淤胆型肝炎

( yudanxingganyan )

别名： 黄疸

西医

简介：
指各种原因（包括各型肝炎病毒、药物、内分泌、自身免疫性疾病等）引起的肝内胆红素结合与排泄障碍，而导致黄疸持久不退或进行性加深，因此淤胆是一种病因诸多、发病机理复杂的综合征，而不是单独疾病。
病因：
病毒性肝炎发生肝内胆汁淤积的原因是多方面的。肝内胆管损伤：感染肝炎病毒、发生肝内炎症，特别是汇管区的严重炎症使肝内毛细胆管、小胆管、胆小管连接部位、赫氏管、叶间胆小管等受压；或胆汁在这些胆管中积留日久而形成胆栓，均可影响胆汁排泄；如果高胆红素血症（t bil＞171μmo1／l）持续时间过长，肝细胞有大量bi1，特别是非结合性bil（d bil）沉积，可抑制bil结合所需之葡萄糖醛酸转换酶和微粒体催化酶等酶的活性，而导致bil结合障碍，bil结合与排泄障碍均可发生胆汁淤积。此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤胆型的病人常有胆汁淤积因子（cholestatic factor，cf）产生，内毒素血症、胆管黏膜分泌的血栓素b2（txb2）大量增长以及用激素治疗，肝脏微循环障碍，超微结构的破坏均可使胆汁淤积的黄疸进一步加重，所以胆汁淤积的病因非常复杂。
病理：
急性或慢性肝炎及肝硬化淤胆型，其肝脏病理改变与其相关肝炎的基本病变相同，但在细胆管中胆栓形成较明显，而且与bil值成正比， bil值越高，胆栓越多，存在的部位越广泛。
诊断依据：
淤胆型肝炎的诊断，根据临床症状、体征和生化指标，诊断并不困难。以下几点可作为诊断依据。
（1）随着黄疸加深，全身及消化道症状改善。
（2）pa＜60％（或更低）用维生素k1治疗5～7天能得到纠正。
（3）t／d bil比例（pp）＜60％（或更低），用酶激活剂治疗1～2周可以升至60％以上，并且pa、pp呈同步改善。
（4）很少有早期出现酶疸分离。
（5）虽有一过性血氨升高，但通便后可降至正常。
（6）可以有腹水，但在中等量以下，并可自行消退。
症状：
全身症状轻，食欲好，有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70％的病人有皮肤瘙痒，其中有1／3的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。
体征：
有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70％的病人有皮肤瘙痒，其中有1／3的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。
影响诊断：
b型超声：b型超声尤其是彩超的基本特点是观察肝内外扩张的胆管。如总胆管下端梗阻则肝外胆管扩张，直径＞0.6cm，可见平行管征（扩张的胆管与门静脉或其分支相平行）以及胆囊扩大，若肝门附近梗阻则肝内小胆管扩张。肝外梗阻的另一点是肝内胆管形态改变，扩张了的胆管呈树叉状，有时可呈“星状结构”。肝外胆管扩张日超发现率为90％，在黄疸出现前即可见到肝内胆管扩张。但是也有假阴性。本院曾收治经手术证实的肝外梗阻性黄疸，血清胆红素均>340μmo1／l，多次行b超检查均未发现肝内胆管扩张。因此b型超声不能作为鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸的唯一手段，还需借助其它方法。
实验室诊断：
1．alt急性淤胆型肝炎早期类似于普通急性黄疸型肝炎，65％的病例alt值常在500u／l以上。但应注意以下两点。
（1）酶疸分离：淤胆型肝炎病程2～3周后随着黄疸加深，alt下降，有64％的病例出现酶疸分离，肝外梗阻性黄疸和重型肝炎也可出现酶疸分离，因此酶疸分离对三种黄疸没有鉴别意义。
（2）alt值：肝外梗阻性黄疸有少数病例早期alt可达500u／l以上，这是因为在梗阻早期胆道内压升高， 胆汁酸对肝细胞的刺激而有一过性高酶表现；相反，淤胆型肝炎在病程第2～3周后alt很快降至500u／l以下乃至正常，因此对alt值应结合病程考虑其临床意义，不可根据一次结果作结论。
2．碱性磷酸酶（akp） 淤胆型肝炎由于肝内胆道内压升高、胆酸的刺激，肝细胞合成akp亢进，故可有akp升高；但淤胆型肝炎胆道内压升高不如肝外梗阻性黄疸明显，因此akp值低于肝外梗阻性黄疸。淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸akp升高率分别为83.05％及95.92％；但淤胆型肝炎akp值为4.10～19.3（平均7.82士3.21）布氏单位，肝外梗阻性黄疸为4.38～41.6（平均：16.30士8.49）布氏单位），t=6.53，有显著性差异。若有akp明显升高应多考虑为肝外梗阻性黄疸。
3.5’-核苷酸酶（5’-nt）5’-nt由胆道系统排泄，梗阻性黄疸时5’-nt升高。淤胆型肝炎5’-nt阳性率为36.17％、肝外梗阻性黄疸时为94.44％，χ=15.46，p＜0.01；两者5’-nt的平均值分别为26.45士12.96及118.70士80.60m-iu，p＜0.01。
4．γ-gt 以γ-gt 作为胆汁淤积的指示酶，不如akp、亮氨酸氨肽酶更为恰当；但因γ-gt由胆道排泄，梗阻性黄疸时可以升高，而且肝外梗阻性黄疸比淤胆型肝炎明显。淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸γ-gt 的阳性率分别为78．o及97.44％，χ=5.53，p＜0.05；两组病例的平均值分别为141.58士141.16及494.20士257.76u％，p＜0.01。
5．脂蛋白x（lp-x） lp-x对淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸的鉴别有较重要的价值。检测经解剖学证实的280例淤胆型肝炎患者，lp-x阳性率为98％，无胆汁淤积的277例中阳性率仅3％。肝外梗阻性黄疸lp-x阳性率为82.5％，淤胆型肝炎仅11％。定量测定淤胆型肝炎平均为23mg％，肝外梗阻性黄疸平均为158mg％。可见定量测定有助于鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸。但原发性胆汁性肝硬化lp-x值可达600～1783mg％，最高达5360mg％。所以在考虑鉴别诊断时必须结合临床及（或）组织学。随诊观察：肝外梗阻性黄疸，当原因未解除时，lp-x的浓度随着病程延长而逐渐上升，而淤胆型肝炎则随着病程延长而下降。分别测定lp - x1、lp-x2，淤胆型肝炎时血浆中大部分为lp-x1，而肝外梗阻性黄疸lp-x2于早期出现，其后逐渐以lp-x1为主。
鉴别诊断：
（1）淤胆型肝炎同肝外梗阻性黄疸的鉴别：在鉴别诊断中首先要注意黄疸诊断程序。至于同肝外梗阻性黄疸的鉴别，可参照实验室与特殊检查项目。
（2）淤胆型肝炎同重型肝炎鉴别要点：以下几点可以作为临床诊断淤胆型肝炎的指征，并有助于同慢性重型肝炎（慢重肝）的鉴别：
①淤胆型肝炎黄疸迅速加深，消化道症状及全身症状不加重，并逐步改善；慢重肝症状则进行性加重。
②淤胆型肝炎随着黄疸加深，肝脏迅速增大而不是缩小，慢重肝则肝脏缩小。
③淤胆型肝炎各项生化指标（包括5’-nt、akp、γ-gt等升高）提示有肝内梗阻情况；慢重肝梗阻酶谱也可升高，但升高幅度不大。
④淤胆型肝炎d bil占t bil的60%以上，或＜6%用酶诱导剂或活血化瘀中药能迅速提高其比例，尿胆红素强阳性。慢重肝则常
⑤淤胆型肝炎pa低于60%，密切观察无继续下降的趋势，且用维生素k1治疗5～7天能恢复正常；慢重肝很难恢复。
⑥淤胆型肝炎可有少量腹水，轻度血氨升高，但未经特殊治疗可自行恢复。慢重肝常为大量腹水，利尿剂效果不好，血氨常>正常2倍。
预后：
急性轻型淤胆型肝炎为自限性疾病，预后良好。但慢性肝炎、肝硬化及病程日久的急性淤胆型肝炎重度黄疸，黄疸持久不退或进行性加深，则可发生胆汁性肝硬化或肝细胞液化性坏死、凝固性坏死而演变成慢性重型肝炎、亚急性重型肝炎，前者病死率高达75％～100％，因此对淤胆型肝炎有重度黄疸者，应加速黄疸消退，以改善其预后。
治疗：
（1）常规治疗：   
① 支持疗法：若在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的淤胆型肝炎，可适当补充人血白蛋白。    
② 对症治疗：若消化道症状较重，可适当补液；有皮肤瘙痒者可用洗澡及口服消胆胺、巴比妥等药物；若因重度瘙痒影响睡眠可用安定。pa＜60％者，可肌注或静点维生素k1。
（2）退黄药物：
①目前国内外治疗淤胆型肝炎退黄药物有下述几种。
激素系治疗淤胆型肝炎常用药物，但退黄有效率仅56％。有效病例副作用严重，黄疸反跳率高，故目前已逐渐趋向于少用或不用。
②其它药物：
a．熊去氧胆酸（ursodeoxy  cholic acid，简称udca）：ud-ca的利胆作用可以理解为在肝细胞内蓄积，因而称之为分泌型利胆剂。用法与用量：日用300～600mg口服。
临床疗效：udca是一种作用很强的利胆剂。以往认为在有严重肝损害时禁用。近来的经验证明该品对一部分淤胆型肝炎退黄有效。用udca治疗慢性活动性肝炎病人有明显作用。

b．胰高血糖素-胰岛素（g-i）疗法：其作用机制：增加胆汁流量。胰高血糖素对胆汁流量及其成分有影响。rayford证明胰高血糖素及胰岛素均为多肽激素，系作用很强的利胆剂。随着胰高血糖素用量增加而使胆汁流量增加，但当加至2μg/kg／h，胆汁流量达到高峰，增至4～8μg／kg／h时，则 胆汁流量不再增加。促进胆汁分泌。胰高血糖素加肠促胰分泌素对胆汁分泌有加强作用。从中看出胰高血糖素加肠促胰分泌素对胆汁分泌及其中电解质有影响。增加肝脏血流量。胰高血糖素的利胆作用机理可能与增加肝动脉、门静脉或全肝血流量有关。增加肝细胞中环磷腺苷（cyc1ic  adenosine／mon ophosphate，camp）。胰高血糖素能提高肝细胞中camp浓度，同时通过第二信息使camp增加，而且camp的蛋白激活酶还可触发磷酸化反应，而camp能增加胆汁流量，推测胰高血糖素的利胆作用主要是增加胆汁酸非依存性部分的分泌。用法与用量：一般用量为g-i1（mg）：10（u），但也用g：i为2～4mg：10～24u；
临床疗效： 有待进一步证实。
注意事项：对慢活肝、肝硬化淤胆型重度黄疸应用g-i疗法应注意乳酸性酸中毒。血中乳酸50％来自葡萄糖，20％来自丙氨酸，其余来自肌糖原和各种氨基酸。g-i疗法与葡萄糖并用，葡萄糖摄取后血中乳酸增加，正常人静脉注射0.5g／kg葡萄糖30分钟后乳酸较注射前增加0.046mmo1。急性肝炎在注射后30分钟血中乳酸与正常人相同，但60分钟后则明显增加。肝功严重损害时糖负荷增加后乳酸明显增加而且持续时间长。注射葡萄糖后，肝内酵解增加引起乳酸升高，待摄取血中乳酸超过其释放时乳酸才下降。
慢性肝脏疾病由于血液粘滞度增加、血液流变学障碍、组织细胞供氧减少、加之肝脏摄取乳酸能力下降，并常有血中游离脂肪酸增加，使丙酮酸氧化受损，乳酸产生增加，因此35％的慢性肝炎病人有高乳酸血症。正是反映组织对氧的需求和实际供氧二者之间是否平衡。乳酸增多症若长期得不到纠正则产生乳酸性酸中毒。对这种酸中毒用大剂量碳酸氢钠难以纠正，用吸氧疗法，每天4～6次，每次15～30分钟可得到纠正。

c.酶诱导剂：常用的药物有苯巴比妥、d-860、大仑丁等。其作用机理很复杂，以苯巴比妥为例介绍如下。
作用机理，诱发脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转换酶，加强胆红素同葡萄糖醛酸的结合。诱发肝内y蛋白，加强胆红素运输。提高肝细胞对胆红素的摄取和排泄能力。苯巴比妥能特异性增加毛细胆管膜上的na+-k+ -atp酶活性，使胆汁流量，特别是胆酸非依存性部分分泌增加。苯巴比妥能使肝脏从胆固醇生成胆酸有关的降解酶增加。因此，苯巴比妥能使胆固醇分解并排出体外，而使血浆中胆酸浓度下降。促进牛石胆酸与葡萄糖醛酸结合，苯巴比妥能增加牛石胆酸的结合并使之从尿中排泄，减少牛石胆酸在体内蓄积，减轻牛石胆酸引起的继发性胆汁淤积，有助于疾病的恢复。
用法用量：  30～60mg，每天2～3次口服，每天总量为120～200mg。一般在治疗后5～7天黄疸开始下降。2周左右血清胆红素约下降40％～60％，可考虑减量，总疗程为4～8周，也有长达4个月而无不良反应。
临床疗效：遣井报告用激素治疗无效的急性淤胆型肝炎，用本品有效。本品对小儿慢性淤胆型肝炎能降低血清胆红素，止痒也有效；苯巴比妥治疗淤胆型肝炎，初期胆红素下降较快，后期较慢。此外，将苯巴比妥与导眠能并用治疗慢性淤胆型肝炎可使血清胆固醇及总脂质明显下降，治疗2～3个月血清总脂质可自4％～6g％降至2g％以下，黄色瘤消失，停药后脂质可轻度回升，再用仍有效。         因为应用苯巴比妥治疗淤胆型肝炎多系个案报道，而且多用于急性淤胆型肝炎，所以尚难做出肯定评价。
注意事项：苯巴比妥对肝脏有一定的损害作用，长期大剂量服用应警惕加重肝损害，尤其是对慢活肝、肝硬化病人，原来肝脏损害较重，应予注意。对慢性重型肝炎容易加重肝昏迷不宜用。

d.门冬氨酸钾镁：是钾盐与镁盐的等量混合物。在人体内因门冬氨酸是草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用，同时也参与鸟氨酸循环，使体内的氨（nh3）与二氧化碳结合生成尿素，这对稳定人体的内环境起一定作用。钾离子是细胞生存的必需物质，也是高能磷酸化合物合成和分解的催化剂。镁离子是多种酶的激活剂，有利于改善代谢，改善脏器的血流，从而有利于肝脏病恢复、胆汁分泌和排泄。故临床用于治疗淤胆型肝炎重度黄。

e.强力宁：由甘草酸单胺、l-半胱氨酸、甘氨酸配伍制成。本品可诱发免疫活性高效价γ-干扰素，提高nk细胞活性，增强单核巨细胞吞噬能力，能减轻肝细胞变性坏死，防止脂肪性变，阻止肝纤维化形成，促使肝细胞修复，并有解毒、抗炎、抗过敏等药理作用。甘草酸在体内被葡萄糖醛酸水解酶水解为葡萄糖醛酸和甘草次酸。肝脏有类固醇代谢酶，由于甘草酸与该酶亲和力大于类固醇，从而障碍了皮质激素和醛固酮的灭活，故使用强力宁没有明显的皮质激素样反应，因此有人主张用强力宁治疗慢性肝炎，包括淤胆型肝炎。有人对用强力宁的病人血浆皮质醇浓度进行检测：用药后第15天，结果比用药前水平增加51％～100％，最高增加400％，由此说明应用强力宁治疗等同于应用肾上腺皮质激素。
用强力宁同样有副作用，但比激素作用轻，主要表现为胸闷、胃脘部不适，口渴、少数病人有低钾、钠潴留，长期应用可有血压升高及柯兴综合征等临床表现。

（3）血浆交换疗法：主要用于急性肝功能衰竭者。但用血浆交换疗法价格昂贵，不适宜在我国普遍推广。