吐血主要指胃十二指肠出血，如出现疼痛加剧，大便色时黑，为吐血警号，应注意患者全身症状的轻重和出血量多少成正比，故逐渐严重的全身症状，预兆出血量正逐渐增加……
吐血亦属于急腹症之一，包括胃、十二指肠溃疡出血，胃癌出血及肝硬化食道静脉曲张等，其中以十二指肠溃疡出血为最常见，占上消化道出血的70％以上。
吐血多属实证，如唐容川说：“吐血之证，属实证者，十居六七。”（《血证论·卷二·吐血》）引起溃疡出血，多由气逆血热，损伤血络所致，少数由于气虚失统。故其先兆证常呈现气逆血热证，即素有胃脘痛史，近期出现胃脘刺痛频数，程度加剧，面赤口干，烦躁易怒，腹胀便结，舌质红，或有瘀斑，脉劲有力，则应警惕“阳络伤则血外溢”的危险。如有饮食辛燥及七情过激更应注意诱发出血的可能。如《病因证治·内伤吐血》所说：“内伤吐血之因，或积热伤血，血热妄行，或失饥伤饱，胃气伤损，或浩饮醉饱，热聚于中，或盐醋辛辣，纵口不忌，或恼怒叫喊，损伤膈膜，则血从口出，而内伤吐血之症作矣。”皆为出血诱因。另外，素来面黄神疲，胃脘刺痛加剧，食少乏力，则为气虚型出血前先兆证。如《金匮传心录·吐血出于胃腑》曰：“吐血……有因劳损者”。
吐血凶兆　吐血如出现面色苍白、头晕、心悸、眼发黑为出血量超过400毫升的信号。而见喘促、肢厥、四肢出冷汗、烦躁恶心，甚至晕厥又为亡血气脱凶兆，提示出血量已超过1000毫升，应立即作输血抢救，以防暴亡。

胃和十二指肠溃疡的发病同胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。其临床主要症状是慢性、周期性及节律性上腹痛，疼痛可表现为饥饿痛、钝痛、胀痛、灼痛或剧痛。胃溃疡疼痛多在餐后1小时左右开始，直至下次餐前；而十二指肠溃疡疼痛多在餐后3～4小时出现，持续至下次进餐前，进餐可使疼痛缓解。发作多在初秋至次年早春，精神紧张、过度疲劳、饮食不当及某些药物可诱使疼痛发作。其它症状还有嗳气、反酸、恶心、呕吐等。
（一）饮食原则
1．宜食用质软、易消化的食物，避免体积大、坚硬、粗纤维多的食物，以减少对溃疡面的机械性刺激。
2.少量多餐、定时定量。少量，可减少胃酸分泌；多餐，可弥补食量之不足。一般每餐不宜过饱，以正常食量的2/3为宜，每日进餐4～5次。定时定量对维持胃液分泌和正常生理功能有重要作用。
3．为促进溃疡愈合，提供营养全面的膳食，特别是选用蛋白质营养价值高的食品，很有必要。
4．烹调方法应以蒸、煮、炖、烧、烩、焖等较好，不宜采用干炸、油炸、腌腊、滑溜等方法。忌过甜、过咸、过热及生冷食物。
5．细嚼慢咽。
6．足够的热能、适量蛋白质、低脂、丰富维生素的膳食。
（二）食谱举例
早餐：
大米粥（大米50克）
花卷（面粉50克）
蒸蛋羹（鸡蛋40克）
酱豆腐20克
加餐：
牛奶300毫升，加糖10克
饼干25克
午餐：
大米软饭（大米100克）
胡萝卜熘鱼片（鲤鱼100克、胡萝卜50克、团粉10克）
菠菜蛋汤（菠菜50克、鸡蛋40克）
加餐：
豆浆300毫升，加糖10克
蛋糕25克
晚餐：
大米粥（大米50克）
发糕（面粉50克）
肉末炒土豆泥（猪肉50克、土豆100克）
全日烹调用油25克
全日热能10080千焦（2400千卡）左右。
（三）食物选择要点
1．避免能强烈刺激胃液分泌的食物，如咖啡、浓茶、可可、巧克力、浓肉汤、鸡汤、过甜食物、酒精、地瓜等食物；各种香料及强烈调味品，如味精、芥末、胡椒、辣椒、茴香、花椒等也应加以控制。
2．含粗纤维多的食物，如玉米面、高粱米等粗粮，干黄豆、茭白、竹笋、芹菜、藕、韭菜、黄豆芽等要加以限制。坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉、花生米不宜食用。
3．生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗等产气多的食物对溃疡病不利。

胃及十二指肠溃疡是以胃脘部呈周期性的节律性疼痛、嗳气、返酸等为主症的慢性疾病。中医将其归入“胃脘痛”、“心痛”、“吞酸”等范畴。其发病与忧思恼怒，饥饱失常，过食生、冷、油炸食物及素体虚弱等因素有关。其临床症状有以下几个特点：①上腹部慢性疼痛反复发作史。②疼痛性质为压迫感或膨胀感，甚或钝痛、灼痛、剧痛；摄食、呕吐、休息或服抗酸药疼痛可暂时缓解。③疼痛有节律性，胃溃疡疼痛常在进食后1～2小时内，食物过了胃以后可以缓解，十二指肠溃疡疼痛常在进食2～3小时以后，空腹时疼痛，进食后可以缓解。
（一）心理调养法
忧思恼怒等情绪变化与溃疡病的发生关系十分密切，并可加重病情，影响疗效，所以，患者一定要保持轻松愉快的心境。
（二）起居调养法
溃疡病多发于脾胃不足、正气虚弱之人，正气既虚，起居稍有不慎，即可诱发本病。患者平素一定要注意防寒保暖，切忌劳倦过度。
（三）饮食调养法
饥饱失常、过食生冷油炸之物为溃疡病的主要病因，患者一定要做到按时就餐，进易于消化吸收之食物，尽量不吃生冷油炸之品。另外，以下饮食疗养方法，可酌情选用。
（1）佛手扁豆粥：佛手9克，扁豆60克（鲜品120克），粳米60克。将佛手加3碗水煎汤去渣，与扁豆、粳米共煮粥，每日1剂，连服10～15天。
（2）猪肚粥：猪肚1个，粳米适量。将猪肚剁成肉浆，加山芋淀粉及调料做成肉丸子，放砂锅炖熟，每次1～2个，拌汤入粳米粥食用（冬至后食用）。
（3）炖蜂蜜：蜂蜜150克，兑入适量温水中烧开，装入瓶内，每次温服1～2汤匙，1日3次，饭前服。
（四）药物调养法
1．常用验方
（1）红花60克，大枣10枚（胃口好者可加量），蜂蜜60克。先将红花、大枣加水400毫升，文火煎至200毫升，去红花，加入蜂蜜，每日空腹服200毫升（喝汤吃枣），连服20天为1疗程，直至治愈为止。
（2）白及12克，木香6克，陈皮9克。水煎服，每日1剂，分2次服。另用痢特灵每次100毫克，每日3次。30天为1疗程。
（3）白头翁210克，生黄芪105克，蜂蜜280克。先将白头翁、生黄芪清水漂洗并浸泡1昼夜，然后用文火浓煎2次，去渣取上清液，另将蜂蜜煮沸去浮沫，加入药液中浓缩成糖浆，备用。每次服20毫升，日服3次，于饭前用热开水冲服。
2．常用中成药
（1）逍遥丸，每次1丸，每日2次。用于肝胃不和之溃疡病。
（2）良附丸，每次1丸，每日2次。用于胃寒之胃痛。
（3）左金丸，每次3～6克，每日2～3次。用于肝火犯胃之胃痛、嘈杂、泛酸。
（4）香砂养胃丸，每次6克，每日2～3次。用于胃虚气滞之胃痛。
（五）针灸调养法
（1）体针：取中脘、内关、足三里、合谷等为主穴，配以脾俞、肝俞、胃俞、梁门、天枢、膈俞等穴。用平补平泻法，每日或隔日1次，10次为1疗程。
（2）耳针：取脾、胃、十二指肠、交感、神门、皮质下等穴。每次选4～6穴，用耳针常规操作法，两耳交替使用，急性期用强刺激，每日1次，缓解期用弱刺激，每2～3日1次。
（3）拔罐：取穴，第1组为大椎、肝俞、脾俞，第2组为天柱、胃俞、中脘。两组穴交替使用，每次1组穴，拔大号火罐，若在拔罐前对以上各穴施行三棱针放血，则效果更好。
（4）艾灸：常用穴为中脘、天枢、足三里、内关等穴。各穴用艾条灸20～30分钟，或隔姜灸，每日1次。10～15次为1疗程，临床多用于缓解期。
（六）推拿调养法
自我推拿：用指压法，分别取中脘、期门、气海、足三里、合谷等穴，在1分钟内，用右手食指和中指，先按顺时针方向，再按逆时针方向，各按压36圈。每天1次，10次为1个疗程。
（七）气功调养法（铜钟气功）
①姿势：一般采用铜钟式（站功）。对病情较重、体质虚弱者，则先练卧功，取蛰龙式；伴消化不良、大便溏烂或大便不通者，取盘卧式；而胃脘胀满、嗳气泛酸、恶心呕吐者，取虾卧式。②呼吸：先做自然呼吸2～3天，后再练腹式深呼吸。③意守：一般意守中脘或丹田（脐中），因“中脘为脾胃所居，丹田为肾阴肾阳交合之处”，故有益气健脾、滋补肝肾之作用。如胃脘部胀痛，则改意守足三里，“足三里为胃经穴”，而有健胃消胀、理气止痛作用。

胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，多见于男性青壮年。由于溃疡处于活动期，穿孔发生前，多数病人有精神紧张，过度疲劳，受寒，饮食不当等因素，导致溃疡病发作加重；过份饱餐，长期服用激素，洗胃，钡餐检查，腹部大手术，严重烧伤等常为穿孔的诱因。临床表现剧烈腹痛，呈持续性刀割样，从上腹部很快扩散到全腹，恶心、呕吐。常伴面色苍白、出汗、肢冷、心慌、气短、血压降低等轻度休克症状，腹肌呈“木板样”强直。
祖国医学归属“胃脘痛”范畴，大多数因情志不遂，饮食失调，导致脾胃虚弱，肝气郁滞，气滞则血淤，不通则痛。在日常生活中，如果积极进行恰当的调养，穿孔是可以避免的。
（一）起居调养法
精神因素对溃疡的发生、发展有重要影响，因此，保持乐观的情绪，规律的生活和劳逸结合的工作，无论在本病的发作期或缓解期都是很重要的。对此类病患者进行x线钡餐检查或洗胃时应谨慎，轻柔操作，避免过度疲劳及受寒，避免暴饮暴食，不宜长期使用激素。穿孔发生后应绝对禁食，禁忌按摩推拿。
（二）药物调理法
1．验方
（1）乌贝散：乌贼骨24克，象贝6克，二味药共研细末，每次服3～6克，每日2～3次，温开水送服，连用15～30天。
（2）蛋英粉：鸡蛋壳6份，焙黄，蒲公英4份，研成细粉，每次服3～6克，每日2～3次，温开水送服。
2．中成药
可口服猴菇菌片，每次3～4克，每日3次。
如果患者有严重的休克症状；有明显腹胀，腹腔大量渗液或渗液混浊；合并幽门梗阻，大出血等复杂症情，疑为癌变；50岁以上，或合并心、肝、肺、肾等主要脏器严重病变，全身情况差；饱食后穿孔，穿孔大，进流质饮食；胃有食物残留的，再穿孔在二年以内的；穿孔后经中西结合非手术治疗4～8小时（一般不超过12小时）以后，症状、体征不缓解或反而加重的，应考虑手术治疗，手术治疗这里不再赘述。
（三）针灸调养法
1．针刺法
取足三里、中脘、天枢为主穴。弥漫性腹膜炎者，加气海、关元；发热者，加曲池、合谷；恶心呕吐的，加内关、上脘；腹胀明显的，加脾俞、胃俞、大肠俞；有休克的，刺人中、十宣或涌泉。手法采用强刺激，留针30～60分钟，每15分钟加强1次，每4～6小时重复1次。
2．艾灸法
常用穴有中脘、天枢、足三里、内关，灸20～30分钟；或隔姜灸，每日1次，10～15次为1疗程，此法多用于缓解期。
禁忌按摩推拿。
（四）饮食调养法
平时应做到少量多餐，定时定量，以减轻胃的负担，有利于溃疡愈合。食物宜软、易消化，忌酒，避免辣椒、醋、浓茶、咖啡等刺激性食物。穿孔初发，应绝对禁食，以免食物与胃肠分泌液流入腹腔，不利于穿孔的闭合。以下介绍两个食疗方供参考，长期服用，可促进溃疡愈合避免穿孔发生。
（1）苡仁芡实汤：苡仁、芡实各30克，除去杂质，洗净，将苡仁、芡实倒入小钢精锅内，加冷水两大碗，小火慢炖1～2小时，煮至熟，加红糖适量，再炖一会儿，即可食用。
（2）取新鲜猪蹄1只，去净毛，加水煮至皮烂，加少许食盐调味，喝汤吃皮肉，每天1次。
（五）气功调养法
仰卧，使全身筋骨、肌肉放松，先由头部开始，前向胸腹，后连腰背，旁及肩臂、手指，下达股腿、脚趾，一定做到每一个骨节，每一部神经都觉得放松。先从自然呼吸入手，逐步深长，然后达到腹式呼吸。在放松时，不要忘记“松”字，呼气吸气时，必须记着“静”字。

自1983年warren和marshall从人胃粘膜活体标本中分离出幽门螺杆菌（hp）以来，大量研究资料表明，hp是慢性胃炎的主要病因之一，但hp在消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡的发病学中是否为不可缺少的因素，正在日益引起人们的重视。
1hp与十二指肠溃疡发病学的关系
大量国内外资料表明，十二指肠溃疡患者hp检出率为80%～90%。hp能诱导炎症细胞浸润，导致胃、十二指肠球部粘膜慢性炎症和十二指肠的胃上皮化生。hp仅感染胃上皮细胞，十二指肠胃上皮化生的形成使hp可在十二指肠定植，且hp感染胃窦，便可播散浸入化生的上皮。并通过局部细胞毒作用，使粘膜抵抗力下降，胃酸和胃蛋白酶侵袭脆弱的粘膜，导致糜烂性十二指肠炎，最终形成溃疡。
如果认为hp是十二指肠溃疡病的病原菌，那么二者相互联系的特异性一定很强，但是多数hp感染的病人并没有患十二指肠溃疡，有研究报告指出，对345例有hp定居而无十二指肠溃疡的消化不良病人，进行了3年左右的内镜和临床随访，在此期间仅2例发生了十二指肠溃疡病，1例发生了胃溃疡病。我院内镜室1989～1995年进行上消化道内镜检查，检出hp感染者共779例，其中仅144例（18.4%）有十二指肠溃疡。这表明十二指肠溃疡病的发病率低于一般人口中的预期数值。同时，大量的流行病学调查表明：经济发达国家的人群中，hp感染率明显低于发展中国家，各国十二指肠发病率虽有一些差异，但并不与hp的感染率相互平行。十二指肠溃疡患者中，男性显著多于女性，而hp的感染率则无显著的性别差异，综上所述，hp的感染率与十二指肠溃疡的发病率并不成正比关系。
2 十二指肠溃疡治疗药物对比
理想的溃疡病治疗应同时接受抑酸剂、粘膜保护剂、抗生素的药物。但3种药物同时应用三种不同作用机制并不一定达到理想的效果。相反经临床实践证明，单独应用抑酸作用越强的药物对溃疡病的疗效越好。h[xb]2[/xb]受体阻断剂对hp无效，质子泵抑制剂奥美拉唑与抗菌药物合用可以提高hp根除率，但单独使用根除hp的效果并不明显。以上药物对hp阴性或阳性的十二指肠溃疡病人的溃疡愈合率基本上是相同的。这说明抗胃酸分泌药并不是通过作用于hp后才使溃疡愈合，而是由于胃酸分泌受到显著抑制作用的结果，临床研究结果表明，溃疡的愈合不受hp的影响，抗胃酸分泌药的溃疡愈合效果优于抗菌药物组。另外用抑酸药物维持疗法可以有效地预防溃疡病的复发，此作用与hp没有明显的关系。此结果就很难支持hp是十二指肠溃疡的直接致病因素的论点。
总之hp在十二指肠溃疡的发生中起着一定的作用，但是这种作用不是直接的，而是通过十二指肠上皮的胃化生为溃疡病的发生提供了病理基础，在其它致溃疡的危险因素共同作用下而发生溃疡。包括微生物因素、环境因素、遗传因素和其它因素或这些因素的综合。所以，将hp视为多种促发十二指肠溃疡病因素中的一种可能比较符合实际，而hp并不是发生十二指肠溃疡的不可缺少的条件。

十二指肠溃疡病是一个相当古老的疾病，但其病因学和发病机理迄今未能完全阐明。多少年来人们一直认为胃酸是发生溃疡的必需条件，因此1910年schwarz的名言“没有酸便没有溃疡”一直在溃疡的发病机理中占据统治地位。但是，这一理论自1983年warren和marshall从人胃粘膜中分离出幽门螺杆菌（helicobacter pylori, hp）后逐渐受到挑战。近年来胃肠病学界盛行着十二指溃疡病的致病原因是hp而不是ph，因此，提出“无hp便无溃疡”的论点。他们认为十二指肠溃疡病是一种传染性疾病。他们的根据是十二指肠溃疡病和hp密切相关，hp感染在该病的检出率高达95%~100%，而且根除该菌后可以防止溃疡复发。
hp在十二指肠溃疡病发病机理中占一定位置，这已为各国胃溃疡病学家所公认，无容置疑。问题是其重要性空间达到什么程度？我曾在一篇述评中结合我们的研究结果阐述了我们的看法。在迄今为止尚无hp致成十二指肠溃疡病直接证据的情况下，过早地肯定hp是该病的病原菌，提出“无hp便无溃疡”从而得出十二指肠溃疡病是一种传染性疾病的结论，其正确性值得商榷。
hp既然是十二指肠溃疡病的病原菌，但是二者相互联系的特异性为什么不强？也就是说为什么多数hp感染的病人并没有患十二指肠溃疡病？例如，自1986~1993年末，因有上腹部症状来我科内镜室进行胃肠内镜检查且证实有hp感染者共4858例，其中仅818例（16.8%）有十二指肠溃疡病。又如国外一篇研究报道指出，对345例有hp定居而无十二指肠溃疡病的消化不良病人进行了3年左右的内镜和临床随访，在此期间仅2例发生了十二指肠溃疡病，1例发生胃溃疡病。这表明其十二指肠溃疡病的发病率低于在一般人口中的预期数值。
hp既然是十二指肠溃疡的病原菌，但是如何解释在hp感染病人和十二指肠溃疡病病人间存在的显著的人口统计学特点的差异？例如，在我国十二指肠溃疡病病人具有显著的男性优势，患病高峰为20岁~50岁，而hp感染并无性别分布的差异，且其感染率在老年人最高。
“无hp便无溃疡”这一观点的支持者们也承认有些十二指肠溃疡发生于无hp感染的病人，便他们认为这种病人均另有原因，如非类历醇抗炎药、crohn病、zollinger-ellison综合征（胃泌素瘤）等而非真正的消化性溃疡病。但是根据我们的经验，确实有部分寻常的十二指肠溃疡病病人不存在hp感染，这些病人不但用常规方法（活组织尿素酶试验、活组织切片用warthin-starry银染色找细菌和细菌培养），甚至用多聚酶链反应（polymerase chain reaction）技术均未能检出hp。对于这部分没有hp感染的寻常的十二指肠溃疡病的发病又如何解释？
完全无抑制hp作用的抗分泌药如h2受体阻断药对合并hp感染的十二指肠溃疡病的治疗效果也不支持hp是该病病原菌的看法。我们曾对90例hp相关性十二指肠中疡病随朵分成雷尼替丁、庆大霉素、土霉素、呋喃唑酮和黄连素5个组进行短程治疗。治疗结果：溃疡愈合，雷尼替丁的抗菌药物组织分别为97%和53%~67%（p＜0.05）；hp清除分别为3%和40%~60%（p＜0.05）胃窦炎减轻分别为2%和67%~73%（p＜0.05）；胃窦活动性炎消失分别为7%和50%~71%（p＜0.05）。研究结果表明，溃疡的愈合不但不受hp存在的影响，且抗胃酸分泌药雷尼替丁的溃疡愈合效果反而优于抗菌药物。研究结果还表明，溃疡的愈合似乎与胃窦炎减轻和活动性炎消失无关。
综上所述，当前尚缺乏足够证据表明hp是十二指肠溃疡病的病原菌，“无hp便无溃疡”和十二指肠溃疡病是一种传染性疾病这种论点的正确性。一般的看法是十二指肠溃疡病并不是一个单一的疾病，而是以溃疡这一共同临床表现为基础的多种疾病所构成，也就是说其发病绝非小及一种因素，而是涉及多种因素和其它因素或这些因素的综合。hp究竟在这些错综复杂的因素中占有什么地位，尚有待更多的科学证据才能确定。

长期以来，一直认为酸在十二指肠溃疡形成中占重要位置。近年来，随着marshall和warren于1983年对幽门螺杆菌的成功分离，大量研究资料证明该菌与十二指肠溃疡病密切相关。本文旨在通过雷尼替丁和抗菌药物对幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡病治疗效果的比较，进一步评估酸和该菌在溃疡形成中的重要性。
1 对象和方法
1.1 对象
经内镜检查确诊为活动性十二指肠溃疡病的门诊病人90例（溃疡直径＞0.3cm），全部合并幽门螺杆菌感染。其中男65例，女25例。年龄20岁～60岁，平均28岁。全部病例均无溃疡病并发症，亦无肝、肾、心、肺等内科疾病，女性病例无妊娠及哺乳。全部病例随机分为下列5个治疗组：①雷尼替丁，150mg清晨和睡前各1次；②庆大霉素，40mg，每日3次；③土霉素500mg，每日3次；④呋喃唑酮，100mg，每日3次；⑤黄连素，300mg，每日3次。均为口服用药。各组病例性别、年龄、病史长短、溃疡大小、疼痛程度及吸烟与否等无显著差异，各组用药均10d为1疗程，中间休息4d共3个疗程，疗程结束后3d内重复内镜及胃粘膜活组织检查，观察幽门螺杆菌清除、溃疡愈合、胃窦炎减轻和胃窦活动性炎症消失情况。
1.2 方法
组织学检查：活检标本用10%甲醛固定。切片用苏木精和伊红染色。胃炎的组织学分级系根据单核细胞（慢性胃炎）和多形核白细胞（活动性胃炎）的存在情况决定。①慢性胃炎：0级，无单核细胞浸润；Ⅰ级，偶见炎性细胞，灶状分布，单核细胞非普遍融合；Ⅱ级，炎性细胞介于Ⅰ级和Ⅲ级之间；Ⅲ级，大量单核细胞浸润，遍布全片，伴淋巴滤泡形成。经治疗后组织学改变自Ⅲ级或Ⅱ级到Ⅰ级，认为炎症减轻。②组织切片检查幽门螺杆菌：采用wartnin-starry银染色。分级标准：0级，未见细菌；Ⅰ级，偶见细菌，但非每一高倍视野均能见到；Ⅱ级，细菌数目介于Ⅰ级和Ⅲ级之间；Ⅲ级，所有视野均见大量细菌，通常融合，并覆盖整个粘膜面。③细菌培养：将胃粘膜活组织研碎，于2h内接种于加有万古霉素，二性霉素和甲氧苄氨嘧啶的血琼脂培养基上，在37°c和微需氧条件下培养4d～7d。如7d后培养基上仍无细菌生长，则认为阴性。④尿素酶试验：采用三强生物化工有限公司的尿素酶试剂盒进行检查，阴性者则认为无菌定居。上述3项微生物学检查均为阴性，方判断为幽门螺杆菌被清除。
统计学处理 成对数值用x[sb]2[/sb]检验
2 结果
经短期雷尼替丁和抗菌药物治疗后，各组病人的溃疡均不同程度的愈合，但雷尼替丁组的溃疡愈合率显著高于各个抗菌药物组，而雷尼替丁组的幽门螺杆菌清除、胃窦炎减轻和胃窦活动性炎症消失却大大低于各个抗菌药物组（表1，表2）。
表1 十二指肠溃疡愈合和幽门螺杆菌清除情况

十二指肠溃疡是一种极为常见的疾病，早已为临床所证实，但其病因学和发病机制至今尚未完全阐明。长期以来，胃酸是溃疡发生的必需条件，一直为我们所接受，“无酸就无溃疡”的理论，在溃疡的发病机理中一直占统治地位。自幽门螺杆菌（helicobacter pylori,hp）从人的胃粘膜中分离后，胃酸在十二指肠溃疡病发病机理的主导地位受到了挑战。消化性疾病专家提出了“无hp便无溃疡”的论点。现就本组临床资料并结合文献，浅谈我们的看法。
“无hp便无溃疡”的倡导者们的依据是：hp感染在十二指肠溃疡病的检出率高达95%～100%，而且根除hp后，可以防止溃疡复发。hp在十二指肠溃疡的发病机理中，占有一定的地位，这是目前一般公认的，但其重要性到底达到了什么样程度？是需要研究和探讨的。
1 临床资料
1991～1995年，我科住院病人中，十二指肠溃疡病88例，hp感染者82例（92.1%）,无hp感染者,6例(7.9%),这与国内外报道的十二指肠溃疡病hp感染率86.5%～100%相近，这样高的hp检出率说明hp确与十二指肠溃疡的发生有一定的关系，但是，我院自1991—7～1994—12底，因上腹部症状在我院行胃镜检查者，共4，589人，其中hp感染者1，932(42.1%)人；在hp感染中，仅有348（17.4%）例患十二指肠溃疡的，与贾博琦报道相近。这说明，hp感染的大多数并不发生十二指肠溃疡，二者相互联系的特异性并不紧密，也就是说hp的存在，并不是十二指肠溃疡发生的必需条件。国外的一篇报道指出，345例有hp定居而无十二指肠溃疡病的消化不良的人，在3年的内镜和临床随访中，仅有2例发生十二指肠溃疡。我们对86例hp定居者，在2年的同样随访中，也只有1例发生十二指肠溃疡。这也表明hp定居者，发生十二指肠溃疡发病率低于一般人口的预期数值。
2 讨论
从治疗的多数报道中看，无论是h[xb]2[/xb]受体阻滞还是质子泵阻滞剂，十二指肠溃疡的4周愈合率由。70.8%～100%。然而，对hp清除率的报道却大不一致，雷尼替丁和洛赛克对hp清除率为3%～88.23%，甚至有些报道认为洛赛克对hp根本无作用，即使有作用，但与对溃疡的4周愈合率相比，也有显著的差异，更不用说对hp无效的病组。这表明hp在溃疡的发生上，不是一个主要的危险因素，胃酸起着更主要的作用。而在目前，尚无hp致成十二指肠溃疡病直接证据的情况下，过早地肯定hp是该病的病源菌，甚至得出该病是传染性疾病的结论，值得商榷。十二指肠溃疡的复发是治疗中的重要问题，尽管复发涉及多种因素，但hp的未根除，在溃疡的复发上，确有很重要的作用。任何单独的抑酸治疗后，溃疡的复发率1a可达85%根除hp的抗菌药或是铋剂，溃疡的愈合率虽不及抑酸剂，但溃疡的复发率却大大减少。
综上所述，我们认为hp在十二指肠溃疡的发生上，是一个危险因素，但不是十二指肠溃疡的病源菌，在溃疡的发生上，胃酸的作用比hp更为重要；但在溃疡的复发上，hp确实有很重要的作用。

已经证实十二指肠溃疡患者的平均基础胃酸和最大酸分泌量以及餐后血清胃泌素水平明显高于正常人。近年还发现几乎所有的十二指肠溃疡患者的胃窦部寄生着幽门螺杆菌（hp）。有力的流行病学证据表明hp可引起十二指肠溃疡，但对引起溃疡的解释仍是推测性的。本文对hp、胃泌素和十二指肠溃疡之间的关系进行研究，旨在探讨hp相关性十二指肠溃疡的发病机理。
1 对象和方法
1.1 对象
本研究包括正常胃十二指肠粘膜（ngdm）、慢性活动性胃十二指肠炎（cagdi）和活动性十二指肠溃疡（adu）3组，均经内镜配合活组织检查证实，按marshan和nedenskov-sprensen对胃、十二指肠炎的分类标准，将胃粘膜属0度和Ⅰ度者归为ngdm组，Ⅱ度和Ⅲ度归为cagdi组，同时伴有十二指肠溃疡者归为adu组。当内镜与病理学分类发生矛盾时以病理学分类为准。每组收集30例。年龄14岁～65岁，平均38.5岁。
1.2 方法
研究停用抗酸治疗72h以上，停用抗微生物药半月以上。内镜检查时各取两块窦部和球部活检标本。一块用于幽门螺杆菌尿素酶试验（hput），阳性者表示胃十二指肠粘膜有hp寄生；另一块标本用于常规病理学检查。血清标本于内镜检查后即刻进蛋白餐（2枚熟鸡蛋）30min后从外周静脉血采集。胃泌素放免药盒由中国原子能研究所提供，血清胃泌素测定按说明书规定方法进行。对入选的30例adu患者进行药物治疗（雷尼替丁，得乐冲剂和庆大霉素治疗4周后，再单用雷尼替丁2周），停药3d后用上述同样方法复查内镜、hput和血清胃泌素。对计数资料的3组比较采用x2检验；对计量资料的3组比较采用f检验，多组的两两比较采用q检验，两组之间比较采用t检验。
2 结果
hp感染与胃型上皮化生见表1。从ngdm、cagdi和adu，在3组之间或两两比较空腹血清胃泌素水平均无区别，而餐后胃泌素水平均有统计学上的差异（表2）。在ngdm组从16例hput阳性。
表1 hp感染与球部粘膜胃型
上皮化生（n=30，例，%）

我院1992-10～1993-06，检测了60例十二指肠溃疡（du）和无胃十二指肠溃疡的hp抗体和血浆胃泌素浓度，旨在探讨血浆胃泌素浓度与hp感染关系和治疗有关问题，现报道如下。
1 对象和方法
本组资料计60例，其中男40例，女20例。年龄25岁～55岁，均无肝、肾疾患。血浆胃泌素浓度和hp抗体测定发二组进行比较。甲组30例为对照组（无胃十二指肠溃疡）、乙组30例，为du组（均经内镜证实）。血浆胃泌素浓度以ria定量测定。hp感染检测盒，由上海消化病研究所提供。根据其光密度（od）值的大小来判断结果。检测前3d均停止服用抑酸剂和抗菌素、助剂等。
2 结果
对照组hp阳性者为6例（20%）、du组hp阳性者为28例（93%）。对照和du组，其胃泌素浓度，前者低值为19mg/l；高值为91mg/l。后者低值为27mg/l；高值为97mg/l。hp抗体与胃泌素浓度见表1。
表1 hp抗体与胃泌素浓度关系（n=30，x±s）

目前，十二指肠溃疡（du）发病与幽门螺旋杆菌（hp）感染的密切相关性已受到广泛重视，但是hp致病机理未明。有人认为hp感染可能通过其产生的尿素酶催化尿素形成氨，引起胃窦ph值增高，胃泌素释放增加，从而刺激胃酸增高而发病。已有许多文献报道，du病人hp阳性者较hp阴性者及对照组胃酸明显增高。本课题研究十二指肠溃疡治疗前后联合应用3种有关研究hp感染的方法（胃粘膜活检组织hp培养、病理组织切片giemsa染色、血清抗hp抗体）和血清胃泌素测定同步进行，目的在于探讨胃泌素增高与hp感染的相关性。
1 对象和方法
1.1 对象
1990—07～1991—02，因上腹痛、上腹不适等消化不良症状和上消化道出血住院的du病人74例（均经胃镜olympusfif-p检查确诊）。其中男46例，女28例，平均年龄40.6岁±21.5岁。按国际内窥镜检查标准均为a[xb]1[/xb]或a[xb]2[/xb]期病人。正常人对照组30例，其中男20例，女10例，平均年龄33.53岁±13.2岁。所有病例均经病史询问、查体及临床检查除外病毒性肝炎、糖尿病、胃手术、胆胰等消化道疾病。每例在胃镜检查前1周内相应取血作抗hp抗体和血清胃泌素检查，检查前1月内未服抗hp药物。
1.2 方法
胃窦大弯侧（距幽门5cm内），相邻3块粘膜分别送检，hp培养2块，病理组织学切片检查1块。血清抗hp检查方法：按kesumen法，抗原经超声波处理，波长为492nm，测od值。样品与阴性对照平均od值之比大于2者判定为阳性结果（滴度>1:150为阳性）。hp培养：送检用输送培养基10%小牛血清布氏肉汤，每管分装3ml，置入活检胃粘膜2块，hp培养用布氏琼脂培养基为基础，加入脱纤维羊血及联合抗生素，3d后观察结果及生化反应鉴定。血清胃泌素测定：空腹取血，血清储存于－20°c冰箱中，应用放射免疫方法测定（胃泌素测定药盒由中国原子能科研所提供）本室正常值：55.26±27.98mg/l。每例十二指肠溃疡病人均给予下列国产药物治疗：雷尼替丁(0.15g,1次/12h)，得乐冲剂(0.11g,4次/d)，氟哌酸(0.2g,3次/d)。
治疗4周后胃镜复查取活检（分别送hp培养、病理组织检查），作血清抗hpigg抗体及血清胃泌素水平测定。溃疡疗效标准（内镜）：溃疡消失或留有疤痕为愈合，溃疡面积缩小1/2以上为好转，缩小少于1/2或无变化为无效。结果经统计学处理t检验和x[sb]2[/sb]检验。
2 结果
57例hp阳性du病人空腹血清胃泌素水平（92.45±49.15mg/l）明显高于对照组（55.26±27.98mg/l），p>0.05。提示du病人高胃泌素血症与hp感染密切相关（见表1）。经4w治疗后，57例hp阳性的du病人血清胃泌素值（61.68+32.47mg/l）较治疗前明显下降（p<0.05），且已接近对照组值（p＞0.30）。17例hp阴性病人，血清胃泌素值也稍下降，但无显著性差异（p＞0.05），见表2。
表1 du病人治疗前血清胃泌素测定值

自从医学上发现幽门螺杆菌（hp）是消化性溃疡发病的相关因素后，有人做过hp与中医证型关系的研究。做过胃粘膜相微观分型的探讨。但是，目前为止，还没有从溃疡分期与hp的检测和胃粘膜相微观分型及其中医证型综合研究的报告。鉴于此，我们对500例十二指肠溃疡病进行综合研究，总结出该病各期中有不同的证和粘膜相，尿素酶试验亦有相应的充化。从而阐明了他们之间的内在联系和变化规律，为溃疡病的辨证分型提出了新的依据，寻找有效药方开辟了新的思维途径。
1 对象和方法
1.1 对象
男427例，女73例，年龄最小18岁，最大73岁，其中18岁～30岁151例，31岁～40岁136例，41～50岁129例，51～60岁63例，60岁以上21例，平均38.6岁。病史最长28a ，最短4d，平均3.7a。全部病例均经纤维胃镜确诊为十二指肠溃疡。
1.2 方法
①胃镜诊断标准：胃镜诊断与分期参照《上消化道纤维内窥镜临床应用》中的标准。②中医分型标准：以卫生部药政局制定“新药（中药）治疗消化性溃疡的临床研究指导原则”为主要依据。③胃粘膜相微观辨证分型标准和方法：以中医望诊理论为指导，分4型。胃热型：胃粘膜红白相间，以红为主，弥漫性充血，伴散在糜烂，或散在出血点，或痘疹样改变。溃疡表面有黄厚或厚苔而污秽，或糜烂渗血，周边粘膜肿胀呈围堤样。胃寒型：胃粘膜红白相间，白相居多。溃疡苔薄而清洁，或退而未净，周边粘膜肿胀渐消失，开始有向溃疡集中的粘膜皱襞。气阴两虚型：粘膜色淡红或桔红色，或为弥漫型或斑片状，溃疡缩小或趋平坦，或粘膜集中形成红色疤痕。胃络瘀滞型：粘膜充血，色暗红，伴陈旧性出血点，粘膜下可见紫色血管网。溃疡较大，易出血，呈胼胝样改变。由两名胃镜检医生，反复观察，诊断意见基本一致后，对照胃粘膜相微观分型标准做了判断。尿素酶试验（幽门螺杆菌感染快速诊断试剂盒由福建省三明市三强生物化工有限公司提供，代号sq-h104）按显色不同分一、++、+++。并将结果填在证候分型表上。
2．结果
2.1 十二指肠溃疡胃镜分期与尿素酶
本组500例中活动期336例（67.2%）,愈合期98例(19.6%),疤痕期66例(13.2%).尿素酶试验阳性率73.8%.溃疡不同期,尿素酶试验阳性率不一样,活动期为83.9%,愈合期为60.2%,疤痕期为42.4%,三组间比较有显著性差异,显示hp的感染与溃疡的发生发展与转归有密切关系。
表1 溃疡分期与中医辨证分型的关系

十二指肠球部溃疡（duaodenal　ulcer du）是临床常见病，目前的研究证实，人群中的幽门螺杆菌（helicobacterpylori，hp）感染与du密切相关，作者旨在通过药物治疗的临床病例，探讨一种适合临床应用的根除hp的治疗方法。
1　对象和方法
1.1　对象
1989～1994年301例du门诊病人，均经内镜诊断。hp检验为阳性者，男225例，女76例，的龄16岁～69岁，平均42.5岁，治疗前4周均未服用任何药物.
1.2　方法
①病理组织活检：经内镜取胃窦部小弯侧距幽门孔2cm～5cm内取2块胃组织，1块立即放入快速尿素酶试剂盒内。[试剂由福建三强公司生产]另1块作he和ws染色，hp均为阳性。治疗前2项指标中全部阳性为hp阳性，治疗4周～8周后2项指标全部阴性为hp阴性。301例duhp阳性患者，溃疡直径大于0.4cm以上及炎症活动期共289例，愈合期9例，瘢痕期3例。治疗予以口服法莫替丁（famotidine）温州制药厂生产，20mg于餐前半小时服，早晚各1次，共服4周～6周，胶体铋剂（colloidal bismuth subcitrate；cbs），珠海丽珠药厂生产，110mg于三餐前半小时服，临睡前冲服，每日4次；共服4周～6周；庆大霉素（gentamycini），江西制药雨季生产，80.000u（120mg）。用冷开水30ml稀释后餐前半小时口服，每日3次，15d为1疗程。治疗4周～6周结束后分别作内镜、hp检测，各期之间患者平均年龄、性别、病于等各项指标均无显著差异。
本组数据经过x[sb]2[/sb]检验进行分析处理
2　结果
本组du病例的hp在胃窦部检出率为100％，治疗前du：a期为289例，96.0％。愈合期9例，3.0％，瘢痕期为3例1.0％，p0.05＞，两者之间无显著差异。
治疗前后临床症状的比较、腹痛、腹胀、烧心感明显低于治疗前症状，二者间差异非常显著（表1，p＜0.01）。
表1　治疗前后临床症状比较

十二指肠球部溃疡是临床上常见病，秋冬季节发病率较高。自1994年来我们运用扶正祛邪法以中药治疗本病，取得较好疗效，报道如下。
1　对象和方法
1.1　对象
本组60例观察对象均为经olympus gif—xq20型纤维胃镜检查，参照有关的诊断标准确认为十二指肠球部溃疡，同时查测幽门螺杆菌（hp）感染阳性的患者。将其随机分为治疗组37例，对照组23例。治疗组37例中，男34例，女3例，年龄18岁～56岁，平均35岁，病程3个月～7a。对照组23例中，男21例，女2例，年龄20岁～57岁，平均33.4岁，病程2个月～9a。
1.2　方法
治疗组：内服自拟正气汤，以扶正祛邪为治则。药物组成：党参20g，白术20g，茯苓20g，黄芪20g，甘草10g，木香15g，桂枝15g，蒲黄15g，公英20g，白芍20g，黄连20g，延胡索20g，水煎服，每日1剂，4周为1疗程，治疗期间忌食辛食物及饮酒。对照组口服雷尼替丁片0.15g，每日3次，4周为1疗程。
两组治疗期间，每周观察记录1次，症状、体征和不良反应，1个疗程结束进行胃镜复查和hp感染检查。统计学系用x[sb]2[/sb]检验。
2　结果
2.1　疗效标准
临床治愈：自觉症状消失，溃疡疡面愈合，胃粘膜正常；显效：自觉症状明显减轻或消失，溃疡面显著缩小、变浅，被苔变薄或大部分脱落；无效：自觉症状无改善，溃疡面与治疗前比较相同或扩大。
2.2　治疗效果
1个疗程 ，治疗组37例，临床治愈26例（70.3％），显效8例（21.6％），无效3例（8.1％）。总有效率91.9％。对照组23例，临床治愈7例（30.4％），显效9例（39.1％），无效7例（30.64％）。总有效率69.6％。两组比较，临床治愈率差异非常显著（p＜0601），总有效率无显著差异（p＜0.05）。
治疗前两组病例均有典型的不规律性上腹痛，用药1周治疗组缓解28例（75.7％），对照组缓解13例（56.5％），两组第1周腹痛缓解率差异不显著（p＞0.05）。用药1周，治疗组便潜血阳性24例降为2例，对照组13例降为8例，便潜血阴转率分别为91.7％和38.5％，两组差异非常显著（p＞0.01）。
1个疗程后，治疗组hp转阴29例（78.4％），对照组hp转阴9例（39.1％），两组hp的清除率比较有非常显著差异。（p＞0.01）。
3　讨论
十二指肠球部溃疡的病因尚未完全明了，但已知的自身免疫功能低下，胃酸过高，幽门螺杆菌感染等因素都能形成本病，尤其后者所诱发的十二指肠球部溃疡容易反复发作变成慢性顽固性溃疡。目前，除手术外，内科治疗仍比较困难。
正气汤治疗此证疗效较好，治愈率70.3％，优于对照组的30.4％（p＜001）。这里的关键在于运用了扶正祛邪法，从方剂的组成看，其中党参、白术、茯苓、甘草、黄芪能补脾益气，扶正固本，提高免疫功能；白芍、黄连、薄公英能解毒祛邪，清除hp；球部溃疡患者大多湿盛，湿邪泛滥，阻滞中焦，亦可损伤脾胃之气，用桂枝、薄黄、茯苓利湿祛邪，改善胃内过湿过酸的环境；甘草、木香与延胡索可缓急止痛，促进溃疡的愈合。组方立意照顾全面，综合药力强大，所以服后症状消失快，治愈率高，复发率低。对照组雷尼替丁只能抑制胃酸分泌，减少这一攻击因子的作用，它不有增强肌体的免疫力，大多数慢性十二指肠球部溃疡者，久病消损免疫功能低下，修复溃疡之力微弱，病灶的愈合只能缓慢性进行，故治愈率低，且易复发。
正气汤的止血作用好。一方面随着溃疡的愈合自身止血，另一方面蒲黄、延胡索的活血止血作用使胃的脉络通畅，循环改善，肿胀消退，血运归经而止血。对照组只能靠溃疡的逐渐修复而止血，所以止血作用缓慢，效果差。总之，十二指肠球溃疡的治疗，最重要的应该设法根除致病的hp，我们从部分复发者身上发现他们的hp检测仍为阳性，说明这是导致复发的根源。另外也不能忽视综合性治疗，应用正气汤的经验告诉我们，采取扶正祛邪法，标本兼治，方能事半功倍。

近年来幽门螺杆菌（hp）在慢性胃炎及消化性溃疡病右的作用越来越多地受到人们的重视。国外已有不少这方面的研究资料，而国内仅有个别报道。我院自1986年6月开始对hp与消化性溃疡病的关系进行研究。对经胃镜检查证实的83例活动性十二指肠溃疡病，各钳取胃窦粘膜两块，一块作hp培养及尿素酶试验，一块作组织病理学检查并进行warthin－starry银染色，观察切片上的hp。研究结果表明，83例中72例（86.7％）具有hp感染。其中6例用传统抗溃疡，包括在组胺h[xb]2[/xb]受体阻断剂持续治疗一年以上，症状不见缓解，溃疡未愈。在使用庆大霉素治疗之后，6例中有5例hp消失，症状缓解，溃疡愈合，兹列举两个典型病例说明之。
1　典型病例
例1　男，42岁。反复发生右上腹痛15a。上胃肠道钡餐及胃镜检查均证实十二指肠球部溃疡。应用抗酸药和抗胆碱能药治疗，效果不好。1985年4月开始按常规剂量服西咪替丁（每日1.0g）。半年后胃镜检查：十二指肠球前壁1.2cm×1.2cm活动性溃疡。此后又分别服用呋喃硝胺（每日300mg）及西咪替丁各半年，症状一直不见缓解。1986的年10月重复胃镜检查：溃疡仍未愈合，而且胃窦粘膜严重充血和水肿。胃窦粘膜活组织病理检查示重度活动性胃炎（有大量中性白细胞浸润），warthin－starry银染切片有成堆的hp，hp培养和尿素酶试验均阳性。给予庆大霉素口服，每次4万u，早晚空腹及午餐前1小时各服一次，10d1疗程，中间休息4d，共3疗程。1987年1月再次胃镜检查：球溃疡完全愈合，胃窦粘膜症明显好转。胃窦粘膜活组织病理检查仅显示轻度炎症，切片上细菌完全消失，hp培养和尿素酶试验均阴性，病人症状亦完全缓解。
例2　男性，58岁，十二指肠溃疡病史9年余，用传统抗溃疡病药物持续治疗两年未奏效。1985年10年月胃镜检查：球大弯1.2cm×1.2cm活动性溃疡，又分别用西咪替丁和呋喃硝胺各治疗半年（均按常规剂量）。1986年10白重复胃镜检查：球溃疡仍存在1.0cm×1.0cm大小，胃窦粘膜严重充血和水肿。胃窦粘膜活组织病理检查示重度活动性胃炎，银染切片可见密集的hp，hp培养和尿素酶试验均阳性。给予庆大霉素治疗（方法及疗程同例1）。1987年1月胃镜检查：球溃疡完全愈合，胃窦粘膜炎症明显好转。胃窦粘膜活组织检查显示活动性炎症消失，仅留下慢性炎症，切片上细菌完全消失，hp培养和尿素酶试验均阴性，病人症状完全缓解。
2　讨论
19世纪末，就有人观察到人胃里有螺旋形细菌，其后相继有人报道，但均未引起人们重视。直至1983年warren和marshall报告在活动性慢性胃炎病人的胃窦表层上皮发现大量s形螺杆菌，并将这各生长缓慢的微需氧菌培养成功后才引起人们的极大兴趣。这种细菌已被命名为hp（helicobacter pylori，hp），并已得到公认。
hp是一种gram阴性杆菌，呈弧形或s形。在普通苏木精和伊红染色切片中看不清楚，而在warthin－starry银染下极易识别。超微结构表明该菌表面光滑，一端有4～6根带鞘的鞭毛，鞭毛终端呈球状，而有别于其他螺杆菌。该菌通常与粘膜紧密接触，常在细胞之间的沟内，上皮腺泡样内折中或粘膜窝内，其上为表层粘液所覆盖，这就使得它生长在近乎中性的环境中，而不致被具有杀菌性能的酸性胃液所损伤。扫描电镜研究表明该菌主要存在于上皮细胞间沟（gutter）内，并附着在微绒毛上。该菌的显著特性之一是大量产生尿素酶，从而具有分解尿素的强大能力。由于侵袭人类的其他螺杆菌不具有这一特性，故将活组织做成匀浆，测定其中的尿素酶活性，可做为一种特异诊断方法。此外，hp的细胞脂肪酸组成与其他螺杆菌亦不尽相同。
十二指肠溃疡时，hp有一个很高的检出率。marshall等报道，70例十二指肠溃疡病中有63例（90％）感染hp，与本文结果大致相仿。这表明hp与十二指肠溃疡病有密切关系。关于hp在溃疡病发病机制中的起的作用，marshall等提出hp首先引起胃窦炎，随后发生的粘膜损害能过粘液屏障的破坏而易遭受酸和胃蛋酶的消化，继而导致溃疡形成，胃溃疡最常发生具有炎症的胃窦粘膜的事实便是对这一论点的有力支持；基于十二指肠溃疡边沿常常具有胃窦型上皮。当这种胃窦型粘膜有hp发育时便可导致十二指肠球炎并进而形成溃疡。
hp对多种抗微生物药物敏感，如青霉素、四环素、庆大霉素、头孢噻吩、甲硝唑、硝砜咪唑等，枸橼酸铋和三钾二枸橼络合铋（de－nol）亦有抗菌活性。我们观察到hp对呋喃唑酮亦颇为敏感，这便为双盲对比试验证明该菌可使消化性溃疡愈合的报道找到了理论依据。本文资料显示，在83例十二指肠溃疡病中有6例应用各种抗溃疡病药物，包括组胺h[xb]2[/xb]受体阻断药在内，持续治疗1a以上，溃疡未愈合。这6例全部合并hp感染。胃镜检查见胃窦炎十分严重，胃窦粘膜活组织检查示重度活动性慢性炎症。在应用庆大霉素三疗程之后，其中5例细菌从胃窦粘膜消失，溃疡愈合，粘膜活组织检查证实胃窦粘膜炎症明显好转，变成轻度慢性炎。另一例溃疡未愈合，但已明显缩小，症状亦相应减轻。清除细菌后溃疡得以愈合这一事实，不但说明hp感染在慢性胃炎和消化性溃疡病的发病机理中起一定作用，而且说明抗微生物药物在消化性溃疡溃疡的治疗中可能占有一定的地位。

hp与十二指肠溃疡关系密切，然而hp在十二指肠溃疡发病中的作用目前意见尚不一致。本研究的目的不仅要观察质子泵抑制剂奥美拉唑（omeprazole）和抗生素阿莫西林（amowicilin）或巴氨西林（bacampicillin）治疗hp相关性十二指肠溃疡的效果，比较这二种抗生素的hp根除率，而且还要通过hp的根除来研究和分析hp在十二指肠溃疡愈合和复发中的作用。
1　对象和方法
1.1　对象
43例经内镜检查证实十二指肠球部有活动性溃疡存在，并从胃窦粘膜活组织用hp检查（包括hp培养，尿素酶试验及w－s银染）都证实有hp感染。43例中男35例，女8例，平均年龄为42岁±9.5岁，平均病程3a以上，凡有溃疡并发症及其它脏器的严重疾患者均不纳入。
1.2　方法
43例随机分为a、b二组。a组：奥美拉唑（20mg/次）＋阿莫西林（750mg/次）；b组：奥美拉唑（20mg/次）＋巴氨西林（800mg/次），均为每日2次口服，疗程2周。二组病人在性别、年龄、病史长短、溃疡大小以及烟酒嗜好上均无明显差异。治疗期间不接受其它任何药物。疗程结束后停药4周重复内镜及hp检查。治疗期间详记录疼痛缓解情况及药物不良反应。并于治疗前后检查肝肾功能以及血、尿、粪常规以进一步评价药物不良反应。对经上述治疗方案溃疡愈合的病人均进入随访阶段。分别于疗程结束后6、12及18个月重复内镜及hp检查，观察检查溃疡以及hp的复发情况，但对出现复发症状的病人则随时复查，并比较治疗后hp根除者与未根除者之间溃疡愈合率和溃疡复发率的差异。随访期间，除必要时临时服用少量抗酸药（不超过3d）外，不接受其它任何对溃疡愈合有关的药物治疗。
1.3　疗效判定
①溃疡愈合：由镜下溃疡消失或瘢痕形成胃溃疡愈合，凡溃疡缩小或部分愈合则均以未愈合，凡溃疡缩小或部分愈合则均以未愈合主计。②幽门螺杆菌根除：停药4周复查，凡细菌培养、尿素酶试验及w－s银染三项检查均为阴性谓hp根除。③溃疡复发：重复内镜检查时，只要发现十二指肠又有溃疡出现，不论其溃疡大小，一律认为溃疡复发。
2　结果
a、b组溃疡愈合率分别为81.8％（18/22）及81.0％（17/21）。二者比较，差异无显著性（p＞0.05），a组的hp根除率为59.1％（13/32）稍高于b组（42.9％，9/17），但二者比较，差异无显著性（p＞0.05）。hp根除的病人100％（22/22），溃疡愈合率明显高于hp未根除者16.9％，（13/21）（p＜0.05），而溃疡一年复发率hp根除约为9.1％（2/22），则明显低于hp未根除者（100％，13/13）（p＜0.05）。治疗中，a、b组均未发现明显不良反应及实验室指标的异常。
3　讨论
从所周知，hp是导致非自身免疫性b型慢性胃炎的一个重要原因，它与消化性溃疡，特别是十二指肠溃疡关系密切。至于hp是否为十二指肠溃疡的原因，目前仍有争议。关于hp的致病机制，学者们从不同角度提出二种不同假说，一种是胃泌素相关（gastrin－link）假说，即hp感染→胃泌素释放增多→胃酸分泌增加→十二指肠粘膜损伤和溃疡形成；另一种是漏屋顶（leaking roof）假说，即hp引起胃及十二指肠粘膜的炎症反应，从而命名其粘膜易受h[sb]+[/sb]等攻击因子的损伤。研究证实，根除hp后之胃窦炎可以得到改善，活动性炎症消失，溃疡得到愈合。还有更多的研究资料表明，根据hp之后可以明显降低溃疡复发率。研究结果显示：根除hp之后可以明显降低溃疡复发率，说明hp在十二指肠溃疡复发中所起的作用。
关于hp是否会影响十二指肠溃疡的愈合，我们曾经观察到hp的存在可以导致十二指肠溃疡的延迟不愈。本研究亦显示，经短期治疗后22例hp根除的病全部愈合（100％），而在21例hp未根除者中，8例溃疡尚未愈合（愈合率为61.9％）。表明hp在十二指肠溃疡的发病机制中起重要作用。
奥美拉唑和兰索拉唑在活体外均有抗微生物活性，但其作用机制欠明。它们可以借助于降低胃内酸度，甚至增加胃粘膜的抗微生物药物的浓度从而使对酸敏感的抗生素增加其抗微生物活性。奥美拉唑的mic90约为50－128mg/l，兰索拉唑的mic90约为6.25mg/l。质子泵抑制剂并用适当抗菌药物治疗hp 相关性十二指肠溃疡的优点是可以迅速缓解症状并使溃疡愈合，而且在根除hp的同时可使溃疡治愈。这种联合治疗的副反应极小，病人的依从性亦好。质子泵抑制剂和抗菌药物二联治疗的主要缺点是hp根除率变化太大，有时根除率达不到80％，adamek等用奥美拉唑40mg/d，阿莫西林300mg/d，疗程2周，hp根除率达90％。本研究的hp根除率59.1％，可能与我们使用阿莫西林的剂量明显低有关。labenz等在一个对比阿莫西林＋奥美拉唑和三联疗法根除十二指肠溃疡hp的研究中，表明前者的hp根除率不仅与后者相同，而且还显示疼痛的缓解和溃疡的愈合情况均优于后者，也没有三联疗法的副作用。本研究中，奥美拉唑和阿莫西林的联合治疗亦发现明显不良反应。

次枸橼酸胶体铋（cbs，商品名为de－nol）和雷尼替丁主要用于治疗消化性溃疡病。前者属于增强粘膜抵抗力的药物，后者是一种组胺h[xb]2[/xb]受体阻断药，它抑制胃酸分泌，属于降低胃内酸度的药物。国外学者已经证明，cbs和h[xb]2[/xb]受体阻断药（西咪替丁和雷尼替丁）对十二指肠溃疡愈合效能相同，而愈合后的复发率cbs显着低于h[xb]2[/xb]受体阻断药。在国内也有人对比研究了cbs和西咪替丁对消化性溃疡的愈合效能，但尚未见到有关溃疡愈合后复发方面的研究。我们不但报道了cbs和雷尼替丁治疗十二指肠溃疡的愈合率，而且还报道了溃疡愈合后半年或一年的复发率。
1　对象和方法
1.1　对象
共80例，均经内镜检查证实十二指肠球部有活动性溃疡存在，全部病例均从胃窦粘膜取活组织两块作hp检查，并证实有hp感染。细菌学检查方法在我们以前的报道中已详细叙述。80例中男60例，女20例。平均年龄41岁。平均病史5年以上。凡有并发症或同时伴有其他严重疾病者均未列入。
1.2　方法
内镜检查及细菌学检查后随机分成cbs治疗组（42例）和雷尼替丁治疗组（38例）。两组在性别、年龄、病史长短、溃疡大小、疼痛程度及吸烟上均无显著差别（表1）。cbs系荷兰gist－brocades公司生产，用量是1次120mg，每日4次，于三餐前半h及晚饭后2h嚼碎服，即1日总量480mg。雷尼替丁系上海延安制药厂生产，用量是1次150mg，每日2次，于清晨空腹及睡有口服，即每日总量300mg。治疗期间不接受其他药物治疗。疗程8周。疗程结束后1周内行内镜复查及细菌学检查。每两周复诊1次，详细记录疼痛缓解情况及药物副作用，并查血、尿、粪常规及氨基转移酶（alt）活性。
表1　cbs和雷尼替丁治疗组的基本特点

十二指肠溃疡的病因和发病机理有多种学说，其主要的因素为胃酸和胃蛋白酶异常增高，幽门螺杆菌（hp）感染、或某些食物、化学药品损伤、或相互因果、累加损害致发溃疡。1990—1995年间，我们用得乐根除螺杆菌、雷尼替丁抑制胃酸、治疗十二指肠溃疡34例，其效果取得一定进展，临床近期治愈率大为提高、远期复发率显着下降。其中伴发的19例慢性肠炎的症候群获得相应缓解。现总体归纳如下。
1　临床资料
34例患者中男16例、女18例，均有周期性发作和不同程度的右上腹或上腹中部灼痛、饱闷痛、反酸、肩背牵扯痛等。病史在20a以上4例，15a～20a12例，5a～9a13例，4a以下4例。均经规律或不规律治疗，未能治愈。其中19例在上述病程中逐渐伴发腹泻、缠绵不愈分别1a～7a不等。部分病人伴有不同程度的消瘦、贫血。34例经胃镜证实的十二指肠溃疡中伴发胃溃疡9例。大便异常伴下腹疼痛的19例，直肠镜检，结肠或乙状结肠粘膜充血8例、伴有水肿6例。可见浅表性小溃疡3例，粘膜下呈树枝状3例，小血管模糊不清2例，未见明显异常3例。粪便潜血试验阳性6例。
治疗经过　嘱患者尽可能避免精神刺激和过度疲劳，适当的劳逸结合，规律进餐，各自忌饮食中致使腹痛的食物。16例较衰弱者住院、8例住家庭病床、10例尚能坚持工作者门诊治疗。全组均联合服用得乐和雷尼替丁：得乐、开始1次1包，4次/d，用4周～6周，病情好转后3次/d，用3周～4周，病情基本缓解2次/d，维持3周～4周，雷尼替丁，开始150mg/(3次·d)，用7周～8周、病情好转，2次/d，用3周～4周，病情基本缓解，每晚服1次，维持3周～4周。根据情况少数病人还延长服药时间。空腹服药，为维持胃肠道内药物浓度、在服药后2h内限制摄入过多水分。7例贫血者，同时给右旋粉酐铁100mg肌注每日1次，血色素恢复正常停药。8例上腹饱闷、恶心、食欲不佳者，间断给胃复胺或马丁林促进胃排空。服药1周～2周后食物增加72例，到3周～5周时上腹疼痛逐有减轻13例，腹泻者3例大便趋于正常，其它例粘液便及排便次数不同程度减少，便秘者有所软畅。到8周～10周大部份上腹痛、反酸、饱闷、恶心明显缓解，大便异常者逐渐趋于正常。服药最短11周、最长16周。除3例混合性溃疡进食刺激性食物后有时自觉上腹不适，2例结肠炎患者排便前或偶尔鼓肠不适外，其余上下腹痛消失、排便正常，多数体重增加。全组先后已示临床治愈。终止治疗4个月～6个内随访者26例，未见复发；7个月～2a内随访者29例，混合性溃疡复发4例。本组的远复发率为18％左右。复发的患者除1例为机关工作人员，其余均为经济和卫生条件欠佳的家庭患者。
2　讨论
溃疡病的病因虽然很复杂，但大致可归纳如下两方面历素：内因——胃肠粘膜、粘液的抵抗力下降，胃酸及胃蛋白酶异常增高；外因——hp感染、精神刺激、某些食物及化学药品损伤、气候或环境变化。1983年warren和marshall首次从胃粘膜中分离出螺杆菌，而后10a来，我国许多医疗科研单位大量的研究资料统计，从胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡患者的粘膜中检出hp率分别为80％，70％～90％，90％～100％，而正常的胃粘膜很少检出。从患者的胃液中检测出抗hp菌免疫球蛋白，血清抗hp菌抗体滴度增高。十二指肠溃疡是数种因素相互因果，累加损害损致。
从本组34例十二指肠溃疡治疗恢复过程中观察到，伴发的19例慢性结肠炎的症候群先后随之缓解、引起思考，经查阅资料，二者虽然史无前人证实过有同样病因，但从如下四方面提示，似乎有内在关系：①从一般病人陈诉中获悉，持续或过度的精神紧张、疲劳。刺激性食物在起病或发病中有相同的影响。②到目前已检出病变部位的致病菌，胃十二指肠—hp；肠道内—弯曲菌。③病理过程：食物中（酸、辣、酒、乳类蛋白、冷、热、燥等）化学性损害作用，一方面使十二指肠上皮细菌的脂蛋白层屏障遭受破坏、有害物质渗入粘膜层里，另一方面结肠壁的肥大细胞受刺激后释放出大量的组胺致肠壁充血水肿、平滑肌痉挛，甚至引起溃疡。胃酸、胃蛋白酶与hp同时作用。引起局部免疫反应，形成溃疡。病变部位的病理变化：缺血→坏死→溃疡→或穿孔→后期纤维组织增生→形在瘢痕→肠管壁增厚→局部管腔变窄→血循环障碍。④在临床中常遇到相当一部份病人，或迟或早二者的症群往往并存。
几年来，采用得乐加雷尼替丁治疗溃疡病的优化组合，事实上已符合最近提出的rbc剂型方案。该方案的优点为：两种药物从不同的侧面切断病源，其治疗效果可大为增进，近期治愈率高，远期复发率低。方中的得乐口服后不吸收、胃肠道的药物浓度恒定、胶态铋与胃十二指肠粘膜表面的蛋白质结合并附着在粘膜上、盾牌似地隔绝化学性损害和胃酸、胃蛋白酶对溃疡及炎症部位的侵蚀，杀灭hp。同时还可能减轻毒物对结肠壁的刺激、降低炎性渗出，从而起到消炎、收敛、止泻的作用。构成发病中的环节被阻断后，利于已损坏的胃肠粘膜修复，异病获得同治。

随着基础医学的发展，幽门螺杆菌的发现，使消化性溃疡的治疗迈上了一个新的台阶，极大地推动了临床医学的进步。近年来笔者应用得乐冲剂治疗溃疡病、慢性胃炎取得了令人满意的效果，经临床观察具有疗效高、见效快、副作用少，只要按时按法服药是目前治疗溃疡病的理想药物之一。
1　病例报告
例1　男，25岁。上腹部疼痛7a多，夜间疼痛加重，呈饥饿性，进食后减缓或消失。1989—02—25经铁十七局中心医院上消化道钡剂造影诊断：慢性球后部溃疡。曾用中西医治疗，终未根治。近日夜间疼痛加剧，伴食欲不振，形体消瘦，面色胱白，舌淡、脉弦。无恶心、呕吐、嗳气、返酸、黑便史。连服得乐冲剂1月疼痛减缓、食欲增加、坚持服用4个月后，经胃镜检查球部粘膜正常，溃疡愈合。
例2　男，59例。患者胃脘疼痛10a，时轻时重，曾服三九胃泰、雷尼替丁效果欠佳。近1a多常感脘腹痞满，嗳气返酸，恶心呕吐，食欲不振，食后倒饱，右上腹常不定时疼痛，舌降红、脉弦滑。1990—03—16经铁十七局纤给内镜检查，诊断：胃窦炎，十二指肠球部溃疡，胃下垂。服得乐冲剂疼痛大减，消化明显好转，后连服2个月诸证皆愈胃下垂无改变。
2　讨论
目前认为本病由于胃和十二指肠的防御和损害因素平衡受到破坏，大脑皮质调节功能失常致植物神经系统和内分泌功能紊乱，促使胃粘膜抵抗力降低，胃酸分泌增多所致。服用得乐冲剂后能迅速减轻和杜绝胃酸和胃蛋白酶对溃疡及炎症部位的侵蚀，减轻了胃酸对胃的刺激，使疼痛减轻，并形成了保护膜，加速了溃疡面的愈合。

有幽门螺杆菌（helicobacterpylori，hp）感染的消化性溃疡患者，无论是初发还是复发，除用抗分泌药物治疗外，还需抗菌治疗。虽然三联疗法（枸橼酸铋加两种抗菌素）仍为根除hp的金标准，其hp根除率可达80％～90％，但其副作用大，依从性差。为取得更好疗效，减少副作用，本文应用奥美拉唑（omeprazole，o）、疼特灵（furazolidone，f）联合治疗十二指肠溃疡（doudenal ulcer，du），旨在观察该方案对缓解症状、溃疡愈合率及hp根除率的疗效。
1　对象和方法
1.1　对象
经胃镜查诊断为hp阳性的du患者47例，随机分为两组，①o＋f组（治疗组）22例。②枸橼酸铋（bismuthi subcitras colloridal，，cbs）＋甲硝唑＋四环素组（对照组）25例，二组年龄、性别与病程无显著差异，平均年龄38.5岁，平均病程3.5a，溃疡直径≤2cm，均为单发。
1.2　方法
治疗组：o，每日晨服20mg；f，o．1餐后即服，每日3次，疗程4d。对照组：cbs120mg，每日4次，共28d；甲硝唑0.1g每日3次，14d；四环素0.5g每日4次，14d。治疗前后均查肝功能有血常规。用药期间每周来院，由同一医生询问并记录症状变化、服药有副作用发生情况。治疗结束及停药4周分别复查胃镜，取胃窦小弯、大弯活检各2块，行快速尿素酶试验，同时做warthin－starry（ws）银染色，两者均阳性为hp阳性标准。
1.3　疗效判断
①溃疡愈合分类：愈合，有效（缩小1/2以上），无效（缩小＜1/2或无变化）。②症状缓解情况：以疼痛程度分：Ⅰ级：完全消失；Ⅱ级：减轻；Ⅲ级，无改善。③hp根除率：停药4w后胃镜下活检hp阴性为根除。
统计学处理数据按x[sb]2[/sb]检验，p＜0.05为显著差异概率界值。
2　结果
2.1　症状缓解情况
治疗后1、5、7d疼痛完全消失（视为症状缓解）分别为：治疗组45％，91％，100％。对照组：20％，48％，80％。两组有显著差异（p＜0.05）。
2.2　溃疡愈合
4周愈合率：治疗组为91％，对照组为56％；8周愈合率：治疗组为100％，对照组为80％，均有显著差异（p＜0.01）。
2.3　hp根除率
治疗组为82％，对照组为84％两组对照无显著差异（p＞0.05），说明本治疗方案与国际三联疗法对hp 具有相同的根除效果。
2.4　副作用
治疗组：恶心、纳差2例、口干1例，发生率14％。对照组：恶心6例，头晕、头痛2例、皮疹1例、便秘3例，发生率48％，对照组需对症处理，症状消失，治疗组可自行缓解。肝功能、血象无明显改变。副作用发率两组有显著差异（p＜0.05）。
3　讨论
marshall发现十二指肠溃疡的hp阳性率为100％，而且溃疡愈合后hp阳性者较hp阴性者复发率高，因此推测hp与du有关。根除hp对缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止复发有极其重要的作用。以铋剂为主的三联疗法，虽然hp根除率可达70％～90％，溃疡愈合率亦达44.6％～71.5％，但副作用达30％，易产生耐药性，不易坚持治疗。奥美拉唑是胃壁细胞膜的质子泵阻滞剂，对胃酸分泌抑制系剂量依赖，能有效地愈合du。痢特灵是单胺氧化酶抑制剂，能使脑肠单胺类神经递质含量增加，发挥细胞保护作用，同时能杀灭hp，是治疗溃疡病效满意，副作用小的药物。本文研究结果显示奥美拉唑与痢灵联合应治疗du，能迅速缓解疼痛，4周和8周，愈合率分另达90％和100％，疗效与常规三联疗法相比有显著差异1（p＜0.05），hp根除率达82％，与对照组亦有可比性，副作用发生明显低于对照组（p＜0.05）。所以本文案是目前治疗hp阳性du的较理想的方法，值得基层医院推广。

我院对1992—04～1994—04经内镜确诊的活动性十二指肠球部溃疡（du），应用h[xb]2[/xb]受体拮抗剂雷尼替丁加庆大霉素针剂（gen）口服和单用雷尼替丁（ran）治疗，并随访观察，现将资料较完整的189例消化溃疡随访情况报告如下。
1　对象和方法
1.1　对象
189例du的一般情况见表1。
表1　du患者189例的一般状况

众所再知，根据幽门螺杆菌（helicobacter pylori，hp）可降低十二指肠溃疡复发率。然而有关hp根除是否降低十二指肠溃疡并发症——如出血的再发生率却不清楚。为此，本文将探讨hp根除与十二指肠溃疡再出血率之间的联系。
1　对象和方法
1.1　对象
72例患者其中男40例，女32例，年龄19岁～60岁，平均37岁，均经胃镜证实为十二指肠溃疡近期出血（胃镜下有褐黑色血痂、血块附着以及可见血管）。且快速尿素酶试验和组织切片warthin－starry银染色hpo阳性。快速尿素酶试剂盒用福建三强公司提供，所有患者均排除心、肝、肺及肾脏等病史。
1.2　方法
将患者随机分为两组：治疗组36例，对照组36例。两组性别、年龄、病史及溃疡大小等均无显著性差异。两组均口服奥美拉唑20mg，每日两次，而治疗组加用羟所苄青毒素1.0g，每日2次，疗程均为2周。治疗结束后4周所有患者接受胃镜及hp复查。当快速尿素酶试验有组织切片warthin－starry银染色hp均阴性时，确定为hp根除。对两组溃疡愈合患者随访观察1a，在随访期间不服用任何抗溃疡有抗hp药物。当患者有上腹不适、呕血或黑便等提示溃疡复发或出血症状时，及时做胃镜检查，证实有溃疡复发或出血后即停止随访。1a随访结束后对患者进行最后的胃镜复查。统计学方式采用x[sb]2[/sb]检验。
2　结果
治疗结束后4周经胃镜证实两组患者溃疡愈合率无明显差别。治疗期间未见严重不良反应，治疗组仅2例出现轻度皮疹和乏力，对照组仅1例出现恶心，轻度便秘。两组副反应发生率无显著差异，且均未影响治疗。hp根除率在治疗组显著高于对照组（p＜0.05）。在1a随访期间，治疗组溃疡复发率和再出血率均显著低于对照组（p＜0.05）。无论治疗组或对照组，溃疡复发或再出血患者hp感染均未根除。治疗组中1例并发再出血发生于随访的第16周，对照组中9例并发再出血则发生于随访的第14～49周。对溃疡复发或再出血患者均经内科保守治疗痊愈（表1）。
表1　两组患者治疗结果及随访结果比较

我们分别用雷尼替丁及雷尼替丁＋硫糖铝治疗十二指肠球部溃疡（du）64例，观察两组药物对du的疗效以及对幽门螺杆菌（hp）的影响。
1　对象和方法
1.1　对象
经内镜确诊的活动性du，符合以下条件者为研究对象：①溃疡直径≥0.5cm；②4周内未接受正规抗溃疡治疗；③无胃肠手术史；④无并发胃溃疡、幽门梗阻、大出血及肝、胆系统疾病史。
1.2　方法
随机将所有病人分成两组：a组（雷尼替丁治疗组）33例；b组（雷尼替丁＋硫糖铝组）31例，两组性别、年龄、吸烟及病程的比例均无显着差异。所服药物均为国产片剂。a组：雷尼替丁150mg，每日2次。b组：雷尼替丁150mg，每日2次＋硫糖铝1g，每日4次。疗程均为6周，疗程结束后5d内复查内镜。
1.3　疗效标准
溃疡消失及斑痕形成为愈合，溃疡面缩小≥50％为显效；溃疡面缩小＜50％为无效。每例治疗前后各取活检2枚，用hp试剂（广州产）观察结果。
2　结果
a组6周溃疡愈合率为63.3％（21/33）。b组为90.3％（28/31），b组愈合率明显高于a组（p＜0.05）。a组12例无效后接受b组治疗方案6周，治愈率为80％。a组33例中30例阳性（90.9％）；b组31例中28例阳性（90.3％）。治疗后hp转阴率，a组为42.4％（14/33）；b组转率为71％（22/31），b组转阴率明显高于a组（p＜0.05）。
3　讨论
组织胺h[xb]2[/xb]受体拮抗剂是目前临庆用于治疗十二指肠球部溃疡的主要药物，近期愈合高，副反应少，但停药后复发率较高。本文资料显示b组治愈率高于a组。硫糖铝是一种不吸收的蔗糖硫酸酯的铝盐，它具有抑制胃蛋白酶作用，服后与胆盐结合，可刺激粘膜细胞分泌碳酸盐，增加前列腺素从胃的合成与释放，从而加速溃疡的愈合。经6周雷尼替丁＋硫糖铝治疗，hp转阴率达71％，明显高于对照组（42.4％）。我们认为硫糖铝可能对hp具有直接抑制作用或增强雷尼替丁抗hp的作用，两药合用可提高du的治愈率。

1983年澳大利亚学者周arren和marshall从人胃粘膜中分离培养出幽门螺杆菌（hp），随后的大量研究表明，hp与慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡都有着密切的关系。清除hp有可能治愈慢性胃炎及防止溃疡病的复发。丽珠药厂生产的得乐（化学名：三钾二枸橼酸铋）有杀灭或抑制hp的作用。本治疗试验应用得乐与西咪替丁作对照，以hp转阴情况为指标观察两种药物的溃疡愈合率及1a随访复发率，以探讨hp与溃疡愈合及复发的关系。
1　对象和方法
1.1　对象
经上消化道内窥镜检查发现为十二指肠溃疡并经组织尿素酶检查，改良姬姆萨组织学检查有细菌培养证实为hp阳性者作为本实验治疗观察对象。共46例，其中男30例，女16例，年龄18岁～67岁，平均38岁。均有上腹不适而就诊。
1.2　方法
①内窥镜检查：对常规进行上消化道内窥镜检查并发现有活动性十二指肠溃疡的病人在胃窦部取活检标本6块，分别用于细菌培养，快速尿素酶试验及组织学检查。疗效评价分溃疡愈合及未愈合，复发及未复发。②细菌学检查：活检组织尿素酶诊断试验。将活检组织在无菌操作下插入尿素酶诊断试管中，两小时内试剂由淡黄色变为粉红色者为阳性。组织切片改良姬姆萨染色观察hp存在与否并根据数目多少分为＋～+++。细菌培养参考goodwinc.s方法。将采取的胃粘膜标本放入0.5ml20％葡萄糖无菌液中，2h内送入实验室，研磨后接种于含10％羊血并加有万古霉素（6mg/l）、啶酸（20mg/l）、两性霉素b（2mg/l）等的改良布氏选择性培养基上，放置在5％二氧化碳、85％氮的培养罐内37℃培养5d～7d。hp菌落直径约在0.5mm～1mm，圆而光滑，淡棕色半透明。生化鉴定：尿素酶阳性，氧化酶及过氧化氢酶阳性，葡萄糖酵解、硝酸盐还原及马尿酸水解试验阴性等。
统计学方法　治疗组与对照组的溃疡愈合率比较应用t检验，复发率统计应用寿命表法。差异的显著界定为p＜0.05。
病人随机分为治疗组及对照组。其中治疗组病人22例，用丽珠得乐冲剂每次1包，每日4次；对照组用西咪替丁每次200mg，每日4次，疗程均为8周。对所有病人在治疗结束后复查纤维胃镜，对每位溃疡愈合者随访2个月，对无症状者分别于治疗后6个月及12个月各复查一次胃镜，有症状复发者随时做胃镜复查。每次复查胃镜均同时做hp细菌学检查。
2　结果
治疗组在治疗结束时十二指肠溃疡愈合率为82％（18/22），对照组为83％（20/24）。两组比较无显著差异。而在对hp清除上，治疗组和对照组各为77％（17/22）和4.2％（1/24），两组相比差别非常显著（p＜0.01）。平均随访观察12个月后十二指肠溃疡复发情况是：治疗组复发率为33.3％（16/18），对照组为80％（16/20），对照组溃疡复发率显著高于治疗组（p＜0.0）。而所有溃疡复发者hp均再次呈现阳性。
3　讨论
上述结果表明，得乐冲剂与西咪替丁对十二指肠溃疡的治愈率相仿，但两药对hp清除率却有明显差别。平均12个月的随访显示，得乐冲剂治疗溃疡病的复发率明显低于西咪替丁。目前已有越来越多的资料表明，溃疡的复发与hp的持续存在或复发有关。本实验所有溃疡复发病人亦均伴有hp的发现。这说明hp的存在发现与溃疡病的发生及复发有着密切的关系。得乐中所含的铋有抗hp作用，疗程结束时得乐治疗组的hp检出率显著低于西咪替丁对照组，我们考虑这是得乐治疗组溃疡复发率低于对照组的原因。

本文探讨该药的近期疗效及对hp的影响，52例幽门螺杆菌（hp）相关性十二指肠溃疡（du），作者使用得乐冲剂治疗，以探讨该药的近期疗效及对hp的影响，现报告如下。
1　对象和方法
经内镜确诊的活动性du患者，符合下列条件者列入观察对象。①溃疡最大径≥0.3cm；②6周内未接受抗溃疡治疗；③无胃部手术史；④无幽门梗阻，呕血和黑粪；⑤hp阳性。得乐冲剂是珠海经济特区丽珠制药厂产品，每次110mg，每日4次空腹口服，28d为1疗程，休息1周再开始第二疗程，结束后1周内作胃镜复查。每例均在治疗前后取幽门前区粘膜一块，用福建三强生物化工有限公司生产的“胃粘膜幽门螺杆菌感染快速诊断（cput）试剂盒”检测hp。阳性等级（＋，++，+++）。它们分别代表在同一胃粘膜组织切片上每油镜视野1～10条、11～30条、30条以上。溃疡消失或疤痕形成为愈合，溃疡面积减少50％为有效。
52例全部是门诊病人，病程约1a～10a，主要临床表现上腹部烧灼感、泛酸等。b超排除胆囊病变。每周复诊一次。
2　结果
①溃疡愈合率76.7％，总有效率94.4％。②hp转阴率75％。13例未转阴患者联合应用庆大霉素8万μ早晚空腹连用20d，hp转阴率76.9％。③2例患者溃疡面积减少50％，自我感觉在服药期间症状消失，中间停药时症状复发。复查hp与未治疗前检查一样++++。④全部病人舌苔黑染，大便呈灰黑色，加庆大霉素后呈淡褐色，5例出现便秘。
3　讨论
从本文结果看出，得乐冲剂治疗hp相关du的愈合率和治愈较高，该药深受患者欢迎。由于得乐冲剂在胃粘膜表面形成铋——蛋白质结合物，使患者症状消失，溃疡面积逐渐缩小；现在认为hp阻抑胃酸对g细胞分泌的负反馈作用引起长期的胃泌素增多和壁细胞增生，造成du的高酸是hp感染的后果。所以当hp未转阴，溃疡尚未愈合时，停药使用患者症状复发。
由于hp的耐药性（原发性或继发性）和药物不能深入粘膜层，两疗程后hp仍阳性，溃疡未愈合，联合应用庆大霉素疗效较好，无副作用。

幽门螺杆菌（helicobacterpylori，hp）与十二指肠溃疡（duodenalulcer，du）形成有密切关系，近年研究证明根除此菌可使溃疡愈合，降低溃疡复发。本文应用洛赛克加羟氨苄青霉素及替硝唑三联治疗hp阳性du24例，并与洛赛克加羟氨苄青霉素二联疗方案治疗22例作对照，旨在探讨根除hp的理想疗法。
1　对象和方法
1.1　对象
选自门诊病例，经内镜检查胃窦部粘膜活检尿素酶试验或/和胃液pcr－hp法证实有hp阳性活动性du46例，其中男36例，女10例，平均年龄43岁±15岁，溃疡直径3mm～5mm，凡有合并症及严重伴同疾病者除外。
1.2　方法
46例随机分为治疗组24例，洛赛克20mg/次加羟氨苄青霉素1g/次有替硝唑0.5g/次，对照组22例，洛赛克20mg/次加羟氨苄青霉素1g/次，两组均为每日2次口服，疗程10d两组在年龄、性别、病情和溃疡大小均具有可比性。洛赛克由阿斯特拉（无锡）制药有限公司生产，羟氨苄青霉素由海南省三叶制药厂生产，替硝唑由广东省珠海丽珠制药厂生产，治疗期间不接受其它任何药物。疗程结束停药4周复查胃镜及作hp检查，记录药物的不良反应，并于治疗前后检查肝、肾功能及血、尿、粪常规。溃疡愈合：停药4周复查尿素酶试验（广州南方医院消化中心诊断试剂合）或/和胃液pcr－hp法（上海复星集团生物工程中心诊断试剂合）阴性为根除。
2　结果
2.1　溃疡愈合率
治疗组与对照组的溃疡愈合分别是91.7％（22/24）和86.3％（19/22），两组相比较无显著性差异（x[sb]2[/sb]＝0.012，p＞0.05）。
2.2　hp根除率
治疗组与对照组的hp根除率分别是95.8％（23/24）和68.2％（15/22），两组相比有显著性差异（x[sb]2[/sb]＝4.32，p＜0.05）。
2.3　副作用
主要副作用有恶心、呕吐、乏力、头晕及口干，治疗组恶心呕吐1例，乏力头晕1例，对照组口干1例，但两组副作用都较轻，未影响治疗，两组实验室指标均未发现明显异常。
3　讨论
du病因复杂，其中胃酸和hp对十二指肠粘膜的损伤起着重要作用，临床研究证实，du患者几乎100％可检出hp，治疗du除制酸外，就是根除hp，近年来很多学者采用各种不同方法治疗hp，三联疗法（饿剂加甲硝唑再加四环素或羟氨苄青霉素）曾被推荐为根除hp标准疗法，但其副作用大，溃疡症状缓解慢，病人依从性差。洛赛克抑酸强，并能抑制hp已为众所周知，加羟氨青霉素二联疗法治疗du有较好疗效，但hp根除率变化太大，有时根除率达不到80％，本文二联疗法hp根除率68.4％，与文献报道相似。替硝唑是继甲硝唑后研制的硝基米唑类新药，与甲硝唑相比，疗效高，耐受性好，本研究结果提示，在二联基础上再加替硝唑可提高hp的根除率，由于本文案采短疗程，服药方便，副作用小，疗效高，故可作为治疗du的理想方法。

应用h[xb]2[/xb]受体拮抗剂治疗十二指肠溃疡（duodenal ulcer，du）多数经2周～4周以上正规服药可愈合，但有一部分du经8周以上的治疗仍迁延不愈，习惯称此部分du为“难愈性du”本文对此部分病例应用胶态次枸橼酸铋（colloidal bismuth subcitrate cbs）治疗23例，并用雷尼替丁延长疗程疗8例作对照，结果如下。
1　对象和方法
1.1　对象
选用门诊患者，均经用h[xb]2[/xb]拮抗剂正规治疗8周以上，经胃镜证实溃疡未愈合、症状未明显缓解的du病例共41例，随机分为cbs治疗组23例，雷尼替丁对照组18例，两组的一般临床资料在性别、平均年龄、病程及病灶大小等方面基本相似，具有可比性。
1.2　方法
治疗组用珠海丽珠制药厂生产的cbs每日4次，每次110mg分别于三餐前半小时及睡前服用，对照组用雷尼替丁，每日300mg分早上及睡前服用，治疗组在治疗期间不服其他抗溃疡药物，对照组部分病例加用丙谷胺等，两组疗程均为4周。每例在治疗前后均查血、尿常规及肝肾功能、记录症状变化及副作用，疗程结束胃镜检查。
疗效判断　症状消失，溃疡面完全消失或呈红色疤痕为愈合，症状改善，溃疡缩小或大小无改变为不愈合。
2　结果
2.1　临床症状
两组在疗程结束后，恶心、嗳气、腹胀等有明显改善，但腹痛完全缓解治疗组中，缓解率91.0％（21/23），对照组缓解率55.0％（10/18）。
2.2　溃疡愈合情况
治疗组愈合率78.3％（18/23），对照组愈合率44％（8/18），两组相比，有显著性差异（x[sb]2[/sb]＝4.8，p＜0.05）。
2.3　不良反应
两组在用药过程中，血常规、尿常规、肝肾功能均无异常变化，cbs组除舌和粪便发黑外，未见明显不良反应。
3　讨论
cbs是一种良好的粘膜保护剂，cbs在酸性环境中与溃疡底蛋白质螯合，形成保护屏障，防止氢离子回渗，它还可减少胃蛋白酶的排出和活性，并能促进前列腺素的合成，近年来还发现它有抗hp的作用。lam等报道，用标准剂量h[xb]2[/xb]受体拮抗剂无效的du患者，改用cbs治疗，85％患者溃疡愈合，本文结果与其报道相似，这可能与cbs能增强粘膜抵抗力及抗hp有关。
本文结果提示，治疗难愈性du时，用cbs比用h[xb]2[/xb]受体拮抗剂延长疗程更为有效，cbs经济、能促使溃疡迅速愈合，无明显副作用，因此，治疗难愈性溃疡时，cbs可作为首选药物。

1995年～1996年的我们应用短疗程联合用药的方法治疗与幽门螺杆菌（hp）感染相关性十二指肠溃疡取得了较好的疗效，现分析总结如下。
1　对象和方法
1.1　对象
36例患者均经胃镜检查确诊为活动性十二指肠球部溃疡，男24例（67％），女12例（33％），年龄18岁～71岁，平均45岁。
1.2　方法
①hp检测：治疗前后均在胃镜下钳取胃窦部小弯侧粘膜组织一块，放入快速尿素酶诊断试剂盒中观察6min，组织周围试剂由浅黄变为红色为阳性，颜色无变化为阴性。治疗：药物采用h[xb]2[/xb]受体阻断剂，抗生素两药联合治疗，其中泰胃美800mg，1次/d，睡前服，连用6周，抗生素选用具有胃内滞留型的缓释剂——瑞贝克，80mg，每日2次饭后1h服用，连用3周并嘱患者在此治疗期间停服其它任何药物，每7d～10d随诊1次，记录症状及体征，治疗结束6周后进行胃镜有hp复查。
2　结果
2.1　症状改善
36例患者治疗前均有上腹痛、反酸等症状，服药2周后疼痛30例，占83％。6例疼痛减轻，由经常痛转为偶有隐痛，其症状缓解率为100％。
2.2　溃疡愈合
6周后胃镜复查36例中有33例溃疡消失或瘢痕愈合（91％），有2例溃疡面积比治疗前明显缩小，并有新鲜肉芽生长（5.5％），1例无效（2.7％）。
2.3　hp清除情况
治疗前36例患者钳取的胃窦粘膜组织做快速尿素酶实验均为阳性，治疗后在同一部位，用同种方法检测，只有3例阳性，其余33例均转为阴性，hp清除率为91％。
2.4　药物副作用
36例患者治疗过程中只有1例了现恶心和gpt轻度升高，其余均未见明显副作用。
3　讨论
消化性溃疡是一种多因素疾病，自1976年组织胺h[xb]2[/xb]受体拮抗剂问世以来，在临床上取得了很好的治疗成果，使消化溃疡的治愈率达到80％以上，故已往有“没有酸便没有溃疡”的传统观念。但后来人们发现停药后该病的复发率较高，达80％以上。自1983年warren等从人胃粘膜活检组织中成功分离出hp，并指出与慢性胃炎有关以来，随后越来越多的研究资料证明：hp不但与慢性胃炎有关，而且在溃疡病的发病学上起着重要作用，据检测约70％的胃溃疡（gu）患者可检出hp，特别是十二指肠溃疡患者（du）几乎100％可检出hp，根除hp后愈合的溃疡在hp感染之前不易复发。因此近年对消化性溃疡（pu）的治疗已改变过去那种传统的制酸治疗模式。而是采用抑酸加抗hp的治疗方法，本组病例采用泰胃美抑制胃酸分泌降低胃酸和酶活性，以便清除溃疡疼痛和使溃疡愈合，应用瑞贝克杀灭和抑制hp，由于该药是新型缓释片在胃内滞留时间长，以一定的速率缓慢释放活性成份，故较其它抗hp药物更能维持有效药物浓度，药效作用持久。我们观察用泰胃美（6周）加瑞贝克联合治疗hp感染性相关du总有效率为97％，溃疡愈合率为91％，hp清除率为83％，提示该治疗方案在短期内清除hp促进溃疡愈合疗效确切，愈合的溃疡在hp再感染前不易复发且具有疗程短，用药安全，服用方便等优点，是较为理想的抗溃疡治方案。

十二指肠溃疡是胃酸和胃蛋白酶的消化作用所引起的疾病，抑制胃酸是本病的首选和传统治疗方法。近年的研究表明，胃粘膜防御能力的减弱，在十二指肠溃疡发生中具有同样重要意义同些学者提出“无幽门螺杆菌（hp）无溃疡”的观点，因此，hp是引起胃粘膜屏障破坏的主要原因之一，应用抗菌药物消除hp后，溃疡可以得到愈合，我们应用三联疗法58例病例报告如下。
1　对象和方法
1.1　对象
经内镜检查确诊为活动性十二指肠者，即在其胃窦、胃体粘膜部各取2块作组织学和细菌学检查，证实的hp阳性者58例，列入本组治疗。但应排除以下疾病和用药情况；①常服非类固醇类抗炎药者。②合并有出血、穿孔、幽门梗阻者。③孕妇。严重心、肺、肝、肾损害者。两组在性别、年龄、病程、吸烟、饮食习惯等比例均无显著差异。
1.2　a组合26例，b组32例。a组：雷尼替丁，每晚300mg次＋羟氨苄青霉素0.5g，1日4次＋灭滴灵0.2，1日次4次，连服2周后停用羟氨苄青霉及灭滴灵，但继续用雷尼替丁6周。b组：雷尼替丁，每晚300mg1次，连服8周。用药期间不用任何药物。1个月、6个月、12个月胃镜复查。1个月、6个月、12个月胃镜复查。记录治疗期间的副反应。治疗前后作用血、尿常规、血尿素氮及谷丙转氨酶检查。
2　结果
2.1　hp清除率
a组为84.6％（22/26），b组为21.8％（7/32），前组高于后组（p＜0.01），十二指肠溃疡愈合率a组为96％(25/26)，b组为87.5％（28/32），前组高于后组，溃疡1年复发率a组7.6％（2/26），b组53％（17/32），前组显著低于后组（p＜0.01，表1）。
表1　十二指肠溃疡58例治疗结果

探讨一种安全、有效的降低溃疡复发的药物和治疗方案是当今溃疡病研究中的重要内容，我们以奥美拉唑（omeprazole）联合呋喃唑酮治疗十二指肠溃疡（du），观察溃疡的愈合率、幽门螺杆菌（hp）的根除率及溃疡复发情况。
1　对象和方法
1.1　对象
经胃镜检查确诊的活动十二指肠溃疡并符合下列条件者①溃疡长径3mm～20mm，数目≤2个。②胃粘膜有hp感染。③进入本治疗前4周未接受过抗hp治疗。④无溃疡并发症，无摄入非甾体类抗炎药史。⑤无严重心、肺、肝、肾功能损害者。⑥无喃呋类药物过敏史。⑦排妊娠、哺乳期妇女。本组病例共69例，其中男55例，女14例，平均年龄39.1岁（19例～60岁）。
1.2　方法
将病人随机分为2组，治疗组36例，对照组33例，二组间性别、年龄、溃疡大小及数目均无显著性差异（p＞0.05）。治疗组：奥美拉唑20mg，每日1次，晨服，呋喃唑酮100mg，每日3次口服。对照组：奥美拉唑20mg，每日1次，晨服。疗程均为4周。
hp检测　经胃镜取近幽门前区的粘膜作hp检测。采用尿素酶试验和组织切片warren－starry银染色两种方法，两项均阳性者，定为hp阳性，所有病例hp均为阳性。
内镜复查所见溃疡消失或仅留疤痕为愈合；溃疡缩小、无变化或扩大的为未愈。两组治疗结束后4周，复查胃镜及hp检测，hp阴性者为根除，溃疡愈合者12个月再复查胃镜及hp，hp检测治疗前后方法相同。停药后不用任何药物。记录治疗期间副反应，治疗前后作用、尿常规及肝、肾功能检查。
统计学处理　两组疗效对比采用x[sb]2[/sb]检验或格表确概率法。
2　结果
2.1　溃疡愈合及复发情况
治疗组：36例全部愈合，愈合率100％。对照组33例，31例愈合，愈合率93.9％。二组差异无显著性（p＞0.05）。溃疡愈合者1年复发率。治疗组5.6％（2/36），对照组83.9％（26/31），前者显著低于后者（p＜0.01）。
2.2　hp根除
治疗组hp根除率94.4％（34/36），对照组根除率3％（1/33），其中2例溃疡未愈者hp也未根除，两组根除率差异有非常显著性（p＜0.01），对照组1例hp根除者1年后阳转。
2.3　hp根除与溃疡复发
35例hp根除者，1年后2例溃疡复发（5.7％）32例hp未根除者，1年后26例溃疡复发（81.3％），两者差异有非常显著性（p＜0.01）。
2.4　不良反应
治疗组恶心8例，头昏8例，便秘2例，对照组头昏2例，便秘2例，便秘1例，停药后无很快消失，未中断治疗。治疗前后血、尿常规及肝、肾功能检查均正常。
3　讨论
奥美拉唑是质子泵抑制剂，阻断胃酸分泌的最终步骤，故效力最强，疗效优于h[xb]2[/xb]受体拮抗剂和得乐，单独使用治疗du大部分病例在4周内愈合，且溃疡愈合不受性别、年龄、溃疡大小、吸烟及饮酒等因素影响，但其治愈的溃疡，年复发率和h[xb]2[/xb]受体拮抗剂相似，高达50％～90％。近年来研究发现，du的hp检出率达95％～100％，根除hp后du年复发率可降至10％以下。
奥美拉唑在体外试验有抑菌作用，单独应用体内抗hp作用很差。本文单独应用奥美拉唑hp根除率仅3％（1/33），1例hp根除者，1a后hp阳转，可能是hp未真正被根除而其后复发，呋喃唑酮体内外均有较强的抗hp作用。单独使用hp根除率20％～50％，本文用其与奥美拉唑联合治疗du，hp根除率显著提高，达94.4％，其机理有待进一步研究。两药合用的溃疡愈合率略高于奥美拉唑单一疗法组，但差异无显著性（p＞0.05），提示两种疗法近期疗效相似，溃疡愈合主要与奥美拉唑作用有关。
本组中，hp根除的du年复发率低于hp未根除者（p＜0.01），提示复发率下降可能主要与hp根除有关。两组病均能耐受全疗程治疗。呋喃唑酮价格低廉，与奥美拉唑合用，既能达到很高的溃疡愈合率，又能明显提高hp根除率及降低du复发率，值得临床试用。