病态窦房结综合征

( bingtaidoufangjiezonghezheng )

别名： 窦房结功能不全 , 心动过缓-过速综合征 , 快-慢综合征 , 窦房结疾病 , 窦房结功能衰竭

西医

简介：
病态窦房结综合征，简称病窦综合征，是窦房结及其周围组织的病变，造成其起搏和（或）冲动传出障碍，引起的一系列心律失常和临床表现。亦称“窦房结功能不全”、“心动过缓-过速综合征”（快-慢综合征）、“窦房结疾病”或”窦房结功能衰竭”。
病因：
可见于冠心病、高心病、风心病与各种心肌病和心肌炎，外科创伤等，部分为家族性，也有原因不明。
病理：
病理改变为窦房结和心房纤维增生，可伴有窦房结动脉的结内部分闭塞，偶可累及房室交接处和束支。
诊断标准：
病态窦房结综合征诊断标准:
《中华内科杂志》1977年6月邀请有关专家研究制定标准如下
1.病窦综合征
（1）主要依据为窦房结的功能衰竭，表现为以下三项中的一项或几项，并可除外某些药物、神经或代谢功能紊乱等所引起者①窦房传导阻滞。②窦性停搏（停顿时间持续2s以上）。③明显的、长时间的（间歇性或持续性）窦性心动过缓（心率常在50次/min以下），大多数同时有①和/或②。单独窦性心动过缓者，需经阿托品试验证明心率不能正常地增快（少于90次/min）。
（2）作为次要依据的、伴发的心律失常，在主要依据基础上，可有以下表现，①阵发性心房颤动或扑动或房性（或交接性）心动过速，发作终止时，在恢复窦性心律前易出现较长间歇。这类病例常被称为心动过速-心动过缓综合征（快-慢综合征）。部分病例经过一个时期后变成慢性心房颤动或扑动。②交界区功能障碍。以起搏功能障碍较常见，表现为交界性（结性）逸搏发生在间歇后2s以上，或交界性心律频率在35次/min以下；亦可出现Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。这种情况有时被称为“双结性病变”。
（3）在少数病例，诊断依据为：①慢性心房颤动或扑动，有可靠资料说明以往有上述窦房结功能衰竭的主要依据者；或经电转复（或药物转复），恢复窦性心律后出现这种表现者。②持久的、缓慢的交界性心律，心率常在50次/min以下（窦房结持久的停顿），有时可间断地稍增快。
2.可疑病窦综合征
（1）慢性房颤、室率不快（非药物引起），且病因不明，或电转复时窦房结恢复时间超过2s，且不能维持窦性心律。
（2）窦性心动过缓，多数时间心率在50次/min以下，阿托品试验（一）；或/和窦性停搏停顿时间不及2s。
（3）在运动、高热、剧痛、三度心衰等情况下，心率增快明显少于正常反应，平时阿托品试验（一）。
3.说明
（1）病窦综合征一般系指慢性病例（包括急性心肌梗塞后遗留下者），但发生于急性心肌梗塞或急性心肌炎的较短暂的病态有时被称为急性病窦综合征。
（2）“明显的、长时间的（间歇性或持续性）窦性心动过缓”，系指窦性心律在24h中的多数时间内≤50次/min，偶亦可快至60～70次/min。
（3）窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏亦可由下述情况引起，一般不诊断为病窦综合征，应注意鉴别：①药物：洋地黄、β阻滞剂、奎尼丁、利血平、胍乙啶、心可定、异搏停、吗啡、锑剂类等。②植物神经功能紊乱。③对迷走神经的局部刺激（机械性刺激如颈动脉窦过敏、局部炎症、肿瘤等刺激），或其他原因引起的迷走神经功能亢进。④排尿晕厥。⑤中枢神经系统疾病引起颅压增高所致的脑病。⑥黄疸。⑦血钾过高。⑧甲状腺机能减退。
（4）以上标准不适用于运动员及儿童。
（5）诊断书写要求：除作出病窦综合征的诊断外，为了全面反映病情，尚应写明以下诊断：①病因诊断：如病因不能肯定可写“病因不明”。②功能诊断：如阿-斯综合征（脑缺血性晕厥），急性左心衰竭等。③详细列述观察到的心律失常，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、交界性逸搏心律、阵发性心房颤动等。
4.阿托品试验
（1）方法：试验前卧位做l2心电图对照。静脉快速推注阿托品1mg或0.02mg/kg（可用2ml生理盐水稀释），以后1、2、3、5、10、15、20mmn时分别描记l2心电图，共7次，变化明显者可观察到30min。有条件者同时示波连续观察心电图更好。
（2）结果评定：①注射后全部观察时间内窦性心律
（3）注意：前列腺肥大者慎用，青光眼患者忌用。
（4）评价：对于鉴别缓慢的窦性心律失常是功能性还是器质性的有辅助诊断价值。有一定假阴性及假阳性，前者多于后者。

[附]程度分类
1.心动过速-心动过缓综合征（快-慢综合征）。
2.双结病变，窦房结与房室交接处功能均不正常，表现有房室交接处逸搏，逸脱心律（或）Ⅱ度、Ⅲ度avb。
3.全传导系功能障碍，表现有窦房、房内、房室交接处及室内传导阻滞。
诊断依据：
有持续或间歇出现慢于50次／min的窦性心律兼有窦房阻滞或窦性静止以及缓慢的逸搏心律或异位心动过速时，可诊断为本综合征。仅有窦性心动过缓或窦性心律中偶现窦房阻滞，交接处性逸搏者须随访观察方能作出肯定诊断。心房颤动未经治疗而心室率仅60次／min左右或心房扑动时心房率在200次／min以下须高度怀疑本综合征。进行动态心电图监护，可检出平时被忽略的异常心律，有助于诊断。对可疑病人可作：①激发试验：嘱病人运动，或静脉注射阿托品1—1.5mg．心率如不超过90次／min和（或）出现窦房阻滞、交接处性心律、室上性心动过速属阳性。使用异丙肾上腺素（3—5μg静脉注射）、新斯的明（0.3—0.5mg静脉注射）后出现以上情况者亦属阳性，但有一定危险性，不宜常规使用。②窦房传导时间测定：用人工心房内程序起搏发放房性早搏，如窦房结自律周期为a1—a1s，房性早搏p波（a2）的冲动经窦房交接处侵入窦房结使之提前除极，并从此时开始重新安排窦性频率，产生房性早搏后第一个窦性p波（a3）。a2—a3间距称回复周期（returning cycle），等于心房冲动传到窦房结以及窦房结的冲动传到心房的时间和窦房结固有周期之和。前两者的平均值称窦房传导时间sact＝a2a3—a1a1／2，实验测定的正常窦房传导时间为82±19.2ms，最高限度为120ms，＞150ms提示有窦房传导障碍。③窦房结恢复时间测定：用人工心房内快速起搏，起搏频率10—20次／min逐渐增至100—160次／min后分别维持1—2min，然后在心电图监视下突然停止心房起搏，测定窦房结在心房停止起搏后恢复活动所需的时间（从未次起搏信号到第一次窦性p波间的距离）称为窦房结恢复时间。正常在1s左右，本综合征常延至1.5s以上。上述测定结果在正常范围者；不能否定诊断；显著超过正常有参考价值。
体征：
起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。以心、脑、胃、肠、肾等脏器供血不足的症状为主，如乏力、胸痛、心悸、头昏、失眠、记忆力减退、易激动、反应迟钝、夜尿多、食欲差等，可持久或间歇发作。高度窦房阻滞或窦性静止时可发作短阵晕厥或心源性昏厥。偶可发生心绞痛、心力衰竭、休克等。
电诊断：
急性下壁心肌梗死和心肌炎可引起暂时性的窦房结功能不全，急性期过去后消失。心电图示窦性心动过缓，多慢于每分钟50次，常伴有窦房阻滞、窦性静止、交接处性逸搏。逸搏发生较迟，与其前一心搏距离常＞1.5s，交接处性逸搏心律也多在35—40次／min。可兼有房室或束支传导阻滞。常有主动性异位节律（称快-慢综合征），如过早搏动、并行收缩、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等发作。房性早搏常不能下传，发作室上性心动过速时心室率一般不太快，心房扑动时心房率也常＜200次／min。心动过速中止后常有一长间歇。
疗效评定标准：
1.显效：症状消失，平卧心率增加5次/min以上，及/或snrt、csnrt恢复正常或接近正常。
2.改善：症状减轻，平卧心率增加2～4次/min，及/或snrt、csnrt显著缩短。
3.无效：症状未改善，平卧心率增加
4.恶化：上述指标有恶化倾向者。
治疗：
治疗针对病因，避免使用一切减慢心率的药物如普萘洛尔（心得安）、胺碘酮、奎尼丁、利血平、洋地黄等，发生快速心律失常时，亦应谨慎使用。心率缓慢时用阿托品、异丙肾上腺素暂时有效，但长期应用难以耐受。为防止快速心律失常的发生，可用苯妥英钠0.1g每日3次，敌胺0. 1g每日3次，但均不够满意，如心房扑动或颤动由阵发转变为持久，则症状反可减轻。屡发心源性昏厥者应安置按需型人工心脏起搏器。必要时加用药物控制快速心律失常。最好用有自动抗异位性心动过速功能的起搏器。

“病态窦房结综合征” 相关论述

病态窦房结综合征（Sick SinusSyndrome,SSS）《心脏病学》

病态窦房结综合征简称病窦综合征。是由于窦房结或其周围组织原器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病征。主要特征为窦性心动过缓，当合并快速性心律失常反复发作时称为心动过缓一心动过速综合征。
【病因及病理】
特发性硬化－退行性变、冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、外科手术损伤，高血压等。部分为家族性或原因不明。病理改变主要为窦房结和心房纤维增生，可伴有窦房结动脉的结内部分闭塞，偶可累及房室交界处和分支。
【临床表现】
起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。如心、脑、胃肠及肾等脏器供血不足的症状为主，如乏力、胸痛、心悸、头晕、失眠、记忆力减退、易激动、反应迟钝、尿多、食欲差等。可持久或间歇发作。出现高度窦房阻滞或窦性停搏时，可发作短阵晕厥或黑朦。偶可发生心绞痛、心力衰竭或休克等。急性下壁心肌梗塞和心肌炎，可引起暂时性窦房结功能不全，急性期过去后多消失。
【诊断】
除临床症状外，还要根据下述检查进一步明确诊断。
一、心电图　①严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次。②窦性停搏和（或）窦房阻滞。③心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动。④慢性心房颤动在电复律后不能转为窦性心律。⑤持久的缓慢的房室交界区性逸搏节律，部分患者可合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。
二、窦房结功能测定　可对疑患者可选择应用下述方法
（一）运动和阿托品试验　 运动或静注阿托品1.5～2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分钟分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心律不能增快到90次／分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞90次／分为阴性，多为迷走神经功能亢进，有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。
（二）经食道或直接心房调搏检测窦房结功能　本法是病窦综合征较可靠的诊断方法，特别是结合药物阻滞自主神经系统的影响，更可提高敏感性。经食道插入双极起搏导管，电极置入左房后面，然后接人工心脏起搏器，行快速起搏，频率由每分钟90次、100次、120次，逐渐增至每分钟150次，每次调搏持续1分钟，然后终止起搏，并描记心电图，看窦房结经历多长时间能温醒并复跳，自停止刺激起搏至恢复窦性p波的时间为窦房结恢复时间。病窦综合征者固有心率在80次／分以下（予阿托品2mg加心得安5mg静注后测定），窦房结恢复时间＞1500m.s，窦房传导时间＞180m.s。
（三）动态心电图监测　可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房阻滞等心律失常表现。
（四）运动试验　踏车或平板运动试验时，若运动后心率不能明显增加，提示窦房结功能不良。但必须严密监护观察，以防发生意外。
【鉴别诊断】
首先要除外各种迷走神经兴奋性增高的因素，经详细询问病史，凡休息或夜间心率慢于60次／分，而活动后或稍用药后心率可达90次／分以上者，说明为生理性心动过缓，对可疑者可借助辅助诊断方法以判定窦房结功能。
【治疗】
一、病因治疗　首先应尽可能地明确病因，如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，应用硝酸甘油等改善冠脉供血。心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素丙静脉滴注或静注。
二、药物治疗　对不伴快速性心律失常的患者，可试用阿托品，麻黄素或异丙肾上腺素以提高心率。烟酰胺600－1000mg溶于10％葡萄糖液250－500ml中静滴每日1次，避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
中医治疗以补气、温阳、活血为主，可用人参加灸甘草汤，生脉散加四逆汤。
三、安装按需型人工心脏起搏器　最好选用心房起搏（aai）或频率应答式起搏器，在此基础上用抗心律失常药控制快速性心律失常。

病态窦房结综合征《默克家庭诊疗手册》

病态窦房结综合征(sss)包括心脏自然起搏功能的广泛异常。
病态窦房结综合征可以导致持续性心跳缓慢(窦性心动过缓)或在窦房结与心房之间出现完全性阻滞(窦性静止)，在后一种情况下，窦房结产生的电冲动不能传出以使心房收缩。此时，心房下部甚至心室的逸搏性起搏点将代替窦房结工作。
该综合征中的一个重要亚型是过缓-过速综合征。此种情况下，快速的房性心律失常(包括心房颤动和心房扑动)与心动过缓交替出现。所有类型的sss都常见于老年人。
【症状和诊断】
许多类型的sss不会引起症状，但持续缓慢的心率可导致患者乏力和倦怠。心率很慢时，可出现晕厥；快速性心率时，患者常有心悸感。
脉搏缓慢，特别是不规则，或在患者体力活动没有改变的情况下，脉搏频率出现较大的变化，应考虑存在sss的可能。特征性的心电图异常，尤其是24小时动态心电图记录出现与症状有关的异常，有助于明确诊断。
【治疗】
有症状的个体通常需要安置人工心脏起搏器。这些装置是用来增加而不是减慢心率的。因此，对那些有心动过速发作的患者，最佳的治疗方案是安置人工心脏起搏器后给予减慢心率的药物，如β阻滞剂或异搏定等。

病态窦房结综合征《赵绍琴临证验案精选》

张某某，男性，43岁，建筑公司水泥工。1973年8月22日初诊，自1972年6月开始，反复发作头晕、憋气、心悸、心前区不舒及停跳现象，平时心率蛐～50次／分。上述症状发作时心率35～40次／分。，伴有停跳5～8次／分。自1973年5月起发作频繁，每次发病持续2～3小时。经某某医院诊断为“病态窦房结综合征”，住院两个月。经用阿托品、异丙基肾上腺素、706代血浆等各种西药治疗，效果不好。每星期仍发作1～2次，表现为头晕、憋气及停跳现象，心率每分钟不足40次。最后在药物治疗无效的情况下，动员患者安置人工心脏起搏器。患者考虑安装起搏器后，对今后劳动不方便，故不同意安装，前来门诊要求中医治疗。
【初诊】
当时表现，阵阵心慌，胸闷憋气，心烦，夜寐多梦。舌红体瘦，脉象沉迟，按之弦细且滑。检查：血压120／80毫米汞柱，心率46次／分，发育正常，呼吸平稳，颈静脉无怒张，两肺(一)，心界不大，心律整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，肝脾未触及，下肢无水肿。
中医辨证：从脉象沉迟、心慌气憋来看，似属心虚气弱，肝肾两亏。细诊两手寸关，沉取略弦且精。夫沉则主里，迟司脏病，精脉为痰，弦乃郁象}舌瘦尖红，心烦梦多，全是肝肾阴虚，虚热上扰，心阴不足为本，阴损及阳，心阳又虚是标。治疗必须养其心阴，助其心阳，滋补肝肾，泄其虚热，调理阴阳，平衡升降。
北沙参30克，麦门冬、枸杞子各15克，淡附片(先煎透)、菟丝子各12克，熟地黄18克，桂枝、仙茅、仙灵脾、党参各9克，金樱子10克。
服中药时，停用一切西药。进药6剂詹，自觉症状明显好转，胸闷憋气未发作，心脏无停跳现象，心率50次／分。
【二诊】
由某某医生应诊，认为病属心阳不足，改用辛温，壮阳、益气药物，用淡附片30克，黄芪24克，桂枝15克，麻黄6克，细辛6克……等。因方中升药过多，缺少育阴药，又无调整升降药物，故进药后，患者又出现胸闷憋气及心脏停跳现象，心率降至40次／分。
【三诊】
仍按初诊方，再加白芍15克，连服10剂，症状好转，未发生心慌憋气及头晕现象，心率上升到50～60次／分。继而连续服药30剂，病情稳定，无不适症状发生，心率维持在60分左右／分。
在1973年11月份患者出现较明显的心烦、多梦症状。小便色黄，脉象弦滑，舌红苔薄黄腻。认为证属阴分不足，虚热上扰，湿热积滞互阻不化，气机失调，升降失和，故心烦梦多，小溲色黄。改用滋肾水以制虚火，补下元少佐泄热。
沙参24克，党参、麦冬、天冬、金樱子、仙灵脾、仙茅、柴胡、黄芩、焦三仙各9克，生地黄12克，白芍15克，芡实、桑寄生各18克。
服上药1月余，病情稳定，未发生胸闷及头晕、心脏停跳等现象，心率维持在60次左右／分。继用前法调理3个月，停药1个月，病情稳定，未再反复，遂出院恢复工作。
【按】：病态窦房结综合征是现代医学的一个难治病，严重者必须安装人工起搏器。此例患者因为主观上不同意安装起搏器，改用中医中药治疗，给中医治疗出了一个难题。该病在中医看来，除了他的自觉症状心悸、胸闷、头晕等表现外，主要是脉象迟缓，甚至出现停跳现象。但脉迟不等于是完全阳虚，根据其舌瘦尖红，心烦梦多来看，是阴分不足，兼有郁热，故用调整阴阳，平衡升降的方法，从阴中求阳，张介宾云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无究。”故用熟地黄、沙参、麦门冬、枸杞子、菟丝子滋阴填精，配以桂附、仙茅、仙灵脾壮阳益命门之火，深得阴阳互根之妙。故服后即效，心率增加。
二诊由其他医生应诊，以脉迟为阳虚，改用单纯朴阳的方法，希求速效，反致心率下降，诸症再现。故三诊在初诊方上重加白芍，以救劫伤之阴，则又趋好转。当出现湿热积滞之象时即加入琉调泄热之品。总之，据证分析，随证用药，不拘于成见，不一味地以脉迟为阳虚，体现了中医辨证施治的精神。