声带麻痹

( shengdaimabi )

别名： 声嘶 , 失音

西医

简介：
声带麻痹是喉肌的运动神经受累所致。声带麻痹引起的症状表现在呼吸及发音两方面。神经受损害的程度不同，因而引起的声带麻痹可以是单侧的，也可以是双侧的，可以是单一的肌肉也可以是一组肌肉。
病因：
支配喉内肌运动的主要神经是从迷走神经中分出的喉返神经，只有环甲肌是受喉上神经的外侧支支配，喉返神经从中枢到末梢所经之路任何部位受到损害部可致声带麻痹。中枢性病因有大脑皮层损害，但因传出神经相互交叉，所以单侧皮层损害不会引起症状，只有两侧均受累才出现症状。如脑振荡、脑血管疾患、脑脓肿、脑动脉硬化、脑炎等。大脑脊髓束受累如基底动脉供血不全，延髓受累如球麻痹、肯髓空洞症、颅脑外伤、难产、狂犬病、脊髓灰质炎、延髓肿瘤等。末梢性病变更常见，包括从迷走神经出颅后到分出喉返神经前的部分病变，常见有三种原因：①肿瘤引起：如鼻咽癌的颅底侵犯、甲状腺肿瘤、恶性淋巴瘤、颈动脉瘤、脑膜瘤、神经鞘膜瘤、下咽癌、食管癌、胸腺瘤、肺和支气管转移癌等。②神经炎：如颈静脉球栓塞性静脉炎、白喉、麻风、结核、带状疱疹、伤寒、猩红热等。③外伤性：如急性颈部创伤、顿挫伤、刺伤、锁骨骨折、肋骨骨折、颅底骨折；手术创伤如甲状腺手术、颈淋巴结切除术、肺叶切除术、心脏手术、动脉导管手术等。此外，尚有目前原因不明者。
体征：
声带麻痹的病因较多，表现的症状因麻痹的程度不同差别甚大，归纳起来可分为四种类型：
1．喉返神经完全麻痹：喉返神经单侧麻痹的主要症状是声音嘶哑，说话时间不能持久，易疲倦，有漏气感。经过一段时间之后，因另一侧的代偿作用使声嘶好转。双侧喉返神经麻痹时症状明显加重，声音嘶哑无力，因说话费力，很难与别人交谈，病人有憋气感，实际上并无呼吸困难。进食呛咳，并常有误吸，系因声门不能关闭，分泌物下流的结果。呼吸有喘鸣音，有痰咳不出。
2．喉返神经不全麻痹：单侧喉返神经不全麻痹症状不明显，有时在正常体检时偶尔发现，追问病史病人可回忆曾有过暂短的声音嘶哑，但很快恢复正常。平时无呼吸困难，只在强体力劳动或剧烈运动后才感呼吸不畅。双侧喉返神经不全麻痹时，吸气时两侧声带都不能外展，声带处于内收位，声门狭窄，所以呼吸困难是主要症状，可引起窒息。
3．喉上神经麻痹：喉上神经主管声带的紧张度，损伤后声带失去张力，因而发音无力，声弱；声音嘶哑，且粗。一侧麻痹时，对侧仍有感觉，对生理功能影响不大。两侧麻痹时喉粘膜感觉完全消失，因而进食时易发生误吸，可引起肺炎。
4．混合性喉神经麻痹，即喉上神经和喉返神经均麻痹，常见原因有手术损伤，颈部外伤等，主要症状是声音嘶哑，单侧者声嘶更明显。
实验室诊断：
1．喉返神经完全麻痹：
喉返神经单侧麻痹：喉镜检查可见病侧的外展和内收肌完全丧失功能，声带固定于旁正中位，发音时声门闭合不严，留有缝隙。后期代偿后缝隙可减小。
双侧喉返神经麻痹：喉镜检查可见两侧声带均固定于傍正中位，声带松弛，不能闭合，也不能外展，发病初期可能双侧声带都在正中位，因而引起呼吸困难。
2．喉返神经不全麻痹：
单侧喉返神经不全麻痹：喉镜检查可见吸气时患侧声带不能外展，处于旁正中位，声门闭合尚可。
双侧喉返神经不全麻痹：喉镜检查可见两侧声门均处旁正中位，声门只有一小缝隙，但仍能闭合。
3．喉上神经麻痹：
喉上神经损伤：喉镜检查声带边缘呈波浪状，表面有皱纹，内收、外展均正常。
4．混合性喉神经麻痹：喉镜检查单侧者声带固定于中间位，后期因健侧代偿，声嘶好转，但仍不能完全闭合。双侧麻痹时两侧声带均固定于中间位。
鉴别诊断：
1．癔病性失音：青年女性多见，与情绪波动有关，在精神受到刺激后发作。喉镜检查见声带不能闭合，但咳嗽、笑、哭时声带能闭合，发声正常。
2．声带息肉：病史较长，声音嘶哑，但呼吸困难很少见，除非特大息肉。喉检查见声带活动好，可见息肉。
3．喉肿物：声音嘶哑，也可有呼吸困难，喉镜检查可见肿物。
治疗：
声带麻痹的治疗因病情不同，在治疗中应分别处理，病因治疗极其重要。单侧麻痹者，发音和呼吸均不受影响，早期可用大量营养神经、扩张血管的药物和激素治疗，如维生素b1、维生素b12、维生素c、烟酸及强的松等，也可配合理疗，如红外线、紫外线等。保守无效时则在声带中段注射50％特氟隆（teflon）和50％甘油混悬液，使声带变宽，缩小声门裂，有利于发音。双侧麻痹者因有呼吸困难，必须气管切开，针对病因治疗，若无效则需手术治疗。治疗的目的只是为解除呼吸困难，但声音嘶哑则会更重。常用的手术方法是杓状软骨拨动术，即在直接喉镜下用喉钳触动杓状软骨，按在喉镜检查中杓状软骨所处的位置而行不同的方法拔动，拔动无效时则可行杓状软骨切除术，同时也可行声带外移术，在切除杓状软骨的同时将声带向外侧移位，用尼龙线固定声带突于甲状软骨板，使声门开大。或在切除杓状软骨同时切除一侧声带，使声门增宽。
中西医结合：
治疗思路与方案：声带瘫痪是喉部的体征，而非独立疾病，可由中枢性病变，迷走神经及喉返神经受累引起，其中左侧喉返神经走行径路长，故左侧声带麻痹最常见。西医治疗原则是找出原发病进行病因治疗。如因神经损伤引起可行喉返神经减压、修复、吻合手术：双侧外展瘫痪可行声带外展术，以解除呼吸困难；单侧声带瘫痪可行使声带内移的手术，以改善发音。其它如语言训练，选用维生素，抗组胺类及激素类药物，理疗、按摩等也常被采用。中医对金创外伤型声带瘫痪，治则是益气活血、祛瘀通络。取补阳还伍汤加减；风邪入络型治则为祛风通络，宜经利关节，可用独活寄生汤加减。针灸也是中医治疗声带瘫痪常采用的方法。
中西医结合治疗声带瘫痪：
1．因颈胸部肿瘤等病变引起的声带瘫痪，应首先治原发病，然后再考虑用中西医结合方案治疗，促进发音的改善。
2．待发性声带瘫痪，可采用中西结合综合治疗的方案，如内服中草药，维生素b1、b12、类固醇激素，环杓关节拨动、理疗、针灸等。
3．因外伤或手术造成的喉返神经损伤，应争取时间进行神经吻合修复手术，术后中药辅佐。
4．因声带瘫痪造成呼吸困难者，宜行手术治疗以解除喉阻塞，然后再行中药施治。

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第四节　声带麻痹（paralysis of vocal cord）《耳鼻咽喉外科学》

声带麻痹（paralysisof vocal cord ）或称喉麻痹，是一种临床表现，而不是一个独立的疾病。当喉的运动神经（喉返神经）受到损害时，即可出现声带外展、内收或肌张力松驰三种类型的麻痹。临床上因左侧喉返神经行程较长，故左侧声带麻痹多见。
【病因】
按神经遭受损害的部位不同，可分为中枢性和周围性两种，其中以周围性多见。
（一）中枢性：两侧大脑皮层之喉运动中枢有神经束与二侧疑核相连系，故每侧肌肉均接受来自两侧大脑皮层的冲动，因而皮层病变引起的喉麻痹，临床上极为少见。脑溢血、基底动脉瘤、颅后窝炎症、延髓及桥脑部肿瘤均可引起声带麻痹。
（二）周围性：凡病变主要发生在喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔以至分出喉返神经之前的任何部位，所引起的喉麻痹，均属周围性。颅底骨折、甲状腺手术、颈部及喉部各种外伤、喉部、颈部或颅底良、恶性肿瘤压迫、纵隔或食管转移性肿瘤、鼻咽癌侵犯颅底、肺尖部结核性粘连、心包炎、周围神经炎等均可引起声带麻痹。
【临床表现】
（一）单侧不完全麻痹：主要为声带外展障碍，症状多不显著。间接喉镜下见一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。
（二）单侧完全性麻痹：患侧声带外展及内收功能均消失。检查见声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音嘶哑无力。
（三）双侧不完全性麻痹：少见，多因甲状腺手术或喉外伤所致。两侧声带均不能外展而相互近于中线，声门呈小裂隙状，患者平静时可无症状，但在体力活动时常感呼吸困难。一旦有上呼吸道感染，可出现严重呼吸困难。
（四）双侧完全性麻痹：两侧声带居旁中位，既不能闭合，也不能外展，发音嘶哑无力，一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。
（五）双侧声带内收性麻痹：多见于功能性失音，发音时声带不能内收，但咳嗽有声（图7-1，7-2）。
[imgz]erbiyanhouwaikexue165.jpg[alt]左侧喉返神经瘫痪[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue166.jpg[alt]左侧喉返神经瘫痪[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue167.jpg[alt]左侧喉返神经瘫痪[/alt][/img]
图7-1 左侧喉返神经瘫痪
[imgz]erbiyanhouwaikexue168.jpg[alt]声带瘫痪下的各种位置[/alt][/img]
图7-2 声带瘫痪下的各种位置

位置完全外展轻外展位正中位旁正中位中间位
声门宽度19cm13.5cm3.5cm7cm
功能深吸气平静呼吸发音耳语发音困难
作用喉肌外展肌外展肌内收肌环甲肌无
瘫痪喉肌无内收肌外展肌内收肌外展肌全 部

【鉴别】
声带麻痹与功能性失音的鉴别：
（一）声带麻痹多为一侧性，两侧性光见；而功能性失音为两侧声带内收性麻痹。
（二）功能性失音均能找到一定的诱音，如生气，悲痛过度等。
（三）功能性失音在间接喉镜下检查，让患者咳嗽时，声带活动正常。
（四）功能性失音暗示疗法有效。
【治疗】
声带麻痹应针对其发病原因进行治疗。单侧非完全性麻痹，发音呼吸无明显障碍，常不须治疗；单侧完全性麻痹，如长时间仍不能代偿，而病人要求改善发音时，可在声带粘膜下注射特氟隆（teflon），可容性胶原纤维或脂肪等使声带变宽，向中线靠拢。双侧外展麻痹，如有呼吸困难，应行气管切开，以后再行手术矫正。

声带麻痹《默克家庭诊疗手册》

声带麻痹是控制声带运动的肌肉麻痹性疾病。
声带麻痹可因脑部疾病，如脑肿瘤、脑卒中、脱髓鞘疾病或支配喉肌的神经损伤所致。神经可被肿瘤、外伤、病毒感染、神经中毒如铅、白喉毒素等损伤麻痹。
【症状和诊断】
声带麻痹可影响说话、呼吸和吞咽。麻痹可致食物误吸入气管和肺部。若一侧声带麻痹，有声嘶、气促。通常对侧声带外展使声门开放足够大，不至产生呼吸困难。双侧声带麻痹时声音强度下降，声门裂狭窄，发生呼吸急促、呼吸困难及高音调喉鸣。
医生应设法了解麻痹的原因，应作喉、气管、食管内镜检查。头、颈、胸部、甲状腺ct扫描，食管x线检查是必要的。
【治疗】
一侧声带麻痹可于麻痹侧声带下注射特氟隆（teflon），使该侧声带向中线靠拢，改善发音，防止误咽。双侧声带麻痹时产生气道狭窄，应作气管切开术。气管造孔可永久性存在或在上呼吸道感染期间暂时存在。杓状软骨切除术可使双侧声带分开，改善通气，但声嘶更严重。