输尿管结石

( shuniaoguanjieshi )

西医

简介：
输尿管结石大多来源于肾，原发性输尿管结石极少，可因输尿管狭窄、囊肿、憩室、畸形或输尿管周围粘连等引起。
人群：
男性多于女性，多见于青壮年。
发病机理：
输尿管结石能造成尿流梗阻，损害肾功能，在孤立肾或一侧输尿管结石而对侧肾有病变时尤为严重。结石部位越高，梗阻程度越重，或并发感染，则对肾的损害亦越严重。结石对粘膜的刺激损伤及局部的水肿、梗阻，可引起输尿管痉挛性收缩而发生阵发性绞痛；因粘膜的擦伤、炎症而出现不同程度的血尿。
在梗阻上段的输尿管初期可出现蠕动亢进，输尿管平滑肌可代偿性肥大。由于尿流淤积，上段输尿管缓慢的进行性的扩张、扭曲，管壁变薄或延长，并逐渐扩展到肾盂和肾盏；输尿管张力降低，蠕动波幅也缩小，甚至消失。肾小球滤过率也可发生不同程度的下降，直到完全停止。如为双侧输尿管完全梗阻，则将导致肾积水、肾功能衰竭。输尿管结石可并发肾盂肾炎、肾脓肿，结石嵌顿部位的输尿管及其周围发生炎症浸润和纤维组织增生而使输尿管变厚和僵直。
诊断标准：
肾、输尿管结石诊断标准：
（1）腰部或上腹部持续钝痛或阵发性剧烈绞痛，放射至同侧下腹部或外阴，绞痛发作时可伴有出冷汗、呕吐、恶心，双侧同时有梗阻者可有尿闭。
（2）可有肉眼或镜下血尿，绞痛发作时血尿加重。
（3）x线泌尿系平片大多数可见结石阴影。
（4）静脉尿路造影可进一步确定腹部平片中钙化阴影是否与泌尿系有关，可确定结石所在部位，有无梗阻，并可显示x线阴性结石。
（5）同位素肾图、b超、ct对诊断有一定帮助。
体征：
疼痛和血尿是输尿管结石的主要症状。约90％的患者有腰部和腹部疼痛，绞痛和钝痛为数各半，多在活动后诱发或加剧。引起疼痛最常见的原因是结石梗阻上方的输尿管内压增高。输尿管壁受到结石刺激或继发感染亦可引起痉挛性疼痛。
输尿管结石可发生典型肾绞痛，疼痛常突然发作，难以忍受，病人辗转不安，可伴有恶心呕吐甚至大汗淋漓等虚脱症状。输尿管中上段结石可表现为同侧腰腹部的剧痛，向下放射至下腹部、外阴、会阴、大腿内侧等处。输尿管下段的结石疼痛发作时，可伴有尿频、尿急、尿痛等症状，这是由于输尿管下段与膀胱三角区的肌肉相连。如并发急性感染，可有寒战、体温升高、血白细胞计数增高。绞痛时可有不同程度的血尿，肉眼血尿占20％—30％。结石的体积与梗阻、血尿、疼痛的程度并不一定成正比。在孤立肾的输尿管结石阻塞、双侧上尿路结石阻塞，或一侧输尿管结石阻塞而对侧反射性无尿等情况下可发生急性尿闭。
影响诊断：
泌尿系x线检查对输尿管结石的诊断有决定性意义。泌尿系平片对结石的大小等具体情况可取得初步的了解，90％以上的结石在x线平片上显影。x线片上能否显影主要与其大小和化学成分有关，较小的输尿管结石在x线平片上易遗漏，可疑病例应重复摄局部点片。骶髂关节段的输尿管结石易被骨质阴影掩盖。
泌尿系x线平片所见阴影须与肋骨钙化、胆石、肠内容物、肠系膜或邻近淋巴结钙化、盆腔静脉石、骨岛、动脉粥样化斑等相鉴别。必要时插入输尿管导管后进行双曝光或正侧位摄片。在x线片上可见结石阴影阻住导管或紧贴导管之旁，则有助于诊断。
静脉尿路或逆行肾盂造影可以确定钙化阴影是否在输尿管之内，并可了解肾梗阻程度、肾功能，有无先天性异常以及其他病理改变。在输尿管结石完全梗阻或肾功能不良的病人，则静脉尿路造影显影不佳或完全不显影。在绞痛时肾功能受到影响，需摄延缓片或大剂量静脉尿路造影。在疑有x线显影不良的阴性结石时，可经导管注入空气作对比。嵌顿于膀胱壁段输尿管结石，膀胱镜检可见输尿管口水肿、出血，有时在输尿管口蠕动时可窥见部分结石。放射性核素肾图对了解结石梗阻及肾功能情况有帮助。
疗效评定标准：
1.治愈：结石取出或排出，无残留结石，症状消失，手术伤口愈合，无泌尿系感染。
2.好转：部分排石或结石明显下降，症状好转，仍遗有泌尿系感染，手术伤口未愈。
治疗：
输尿管结石的治疗包括非手术治疗，中草药、体外震波碎石术、输尿管镜取石术和手术取石、预防复发等。
适于排石治疗的条件是：①直径在1cm以内、形状较规整、表面较光滑的结石。②病程不太长，结石所在的输尿管段尚无严重纤维化。③泌尿系无畸形、狭窄和严重感染。④肾盂造影显示肾及输尿管功能尚好的病例。
在排石过程中，常应用解痉、止痛药配合治疗。输尿管骨盆段小而光滑的结石，若停留时间较长，经一般排石治疗无效者适于经膀胱镜用套石篮插入输尿管作套石治疗。器械操作时应谨防感染及损伤。
手术取石的适应证是：①结石直径大于1cm或嵌顿于输尿管壁上。②经用上述治疗无效并出现感染、梗阻、肾积水，影响肾功能者，③有明显的泌尿系畸形狭窄者。④双侧输尿管结石引起尿闭者。近年来发展了体外震波碎石术，在临床上取得明显效果，也可应用于输尿管结石，缩小了手术的指征。在输尿管中下1/3的结石可在输尿管镜下钳出。
中西医结合：
中西医结合治疗输尿管结石，可使部分直径在0.6—1.0cm滞留时间较长的结石得以排出。

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第二节　肾及输尿管结石《泌尿外科学》

肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。
一、临床表现
主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。
（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射（图6-25）。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。
（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。
（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路x线检查时才发现结石。
（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。
二、诊断
（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿ph在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
（三）x线检查：x线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在x线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。
（四）其它检查：b超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。ct扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及x平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。
三、鉴别诊断
右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别（表6~2）。
表1 上尿路结石与常见急腹症的鉴别

病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点
肾或输尿管结石突然发病，反复发作可有尿中排石史腰或下腹部陈发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，x线平片及尿路造影可见阳性结石影
胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高，b超可见胆囊内结石
急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度升高，白细胞计数升高
胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史开始在上腹部，很快波及全腹持续性刀割样疼上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。x线腹部透视可见隔下游离气体
急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持续性剧痛，向腰背部放散上腹压痛，可有腹肌紧张血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高

x线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石（6-26）。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石、骨岛等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。
[imgz]miniaowaikexue024.jpg[alt]肾结石x线侧位平片[/alt][/img]
图6-26 肾结石x线侧位平片
四、治疗
肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。但当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。
（一）肾绞痛的处理
1．解痉止痛：常用药物为杜冷丁及阿托品，用阿托品0.5毫克及杜冷丁50～100毫克肌肉注射，口服颠茄片16毫克，一天三次。
2．指压止痛：用拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处，可收到止痛或缓解疼痛的效果。
3．皮肤过敏区局部封闭：先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭，有时可收到明显的止痛效果。
4．针刺疗法：取穴肾俞、志室、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。
（二）非手术疗法
非手术疗法一般适合于结石直径小于1厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。
1.大量饮水：大量饮用开水或磁化水，不仅增加尿量起到冲洗尿路、促进结石向下移动的作用，而且还可稀释尿液减少晶体沉淀。
2.中草药治疗：常用药物有金钱草、海金沙、瞿麦、扁畜、车前子、木通、滑石、鸡内金、石苇等可随症加减。
3.针刺方法：针刺或电针肾俞、膀胱俞、三阴交、足三里、水道、天枢等可增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出。
4.经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。
5．其它：对尿培养有细菌感染者，选用敏感染物积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿的酸碱度等等。
（三）体外冲击波碎石
自从1980年首次应用体外冲击波治疗肾结石取得成功以来，这一方法发展迅速，在上尿路结石中的治疗作用已得到普遍承认。对具体病人的治疗，应根据患者年龄、结石大小、部位等，采用相应的碎石参数及辅助措施，以获得满意效果。以往的经皮穿刺肾取石或碎石术几乎已被这一方法所取代。
（四）手术疗法
结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。
术前准备：术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗菌素控制感染。输尿管结石患者在进手术室前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最后定位。
手术方式：根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式：
1．肾盂或肾窦切开取石术：切开肾盂、取出结石，鹿角状结石或肾盏结石，有时须作肾窦内肾盂肾盏切开取石。
2．肾实质切开取石术：肾结石较大，不能经肾窦切开取石者，需切开肾实质取石。
3．肾部分切除术：适用于肾一极多发性结石（多在肾下极），或位于扩张而引流不畅的肾盏内，可将肾一极或肾盏连同结石一并切除。
4．肾切除术：一侧肾结石并有严重肾积水或肾积脓，已使肾功能严重受损或丧失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。
5．输尿管切开取石术：输尿管结石直径大于1厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者可行输尿管切开取石术。
6．套石术：输尿管中下段结石直径小于0.6厘米，可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取（图6-27，6-28）。
[imgz]miniaowaikexue025.jpg[alt]经膀胱镜输尿管套石术[/alt][/img]
图6-27 经膀胱镜输尿管套石术
[imgz]miniaowaikexue026.jpg[alt]多环输尿管导管套石术[/alt][/img]
图6-28 多环输尿管导管套石术