急性心力衰竭
( jixingxinlishuaijie )
西医
| 简介： |
| 急性心力衰竭指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减弱，或心室负荷加重而引起的急性心输出量减低，和体循环或肺循环压力突然增高的临床表现。急性心力衰竭以急性左心衰竭为最常见，表现为急性肺水肿，可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭比较少见，多由大块肺栓塞引起，表现为急性肺源性心脏病。 |
| 病因： |
| 急性心力衰竭一般都由一定的诱因引起，使原来处于代偿阶段的心脏，突然发生衰竭；或使已有不同程度的心功能不全者病情突然恶化。急性心力衰竭也可发生于心脏功能正常，甚至无心脏病变者，如外科手术后或产后并发的急性肺栓塞所致的急性右心衰竭。 急性左心衰竭的常见基本病因及其诱因为：高血压或症状性高血压，当动脉压突然显著升高时；冠心病并发急性心肌梗死，特别是大面积梗死，或并发室间隔穿孔或乳头肌断裂时：严重的风湿性心脏炎或暴发性病毒性心肌炎（若病变同时累及右心室则可出现全心衰竭）；主动脉瓣膜病变和左房室瓣狭窄，当病变较严重，并有过度体力活动、感染、快速性心律失常（心房颤动或扑动）、输液过多或过快、情绪激动等。 急性右心衰竭见于急性大块肺栓塞，偶也可见于急性右心室心肌梗死。 |
| 病理生理： |
| 急性心力衰竭时，心脏和血循环不能有效地发挥其代偿作用，尤其是促使心肌舒缩增强的心室或心房扩大和心肌肥厚来不及形成。虽交感神经张力可增高，心率可增快，但其作为代偿功能的作用并不显著。加急性心肌梗死并发乳头肌断裂而引起的急性左房室瓣返流，左心室和左心房可无明显增大，左心室舒张末期压和左心房平均压却显著升高，此与慢性风湿性左房室瓣关闭不全病人，其左心室和左心房有明显扩大。而压力仅中度增加有显著不同。 急性左心室衰竭可引起急性肺水肿。在正常人，肺毛细血管平均压为0.5—0.9kpa，而将组织间隙液吸回至血管的毛细血管胶体渗透压为3.3—4.0kpa。故血管内液体不渗入肺组织间隙。急性左心室衰竭时，左心室舒张末期压迅速升高，使左心房、肺静脉和肺毛细血管压力相继升高。当肺毛细血管内静水压超过胶体渗透压时。血清即渗入肺组织间隙。若渗入液体迅速增多，则又可进一步从肺组织间隙，通过肺泡上皮浸入肺泡，或进入终未小支气管后再到达肺泡，以致引起肺水肿。在肺泡内。液体与气体形成泡沫，后者表面张力很大，可阻碍通气和肺毛细血管自肺泡内摄取氧，引起缺氧。同时，肺水肿可减低肺的顺应性，引起换气不足和肺内动静脉分流，导致动脉血氧饱和度减低。缺氧又很快使组织产生过多乳酸，发生代谢性酸中毒，从而使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克或严重室性心律失常而致死。在此过程中，肺淋巴管引流、肺泡表面活性物质、血浆自蛋白浓度和毛细血管通透性等因素的改变，均可影响肺水肿产生的速度。 左房室瓣狭窄病人也可发生急性肺水肿，往往是在肺静脉压力增高和慢性肺组织间隙水肿的基础上，由各种诱因使肺循环血流量突然增多所致。 |
| 诊断依据： |
| 根据存在引起急性左心衰竭的病因和突然出现的呼吸困难、粉红色泡沫痰，两肺布满湿性啰音等临床表现，急性左心衰竭的诊断并不困难。但需与伴有突然出现呼吸困难的疾病相鉴别，如急性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭、气胸、支气管哮喘等；也需与其他疾病引起的肺水肿相鉴别，如中枢神经系统疾病（脑出血、脑外伤、颅内感染）、有害气体吸入、成年人呼吸窘迫综合征、高原性肺水肿等。在这些情况中，肺水肿可由多因素所致，或其原因尚不明确，但部分则与左心衰竭有关。急性右心衰竭的诊断和鉴别诊断见”急性肺源性心脏病”条。 |
| 体征： |
| 急性心力衰竭发病急骤。临床上可表现为急性左心衰竭、急性右心衰竭或较少见的急性全心衰竭。 急性左心衰竭以肺循环淤血为主要表现，包括阵发性呼吸困难，心源性哮喘、急性肺水肿等。急性右心衰竭则表现为体循环淤血，有颈静脉怒张、肝肿大、水肿等（见“急性肺源性心脏病”条）。但不论左心或右心衰竭，所有病人均有不同程度的急性心输出量减少现象，即血压降低、脉压减小、四肢厥冷、尿量减少，严重者有心源性休克，甚至可发生心搏骤停。此外，不同病因还可有特殊的征象，如急性心包填塞、肺栓塞、急性心肌梗死等。 急性肺水肿为急性左心衰竭的典型表现，可在任何时间发作。有慢性肺淤血（肺组织间隙水肿）如左房室瓣狭窄或高血压性心脏病的患者，则往往在夜间入睡后发作，这是由于平卧位时静脉回流增加之故。发作时呼吸困难并增快，病人被迫坐起，端坐呼吸，感觉胸闷，极度焦虑，大汗淋漓，咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫痰，有时痰量很多，可从口腔和鼻涌出。初起，肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，但很快两肺底部出现湿性啰音，且由下而上迅速增多，布满整个肺部，面色苍白，口唇发绀。血压开始可正常，或升高，但病情继续加重时，即下降，脉搏细弱。最后出现神志模糊，病人可固体克或窒息而死亡。 |
| 影响诊断： |
| 肺部x线片示支气管和血管影增粗或模糊。可有kerley b线，为肺间质水肿所致。肺泡水肿表现为双侧肺门附近云雾状阴影，或呈密度不均匀、中央稍浓、边缘较模糊不清的大片云雾状阴影。 |
| 治疗： |
| 急性心力衰竭的治疗原则以增强心肌收缩力和减轻心脏负荷为主，但由于起病急骤，病情严重，短时间内可发展到不可逆状态，故必须紧急处理。 急性左心衰竭中急性肺水肿发作初期阶段，及时采用以下方法，往往可使之得到迅速控制：①取坐位，两腿下垂，以减少静脉血回流。②吗啡5—10mg皮下或肌内注射或3—5mg稀释后静脉注射。吗啡除了可减轻焦虑，使呼吸深度减小，呼吸频率减慢，换气改善外．还可扩张静脉，使血液滞留于静脉床内，减少回流量，从而降低过高的左心室充盈压。但对肺水肿晚期，昏迷、休克、严重肺脏疾病患者则忌用吗啡。对伴有支气管痉挛而不能用吗啡的病人，可用哌替啶（度冷丁）。③舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇以降低心室前负荷，从而缓解肺充血。④给氧、用鼻管或面罩给氧，流量每分钟6—8l。⑤利尿剂呋塞米（速尿）或依他尼酸钠（利尿酸钠）静脉注射，其作用主要是使血液重新分布，对肺部液体的转移特别有效，但有休克时忌用。 若以上治疗无效，即应采用以下措施：①强心甙，用毛花甙c或毒毛花甙静脉注射，半小时后可重复给药。如2周内用过强心甙，则宜酌情予小剂量追加。强心甙适用于急性左心室衰竭患者，而对左房室瓣狭窄病人效果不佳。急性心肌梗死最初12—24h内，由于强心甙可增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，故也不宜使用。②血管扩张剂，可用硝酸甘油或硝普钠或酚妥拉明（苄胺唑啉）静脉滴注，在严密观察下逐渐增加剂量。有条件时，宜作血流动力学监测。病情较轻者可给予硝酸甘油舌下含用，每半小时1次，或硝酸异山梨醇舌下含用，每3—4h1次，③去泡剂，使氧气通过20％—30％乙醇后再吸入，可使泡沫的表面张力减低而破裂，痰被液化，有利于气体进入肺泡。也可考虑用二甲基硅油消泡气雾剂吸入，其去泡作用较乙醇力强。 对极严重的肺水肿，当病人已神志不清，休克，而痰液仍无减少趋势时，可给予间歇正压辅助呼吸，或持续正压呼吸，以改善肺泡内气体交换，提高动脉血氧张力，并有利于制止液体向肺泡内渗透。这两种方法均需作气管插管或气管切开。 对药物治疗无效的病人，可考虑使用主动脉内气囊反搏。晚近对于由于严重水潴留并发的急性肺水肿，尤其是合并肾功能衰竭者，使用单纯超滤，藉跨膜压超滤出血浆水分，很有效。可采用静脉-静脉穿刺法，超滤率20—30ml／min，超滤时间1—2h，超滤总量视病情而定，常在2—4l之间。但需注意血压，以防超滤过速或过多所致的低血压。 其他辅助措施：①氨茶碱静脉缓慢注射，可增加心肌收缩力，扩张血管和支气管。②止血带轮流加压于四肢近端，但压力不能过大以防止阻碍动脉血流。③切开静脉放血300—400ml，对左房室瓣狭窄病人效果较好，有贫血及休克时不宜应用。以上两种方法使用的目的是为了减少静脉回流，后者目前很少应用，己被舌下含服硝酸甘油所取代。④纠正代谢性酸中毒。 急性左心衰竭发生心源性休克和急性右心衰竭的治疗，见“休克”和“急性肺源性心脏病”条。 |
“急性心力衰竭” 相关论述
急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。
【病因及发病机理】
一、广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高。
二、二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。
三、严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓，左心室充盈及排血量减低，导致左心房及肺静脉压升高。
四、输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。
由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmhg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克。
【临床表现】
病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。
【诊断及鉴别诊断】
诊断主要根据上述病史和临床表现，本病应与支气管哮喘鉴别。
【治疗】
急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。
一、镇静 皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。
二、吸氧 加压高流量给氧每分钟6－8升，可流经25－70％酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。
三、减少静脉回流 患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。
四、利尿 静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿20－40mg或利尿酸钠25－40mg加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。
五、血管扩张剂 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。
六、强心药 如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙k等，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
七、氨茶碱 对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和／或室性心动过速。故应慎用。
八、皮质激素 氢化考的松100－200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。
九、原有疾病和诱发因素治疗 如有发作快速性心律失常，应迅速控制。