蛛网膜下腔出血

( zhuwangmoxiaqiangchuxue )

西医

简介：
蛛网膜下腔出血系指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。有损伤性和非损伤性之分。前者为颅脑损伤引起，后者又称自发性sah。
病因：
常见病因有：①颅内动脉瘤破裂，占50％—60％，好发于中年人。②脑动静脉畸形破裂，占5％—10％，好发于青少年。③高血压性脑出血，占10％。④其他，包括脑底异常血管网症、血液病（白血病、血友病、镰状细胞贫血、血小板缺乏性紫癜）、抗凝疗法的并发症、肿瘤出血（胶质瘤、绒癌、黑索瘤、血管母细胞瘤、脑膜瘤等）、脑脉管炎、脑静脉血栓形成、脊髓血管畸形、维生素c、b或k1缺乏。少数病人可找不到病因。
病理生理：
血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液血染，脑表面呈紫红色，脑底部、脑池、脑沟染色尤甚。血液可流入脊髓蛛网膜下腔，也可逆流入脑室系统或破人硬脑膜下腔，形成硬脑膜下血肿。出血量多时，可积聚成血块或侵入脑实质内压迫脑组织。血块也可阻塞脑室系统或蛛网膜下腔通路或脑蛛网膜颗粒，引起颅内压增高和脑积水。血液的分解产物可引起脑血管痉挛。颅内压增高、脑血管痉挛又可使脑血流量、区域脑耗氧量和脑灌注压降低，从而加重脑缺血缺氧损害。严重病人因下丘脑功能紊乱导致心肌损害、肺水肿、胃肠道出血和水电解质紊乱。
诊断标准：
脊髓蛛网膜下腔出血的诊断标准：
1.突发的背部或颈部疼痛，迅速出现截瘫。
2.并有膀胱功能障碍及脑膜刺激症状。
3.脑脊液呈血性。

脑珠网膜下腔出血的诊断标准：
之一、1986年全国第二次脑血管病学术会议制订
主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。
1.发病急骤。
2.常伴剧烈头痛、呕吐。
3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。
4.多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征。
5.腰穿脑脊液呈血性。
6.脑血管造影可帮助明确病因。
7.有条件时可进行ct检查。
之二、1982年美国国家神经及神经系统关联病和卒中研究中心（nincds）制订
（一）在脑血管造影上找到动脉瘤或血管畸形等出血源者（动脉瘤或动脉畸形附近有血肿乃至血管痉挛者）。
（二）在ct片上于大脑外侧裂，半球间裂，脑底池，脑室内有动脉瘤破裂产生的血肿存在者。
（三）从起病后数分钟到数小时内，出现下述两个以上的症状者；（1）发病及入院时有剧烈头痛；（2）意识障碍；（3）脑膜刺激体征；（4）眼底有网膜前出血；（5）偏瘫；（6）动脉神经损伤所致之眼球运动障碍。
（四）血性脑脊液或呈黄变。
确定诊断：（一）或（二）或（一）、（二）。
高度怀疑：（三）（四）。
诊断依据：
①腰穿时脑脊液呈均匀血性为本病特征。数日后红细胞皱缩和溶解、脑脊液呈茶黄色。2—3周后脑脊液色泽转正常，白细胞可增加，糖降低，可疑似无菌性脑膜炎。用特殊染色可发现含铁阳性细胞，该细胞在出血后1周即出现，4—6周最多，17周后消失。是延期诊断sah的有用方法。②脑ct是诊断sah重要方法，它可显示出血的范围，原发病变和伴同的脑血肿、脑水肿、脑梗死、脑积水等。当蛛网膜下腔积血厚度超过1mm时，几乎100％将发生脑血管痉挛。ct证实sah者，可不必作腰穿检查。由于出血5d后，血的ct密度开始降低，因此脑ct宜在发病5d内检查。③选择性四血管造影是查清病因最主要的诊断方法。采用数字减影法血管造影（dsa），可提高诊断率和减少并发症。④磁共振血管造影（mra）是无损伤性检查，对查清病因极有帮助。血管造影及mra检查阴性者，应定期复查。
体征：
约1／3病人发病时有下列诱因：情绪激动、运动、用力、咳嗽、尿便、性活动等。起病大多突然，表现剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、短暂意识障碍、谵妄，部分病人有局灶性或全身性抽搐、木僵等精神症状。重症病人可立即陷入昏迷并伴有去大脑强直发作，甚至死亡。特征性体征为颈项强直和kernig征，在出血后数小时至数日出现。有的病人可有眼底玻璃体膜下出血，具有诊断价值。有一侧动眼神经麻痹者提示该侧可能有动脉瘤。一般可无局灶体征。短暂或持久的偏瘫、失语、偏盲常与脑水肿或血肿压迫脑组织及合并脑血管痉挛所致的脑梗死有关。
疗效评定标准：
1.治愈：症状及体征消失，脑脊液恢复正常。
2.好转：症状及体征改善。
预后：
本病预后取决于病因、病情轻重和神经体征。一般动静脉畸形引起的sah较动脉瘤引起的sah预后好，原因不明的sah预后又较前两者为好，因再出血机会小。sah合并脑血管痉挛、脑缺血或脑内血肿者预后差。
治疗：
病因治疗是最根本的疗法，有动脉瘤者应作动脉瘤夹闭术。有动静脉畸形者应手术切除畸形血管。未查明病因者，应采用内科治疗，包括：①绝对卧床3—4周，头部抬高30°，保持环境安静。发病开始1—2d内应禁食，每日静脉液体入量不宜超过2000ml。清醒病人如无呕吐，不必过多限制饮食入量。昏迷病人可鼻饲流质。②对症治疗，头痛者给予止痛剂，必要时可用安定剂，以减轻病人躁动不安。要避免尿便不通畅。昏迷病人应留置导尿管，定期冲洗。便秘者可用缓泻剂，不宜高位灌肠或用剧泻剂，以避免排便时用力而增高血压。导致再出血。有ekg异常者应给予普萘洛尔（心得安）等α或β肾上腺能阻滞剂。③保持呼吸道通畅。④控制血压不超过18.6／12.0kpa（140／90mmhg），必要时用降压剂。⑤抗纤维蛋白溶解剂对防止再出血有帮助，常用药物有氨基己酸（eaca）8—12g加入10％葡萄糖500ml内静脉点滴，每日2—3次，连用1—2周，病情稳定后可减量或改口服。氨甲环酸（amca）作用比氨基已酸强8—10倍，且有消炎作用，用法为每日3—12g，加葡萄糖液中静脉点滴，与抑肽酶（aprotinin）合用，有相互加强作用。⑥颅内压过低可诱发再出血，过高又影响脑血循环。因此对sah病人不应常规应用脱水剂，当颅内压＞2.7—4.0kpa（20—30mmhg）或有较明显意识障碍时，才用脱水剂或脑室脑脊液引流。⑦预防及治疗脑血管痉挛，可给予氟桂嗪、尼莫地平等钙拮抗剂。已发生脑血管痉挛者可采用鞘内注射重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rtpa）5—10mg，扩张血容量、升高血压（只适用于出血病因已妥善处理者），增加心输出量，使中心静脉压维持在0.78—0. 98kpa（8—10cmh2o）等方法来改善脑血循环，减少脑缺血损害。
sah死亡率和致残率仍较高。提高sah治疗效果，关键在于出血前早期诊断和治疗病因以及对出血后脑血管痉挛等并发症的防治。

“蛛网膜下腔出血” 相关论述

蛛网膜下腔出血《百病自测》

脑表面血管破裂出血流入蛛网膜和软膜间的蛛网膜下腔，可伴或不伴颅内或椎管内其他部位出血，统统称为蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血除脑外伤原因引起之外，绝大部分是脑血管疾患，在血管破裂之前，有前期症状，如局限性头痛、颅神经——动眼神经麻痹和视觉障碍；另一先兆是头痛、颈痛、背痛、全身乏力、畏光，先兆之后便突然发病。多在白天正常活动时，或大便、抬举重物或性生活时发病。最早、最突出的症状是剧烈的局限性撕裂样头痛，疼痛始于前半头部、后枕部、颈肩、背腰、四肢等处。病人可表现出面色苍白、身出大汗、寒战、高热、眩晕、呕吐、腹胀、便秘等症状。有的病人怕光、怕声，拒绝搬动。也有的病人出现全身性抽搐。
同时也可表现出表情淡漠、烦躁不安、谵妄等症状。发病后病人项部强硬，活动受限。蛛网膜下腔出血是能够检查出来的，但如果怀疑是这种病，千万别乱搬动病人，如果起病时就有明显项强者，可能是枕骨大孔扁桃体疝存在，随时可出现呼吸停止，千万别动病人和作穿刺检查，否则将导致病人急死。这是一种危重病，应尽量在当地救治。

二、蛛网膜下腔出血《神经病学》

蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。
【病因及发病机理】
凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
【病理】
血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随进间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收可以恢复。
【临床表现】
各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。
（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
（四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
（五）实验室检查：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅ct扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。
【诊断与鉴别诊断】
本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅ct见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅ct检查可明确诊断。
通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅ct检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。
【病程和预后】
脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
【治疗与预防】
绝对卧床休息至少四周。治疗基本同脑出血。为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行腰穿，一次缓慢放出腰脊液8～15ml，必要时重复一次。经ct扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时作血肿或肿瘤摘除术；如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。

蛛网膜下腔出血《默克家庭诊疗手册》

蛛网膜下腔出血是脑与其表面的脑膜之间的间隙（蛛网膜下腔）突然出血。
出血的原因可能是由于动静脉畸形或动脉瘤所造成的薄弱血管突然破裂。有时动脉硬化或感染也可损伤血管导致破裂，破裂可发生在任何年龄但最常见于25～50岁之间。偶尔，蛛网膜下腔出血可继发于脑外伤。
脑出血部位
[imgz]mokejiatingzhenliao097.gif[alt]脑出血部位[/alt][/img]
【症状】
引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤在破裂前常常无症状，但有时动脉瘤在完全破裂前可压迫神经或渗出少量血液，因此产生一些预警性征象，如头痛、颜面痛、复视或其他视觉障碍。预警性征兆可发生在破裂前数分钟或数周。这些症状应该引起医生关注，因为立即采取措施可以防止大量出血。
破裂常引起突然的、严重的头痛，常伴随短暂的意识障碍，某些病人有持续昏迷，但更多的是在苏醒后出现意识模糊和思睡。脑周围的血管和脑脊液激惹脑膜，产生头痛、呕吐和头昏，常发生心跳节律和呼吸频繁波动，有时伴有抽搐，在数小时或数分钟内，病人可能再度出现思睡和意识模糊，约25％的病人有神经功能障碍，常出现一侧肢体瘫痪。
【诊断】
蛛网膜下腔出血常常通过ct诊断，ct能确切地指出出血的部位。如果需要，可作腰椎穿刺术显示脑脊液出血。通常在72小时内进行血管造影以明确诊断并指导外科手术治疗。
【预后】
约1/3的病人在第一次发作就由于严重的脑损害而死亡，约15％在出血后数周内死亡。偶尔一些小出血点已封闭，在血管造影上不能显示出来，这种病人预后较好。未经手术治疗的动脉瘤患者存活6个月以后每年仍有5％可能再度出血。
很多病人在蛛网膜下腔出血后能恢复大部分或全部智力和躯体功能，然而神经损害往往是迁延不愈的。
【治疗】
蛛网膜下腔出血的病人应立即入院并避免激动，严重头痛应给镇痛药物。偶尔可在颅内放置引流管减压。
分离、阻断或对损伤血管壁进行加固的外科手术可减少以后的危险性。这种手术困难，死亡率较高，尤其是伴昏迷的病人死亡率更高。何时外科手术最好，尚有争论，但必须根据个体因素来决定。大多数神经外科医生建议在症状出现后的3天内进行手术，延迟10天或10天以上手术可以减少手术危险性但增加了间隙期出血的可能性。