恙虫病

( yangchongbing )

别名： 丛林斑疹伤寒 , 沙虱病

中医

简介：
以骤起发热，斑疹，叮咬处溃烂、结痂为主要表现的疫病类疾病。
病机：
沙虱病是被携带疫毒邪气的沙虱幼虫叮咬而引起，毒邪留滞局部，腐肌败血。
诊断：
1．好发于夏秋雨量集中季节，多见于南方。近期去过流行区域，并在户外工作、露宿或田边草从中坐卧等，或有鼠类接触史。起病急骤。
2．被叮咬处皮肤立即出现暗红色丘疹或疱疹，以后中央形成典型焦痂（呈圆形或椭圆形，直径5～15mm不等，焦黑色，边缘稍隆起，周围有红晕，一般无痛痒，无渗液，痂皮脱落后中央成凹陷性溃疡，焦痂易发于腋窝、腹股沟、外生殖器、肛门等处）。
3．突发壮热，伴恶寒或寒战，头痛，身痛乏力，恶心欲呕，甚则表情淡漠，重听，谵语，昏迷，抽搐等。
4．面红目赤，焦痂附近臖核肿大、压痛，部分病人肝脾肿大，相对缓脉。
类证：
1．温毒发斑：亦有高热、面红目赤、斑疹、脾肿大等症，但好发于寒冷地区之冬春季节，斑丘疹泛发于全身，无焦痂，无相对缓脉。
2，稻瘟病：发病前有稻田劳作、疫水如鼠类接触史，有“高热、头痛一身疼，面红目赤，臖核肿”的临床特征，培养法及动物接种可分离出钩端螺旋体，血清凝集溶解试验阳性。
3．湿温：虽有发热、斑疹、相对缓脉，但起病缓，病程长，无焦痂，肥达氏反应o凝焦素≥1：80以上，h凝集素≥1：160。
4．疟疾，有疟区旅居史，寒热往来，休作定时，骨髓穿刺涂片、血液涂片均可查到疟原虫。
5．麻疹：以儿童与青少年居多，出疹有先耳后、发际、颜面，再胸、腹、四肢的规律，疹退后有糠秕样脱屑，留有色素沉着，约半月后消失，出疹前在口腔颊粘膜近臼齿处可见“麻疹粘膜斑”能明确诊断。
治疗：
（一）辨证论治：
1．风湿袭表证：发热恶寒，头痛，身重而痛，疲乏，舌边尖红，苔腻，脉浮缓。祛湿解表。三仁汤加葛根、秦艽等。
2．湿热弥漫三焦证：身热持续不退，面赤耳聋或重听，胸脘痞闷，恶心呕吐，咳嗽痰血，头重身痛，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。清热利湿。三石汤加减。
3．热毒炽盛证：壮热不退，烦躁口渴，头痛身痛，皮肤焦痂，臖核肿痛，面红目赤，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数。清热解毒。清瘟败毒饮加减。
4．热入营血证：身热烦躁，剧烈头痛，斑疹色赤，皮肤有焦痂，谵妄，四肢抽搐，神志昏迷，舌绛苔燥，脉细数。清营凉血、解毒开窍。清营汤合安宫牛黄丸。

西医

简介：
恙虫病是由恙虫病立克次体（rickettsiatsutsugamushi）引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病，鼠类为主要传染源，恙螨为传播媒介。临床特征有发热、焦痂、淋巴结肿大和皮疹等。
病因：
病原体呈双球状或短杆状，在细胞质内近核处成堆排列，可从发热期病人血液、淋巴结、焦痂、骨髓等处分离出。国内外不同地区不同株间的抗原性常有差异，因而发病率、复发和病情轻重也很不一致。从受染卵黄囊中可分离出致死小白鼠的毒素，仅为同株而不为异株免疫血清所中和。除特异性抗原外，还具有与变形杆菌oxk部分相同的抗原物质。
地区：
中国本病主要发生于东南沿海各省和西南地区，近年来山东、东北、西北等地也有病例报告，发病季节以6-9月为高峰。本病也流行于日本、东南亚、西太平洋和印度洋各岛屿、前苏联东南部等地。
发病机理：
恙虫病立克次体从恙螨叮咬处侵入人体，直接或经淋巴系统进入血流，到达多数器官，在血管内皮细胞和单核-吞噬细胞系统内生长繁殖，产生毒素，导致立克次体血症和全身毒血症症状。主要病变为全身小血管、小血管周围炎及单核-吞噬细胞增生。血管周围有淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润，以皮肤、淋巴结、心、肺、脑、肾等损害较为显著，出现相应症状如皮疹、淋巴结肿大、心肌炎等。恙螨叮咬处由于恙螨唾液刺激和立克次体繁殖而导致局部损害，局部皮肤先出现充血、水肿，形成小丘疹，继成水疱，然后发生坏死和出血，最后结成黑色痂皮，称焦痂。焦痂附近的淋巴结肿大、压痛而可移动，全身浅表淋巴结可呈轻度肿胀。焦痂直径4-10mm，边缘稍隆起，一般仅一个，可多至2-3个，为本病特征之一，占37％-98％。
诊断标准：
1.夏秋季多发，病前3周内有疫区生活史，有恙螨幼虫叮咬史。
2.突然寒颤高热、剧烈头痛、颜面潮红、结膜充血，重者可并发心肌炎、肺炎等。
3.有焦痂、溃疡、皮疹，周围淋巴结肿大及肝脾肿大。
4.白细胞总数正常或减少，病程第2周常显著减少，中性粒细胞偏低，淋巴细胞增多。
5.外斐反应oxk阳性（效价≥1：160有参考价值），双份血清效价呈4倍增高，有诊断意义。
6.有条件者作恙虫立克次体血清凝集反应和补体结合试验，或取早期（1周内）患者血液作动物接种分离恙虫立克次体。
诊断依据：
流行病学资料，临床表现如焦痂、皮疹等有重大参考价值。确诊依赖实验室检查，外斐试验oxk在第3、4周的阳性率可达80％-90％，效价常在1：160以上，逐周升高达4倍以上者的意义尤大。补结试验特异性较高，但须选用当地代表株作抗原，因不同株立克次体的抗原性有明显差异。间接免疫荧光法也可测定患者血清中的特异抗体，有意义效价于第一周末开始出现，第二周未达高峰，60d后逐渐下降，阳性率较外斐试验高。国内尚有采用固相放射免疫测定法（spria）、裂解气相色谱法等。病原分离可取高热期患者血液0.5ml接种小鼠腹腔内，在2-3周发病时解剖濒死动物。取腹腔刮取物或腹水作涂片和染色镜检，可在单核细胞内近核处找到病原体。
发病：
起病急骤
病史：
潜伏期一般10-14d。
体征：
有畏寒或寒战，发热于1-2d达高峰，呈弛张型；伴头痛、四肢酸痛、颜面潮红、结膜充血、肝脾肿大等。值得重视的为中枢神经系统、循环系统、呼吸系统等症状和皮疹，可出现：①表情淡漠、重听、谵妄，甚至昏迷以及脑膜刺激征。②中毒性心肌炎、血压下降、dic、心力衰竭。③咳嗽、气促、肺部干湿罗音等肺炎表现。④皮疹见于30％-63％，多在病程第4-6d出现，为暗红色斑丘疹，偶呈出血性，分布于躯干或为全身性。第3周后热渐退。
实验室诊断：
血象白细胞总数减少或正常。尿检查可有蛋白质，偶见红、白细胞及管型。外斐氏试验、补体结合试验、免疫荧光试验可呈阳性，必要时作动物接种以分离病原体。
鉴别诊断：
恙虫病需与其他立克次体病，特别具有焦痂者如立克次体痘、北亚蜱媒立克次体病、澳洲蜱媒斑点热、马赛热等，以及伤寒、钧端螺旋体病等区别。
疗效评定标准：
治愈：停药后，仍无自觉症状；并发症治愈。
预后：
世界各地恙虫病的病死率不一，未用抗生素前为9％-60％，乃与病原体不同株和患者的年龄、健康、营养状况等因素有关。采用氯霉素、四环素等后的病死率降为1％-5％。老年人、孕妇、有慢性加杂症如心血管疾病等的预后较差。伴有严重神经系症状、dic、心力衰竭、感染性休克等乃预后恶劣的标志。
治疗：
本病的治疗与流行性斑疹伤寒相同，氯霉素在国内的应用较广，有相当效果，疗程3-6d;成人每日1-2g,4次分服。四环素和多西环素（强力霉素）也有相同疗效。国外某些地区的复发率较高，国内仅为2％-3％，显系不同株所致，与治疗早晚也有一定关系。复发再治依然有效。伴有严重神经系症状、dic、心力衰竭、感染性休克等乃预后恶劣的标志，可采用相应的措施如肾上腺皮质激素、肝素、洋地黄、利尿剂、血管活性药物、补液等。在心力衰竭控制后，仍须卧床休息6周，直至心电图恢复正常。
中西医结合：
1．卧床休息，隔离治疗。适当补充液体。进半流质或流质饮食。
2，可选用四环素、氯霉素、强力霉素、甲氧苄嘧啶等药。
3．单方验方：白花蛇舌草15g，白茅根15g，车前草10g，大青叶15g。水煎服。
4．体针疗法：高热者，可刺合谷、曲池；头痛者，可刺太阳、印堂、列缺。

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三、恙虫病立克次体《医学微生物学》

恙虫病立克次体（r.tsutsugamushi）是恙虫病的病原体。
（一）生物学性状
短杆状，平均长度1.2um，常见成双排列，在细胞质近核处聚集生长。易感细胞有大鼠肺和猴肾细胞以及鸡胚卵黄囊等。抵抗力低。种内有不同型，不同型的毒力亦有差异。一般对豚鼠不敏感，而对幼鼠致病力强，常用小白鼠腹腔接种，作病原体分离。
（二）致病性与免疫性
恙虫病是一种自然疫源性疾病，主要在啮齿动物之间流行。啮齿动物内能长期保存病原体且多无症状，是本病的主要传染源。
恙虫病立克次体寄居于恙螨，并可经卵传代。恙螨幼虫需吸取人或动物的淋巴液或血液才能完成从幼虫到稚虫的发育过程。人若被恙螨叮咬则可感染得病。叮咬部位出现溃疡，周围红晕，上盖黑色痂皮（焦痂），为恙虫病特征表现之一。另外，本病还可有皮疹、神经系统、心血管系统以及肝、脾、肺等脏器损害症状。病死率随毒株不同而有很大差异。病后对同型同株有持久免疫力。
（三）诊断与防治
病原体分离可取急性期病人血液做小鼠腹腔接种，濒死时刮取腹壁粘膜细胞作涂片染色、镜检。血清学试验有外斐氏试验、补体结合试验、间接免疫荧光法以及elisa法等。
预防措施以灭鼠为主，消灭恙螨孳生地。目前尚无理想的预防接种疫苗。治疗可用氯霉素和四环素。

第三节　恙虫病《传染病》

恙虫病（tsutsugamushi disease）又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus)，是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病。临床特征为突然起病、发热、叮咬处有焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹。
早在公元313年，我国晋代医学家葛洪曾描述如“人行经草丛、沙地、被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，三日后发热，叮咬局部溃疡结痂”，颇似现代恙虫病。但直到1948年才于广州分离出恙虫病立克次体。
国外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本学者绪方规雄等用病人血液注射家兔睾丸内，经5～6次传代后，阴囊红肿，取其涂片染色发现立克次体，命名为东方立克次体（rickettsia orteintalis）。1931年定名为恙虫病立克次体(rickettsia tsutsugamushi)。