括满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小，面色红润而有光泽，有此脂溢出现象。皮肤变薄，易出现紫癜和瘀点，毛细血管脆性试验多呈阳性。紫纹亦为本病特异性的体征，约56％阳性，经常分布在下侧腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。面部及背部皮肤经常发生痤疮。体毛增多，增粗，色黑，部分病人有脱发现象。
二、高血压　约80％患者收缩压和舒张压升高，通过合理的治疗后，血压可以下降或恢复正常。
三、肌肉骨骼系统 由于负氮平衡，肌肉萎缩，尤以横纹肌为明显。有骨质疏松，脱钙，以支重骨为明显，如脊柱，骨盆可能发生病理性骨折。病人多自觉腰背痛，四肢乏力，伤口愈合困难。经恰当治疗后症状可有不同程度的改善。
四、性腺及生殖系统 女性患者多有月经减少或闭经，乳腺萎缩，阴蒂增大。如有明显男性化者多系肾上腺癌。男性患者有阳萎，睾丸萎缩。
五、精神症状 情绪不稳定，易冲动，失眠，定向障碍。严重者可呈抑郁状态，个别病例可出现幻觉、幻想。经治疗后，一般精神症状可以很快消失，而抑郁症状则可持续数月至两年，个别患者可能持续更久。
六、糖代射紊乱　约70％患者可有糖代谢紊乱，呈固醇性糖尿病，对胰岛素不敏感。治疗可以使糖代谢恢复正常。但如果病程太长，胰岛β细胞变性，则将导致永久性糖尿病。
七、电解质 血钠正常或偏高，血钾多偏低，如改变显著者应考虑腺癌。血钙，磷多在正常范围，可以有轻度硷中毒。
八、皮肤色素沉着　异位acth综合征病人多有明显色素沉着，有诊断意义。重症肾上腺皮质增生型病人皮肤色素也较深。
【实验室及其他检查】
一、一般检查 红细胞计数和血红蛋白含量偏高。白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞绝对值减少。
二、尿17羟皮质类固醇24小时含量明显升高 超过　38.4μmol/24h(13.9mg/24h)(男）和30.9μmol/24h(11.2mg/24h(女）。 17酮类固醇合量也经常超过40.3μmol/24h(11.6mg/24h)(男）和　37.3μmol/24h(8.5mg/24h)(女）。
三、血皮质醇浓度升高　午夜超过0.28μmol/l(10.1mg/dl)，晨8时安静状态超过0.69μmol/l(24.9mg/dl)。
四、血皮质醇昼夜规律消失　即午夜皮质醇浓度超过晨8时水平。发病早期即可出现昼夜节律消失。
五、小剂量地塞米松抑制试验 皮质醇增多症不受抑制，其他反应性或机能性皮质醇增多症均可使血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量下降超过基础值的50％，主要用于与单纯性肥胖症鉴别。方法：简化法；第一天晨8时测血皮质醇浓度作为基础值。午夜服地塞米松：1.5mg，次日晨8时复测血皮腩醇。正规法：第一天测晨8时血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量，次日开始服地塞米松0.75mg，每天三次，共4天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。
六、大剂量地塞米松抑制试验　肾上腺皮质增生者多抑制超过50％，肾上腺腺瘤或腺癌则不受明显抑制。方法，试验前一天测血皮腩醇或尿17羟皮质类固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小时一次，共5天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。
七、acth兴奋试验 　正常人，单纯性肥胖症和肾上腺皮质增生症于注射acth后可使血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量升高2倍以上，肾上腺腺瘤或腺癌则无明显升高。方法：简化法，于晨8时抽血测皮质醇浓度后立即肌肉或静脉注射acth25mg，于8时半和9时分别抽血测皮质醇浓度。正规法。第1、2天留24小时尿测17羟皮质类固醇含量，第3、4天每天晨8时开始静脉滴注acth24mg（加5％葡萄糖液500ml内）持续8小时，同时每日测24小时尿17羟皮质类固醇含量。
八、影像学检查　属于定位性检查，包括b型超声波检查，ct扫描，肾上腺血管造影，磁共振检查，静脉导管分段采血测定皮质醇等。有条件时也以进行131碘标记胆固醇的同位素扫描或γ照像以辅助诊断。
【诊断及鉴别诊断】
仔细分析化验室结果和其他检查结果，诊断并不困难。主要应与单纯性肥胖症、异位acth样肿瘤、糖尿病、其他肾上腺皮质继发性病变相鉴别。各类皮质醇增多症的鉴别诊断见附表。（6－3－1）
表6－3－1　不同病因病理皮质醇增多症的实验室及x线等鉴别诊断

双侧肾上腺皮质增生（下丘脑－垂体功能紊乱）肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌异位acth综合征
尿17－羟（mg/24小时）一般中度增多，30mg左右同增生明显增高，可达50mg以上同癌
尿17－酮（mg/24小时）中度增多，20mg左右可为正常或增高明显增高，可达50mg以上明显增高，50mg以上
血质皮醇（μg/dl) 上午8时30353550
下午4时2525～353550
大剂量地塞米松抑制试验＋多数能被抑制，少数不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制，少数异位crf者可被抑制
acth兴奋试验＋＋有反应，高于正常约半数无反应，半数有反应绝大多数无反应有反应，少数异位acth分泌量特别大者无反应
甲吡酮试验＋＋＋有反应，常高于正常一般无反应，少数有反应无反应部分有反应，部分无反应
低血钾性硷中毒严重者可有无常有常有
蝶鞍照片小部分病人蝶鞍扩大不扩大不扩大不扩大
腹膜后充气造影肾上腺影两侧增大一侧腺瘤影，直径一般为2～6cm一侧癌瘤影，直径常大于6cm，但往往因有粘连，气体不能进入肾上腺区肾上腺影两侧增大
放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照相两侧肾上腺显像，增大瘤侧显像，增大癌侧显像，或不显影两侧显像，增大
肾上腺超声检查及ct扫描两侧肾上腺增大显示肿瘤显示肿瘤两侧肾上腺增大
血浆acth测定清晨略高于正常，晚上不像正常那样下降降低降低明显增高

注：＋每次2mg，每6小时口服一次，连续2日，第2日尿17－羟降至对照值的50％以下，表示被抑制。
＋＋　acth25u，溶于5％葡萄糖水液500ml中，静脉滴注8小时，共2日，正常人滴注日的尿17－羟基础值增加2倍以上。
＋＋＋　甲吡酮每日2～3g　，分次口服，连续2日，第2日或停药后第1日尿17－羟或17－生酮类固醇较对照值增加一倍以上，表示有反应。
【治疗】
一、一般治疗 ①纠正低钾血症，每天口服氯化钾或构椽酸钾3－9g，必要时可加服安体舒通。②纠正糖代谢紊乱，可以注射胰岛素治疗，患者经常对胰岛素不敏感，故剂量需根据病情逐步加大。③纠正负氮平衡，因蛋白分解大于合成，可酌情给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙。
二、肾上腺皮质腺瘤或腺癌 经纠正电解质紊乱和酸硷平衡失调，保持血压正常和控制糖代谢紊乱后应施行手术切除肿瘤。术中给予皮质激素以维持应激能。术后应在激素替代治疗的同时，每日肌注长效acth60～80u以使萎缩的肾上腺皮质较快的恢复功能。两周后逐渐减量，反应欠佳者需较长期使用可的松替代补充。大多数病人能于3个月至1年内逐渐停用替代治疗。
三、肾上腺皮质增生 以往多施行两侧肾上腺次全切除术，但术后缓解差，复发率高。有人主张两侧肾上腺全切除术，缓解较好，但需终生用皮质激素替代疗法，数年后部分病人（约10％）出现垂体分泌acth腺瘤，即nelson综合征，需手术治疗。
肾上腺皮质增生　如经ct扫描和磁共振等项检查，能确诊垂体微型腺瘤者，可经蝶窦施行垂体腺瘤显微切除手术。术后也应给予替代疗法。
四、对不能手术治疗的肾上腺皮质增生或腺癌可以口服氨基导眠能0.4g 每天三次口服，副作用较小，主要为消化道反应、皮疹、嗜睡等。也可以作为手术前准备用药。也可试用甲吡酮每天2～6g，分次口服。也可试用o，p－ddd每天2～10g，分次口服，但副作用较大，中断治疗将影响疗效。有效者可以得到临床缓解，但不能根治。
（童光焕）

第二节　皮质醇增多症《泌尿外科学》

1932年柯兴氏（cushing）首次对本病做了详细描述，故亦称为：“柯兴氏综合征”。系由于各种原因所致的皮质醇增多，引起体内蛋白质分解向糖元转化的代谢过程加快而产生的一系列临床症状。如下视丘及垂体病变，肾上腺皮质增生、腺瘤及皮质癌，异位产生的acth肿瘤如支气管燕麦细胞癌、肠道类癌等均是皮质醇症的病因。还有长期大量应用皮质激素也可产生药物性皮质醇症，停药后症状可逐渐消退。
本病多见于20～50岁，女性多于男性，约2～3：1。
一、诊断要点
（一）临床表现
1．向心性肥胖
其特点是满月脸、水牛背、躯干肥胖而肢体纤细，系皮质醇致脂肪分布异常所致。
2．全身乏力
由于皮质醇增多，蛋白质分解加强，肌肉萎缩，皮肤弹性纤维减少。骨质疏松而致患者乏力，行动迟缓，上楼有困难。患者皮肤簿脆，颜面潮红，呈多血质改变，皮肤有紫纹，尤以腹部，股部及臀部多见，腰背疼痛，甚至发生病理性骨折。
3．皮肤粗糙，多毛，座疮，性功能减退。
女性可出现月经减少，性功能低下，甚至出现男性化征。在男性则有性欲减退，阳萎及睾丸萎缩等。
4．心血管系统
本症有高血压者占90%，可能与皮质醇增强了动脉对肾上腺素的敏感度及水钠潴留有关。表现为头昏、头痛、心肌缺血、心功能不全、心衰、脑供血不足及视网膜病变等。
5．精神症状
表现为急躁、抑郁、淡漠、沉默寡言及典型精神病等。
6．葡萄糖耐量减低
7．血像及电解质改变
白细胞计数偏高，淋巴及嗜酸性细胞减少。血钠正常或偏高，血钾可偏低。
（二）激素定量检查
血内皮质醇含量增高，皮质醇节　律异常，24小时尿17-羟类固醇含量增高。
（三）x线检查
1．x线平片
卢骨平片检查蝶鞍列为常规，脊柱、肋骨、骨盆及四肢各长骨有明显骨质脱钙、疏松，甚至病理骨折。
2．腹膜后充气造影
对检查肾上腺增生、肿瘤等有帮助，由于b超及ct的广泛应用，目前，此项检查已少用。
3．ct
可准确了解双侧肾上腺大小，肿块性质及其与周围脏器关系等。
（四）b超
与ct类似，对诊断本病亦有很大价值，其影像分辨率较ct低，但其操作简单，扫描方向灵活，价廉。
（五）化验检查
白细胞计数偏高，主要为多核细胞增加，淋巴及嗜酸细胞减少。血化学学可有血钠升高，血钾降低，尿呈硷性，糖耐量曲线不正常。
（六）地塞米松抑制试验
在确诊为皮质醇症后，本试验对鉴别病因为皮质增生或者为皮质腺瘤时有帮助。如为增生，应用地塞米松后，血中皮质醇明显下降，如为皮质腺瘤则无影响。
二、治疗
（一）手术治疗
适合于各种肿瘤，秘括皮质腺瘤，腺癌以及分泌acth的异位癌肿，均应尽早采用手术治疗。皮质腺瘤手术摘除后效果良好，可完全治愈。皮质癌早期切除亦有治愈机会。分泌acth的异位癌肿原则上亦应争取尽早手术，如肠道产生acth的类癌，也有治愈机会，但支气管原性肺癌，常因癌肿发展迅猛而失去手术机会。垂体肿瘤也应尽早手术治疗。
肾上腺皮质增生多为双侧性，手术效果并非十分理想，具体手术方式各有不同。有的主张一次切除双侧肾上腺，终生补充肾上腺皮质激素；有的先手术切除一侧，视疗效情况再处理另侧；也有的一侧切除，另侧保留5～10%，术后视病情决定补充激素的量。
肾上腺手术后需注意肾上腺皮质功能，防止出现肾上腺危象。一侧肾上腺肿瘤，其对侧肾上腺常呈萎缩状态，一旦切除肿瘤，会出现肾上腺皮质功能低下的情况，所以术后一段时间内需补充肾上腺皮质激素，并加用acth促使萎缩的肾上腺皮质恢复正常功能。
（二）放射治疗
适用于对垂体病原的治疗，内照射法需手术将放射源植入；外照射可采用[sb]60[/sb]钴或电子感应加速器，剂量为4000～8000伦琴。
（三）药物治疗
1．o，p’ddd（二氯二苯二氯乙烷）可使肾上腺皮质的束状带及网头带发生局灶性坏死，减少皮质醇的分必，对球状带无影响。
2.双吡啶异丙酮可抑制肾上腺11-β羟化酶，从而影响皮质醇、皮质酮、醛固酮的合成。
3．氨基谷硫胺可抑制胆固醇转化为孕烯酮，降低皮质激素的分泌。
以上药的有暂时性疗效，长期应用其副作用有待解决。
4．赛庚啶24毫克/日，分3～4次服，6个月以上；溴隐亭2.5毫克，4次/日；氨基导眠能0.75～1.0克/日，分三次服，适于无垂体瘤的肾上腺皮质增生。
5．皮质激素的应用适用于术前予防肾上腺危象或术后补充肾上腺素的不足。

皮质醇增多症《家庭医学百科·医疗康复篇》

皮质醇增多症是肾上腺皮质功能亢进症中最常见的一种。主要是由于肾上腺皮质分泌过多的皮质醇，引起诸多颇有特征性的表现：颜面圆满，类似满月（称“满月脸”），面部多血，躯干部肥胖而四肢相对细小，皮肤紫纹，痤疮，高血压，高血糖和骨质疏松等。
引起该症的病因大致有：双侧肾上腺皮质增生，此由垂体的促肾上腺皮质激素分泌过多引起肾上腺皮质增生；肾上腺皮质肿瘤（有分泌功能）；长期大剂量接受肾上腺皮质激素治疗（此称医源性）等。有关保健注意事项：
（1）皮质醇增多症的疗效同诊断及时与否有关。凡有上述症状，应及时去医院检查，包括血浆皮质醇、皮质醇昼夜节律、尿17－羟皮质醇、垂体及肾上腺b超及ct等；
（2）皮质醇增多症内科治疗疗效不理想，可供选择的药物有甲吡酮、氨基导眠能和赛庚啶等；
（3）放疗和手术摘除是皮质醇增多症的重要治疗方法；
（4）对垂体有局部压迫症状者，应及时切除垂体肿瘤，以免影响视力；
（5）肾上腺及垂体摘除术后应观察其疗效及肾上腺皮质功能，以便了解有无复发，或有无肾上腺皮质功能不足；
（6）肾上腺手术后常发生明显色素沉着。