心房扑动

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西医

简介：
心房扑动是快速而规则的房性异位心律失常。心房率250—350次／min，一般房室传导为2:1，较心房颤动和阵发性心动过速少见。以发作性居多。常是窦性心律与心房颤动相互转变时的短暂现象。
病因：
心房扑动常发生于有器质性心脏病者，如冠心病、高心病、风心病、心肌病等。胸腔手术后，慢性阻塞性肺部疾病，肺炎或肺梗死患者也可发生。
发病机理：
发病机制和心房颤动相同，但异位起搏点除极快而规则或环行传导途径固定，因而形成快而规则的心房激动。
诊断标准：
心房扑动诊断依据:
1.常见病因与心房颤动基本相同。
2.心悸、心律规则或不规则，有时心率可突然减半，或突然加倍。
3.心电图
（1）p波消失，代之以大小相同、形态如锯齿样的规则的扑动波，称f波。
（2）qrs波群形态与窦性心律相同，如伴有室内差异传导，可呈宽大畸形。（3）心室律可规则（房室传导比例多为2～4：1），也可不规则（房室传导比例不匀）。
诊断依据：
根据临床与心电图特征，诊断并不困难。
心电图特征：①窦性p波消失，代以整齐的锯齿状心房扑动波（f波），频率250—350次／min左右，f-f之间无等电位线，在Ⅱ、Ⅲ、avf和v1导联上较清楚。②除婴幼儿或合并预激综合征的心房扑动可有1:1房室传导外．房室传导比例为2:1或4:1，3:1；5:1较少见。如房室传导比例不固定则心室律也不规则。qrs波群形态与窦性心律者同，如伴有心室内差异传导，可呈畸形增宽。心室律匀齐的心房扑动需与阵发性室上性心动过速、窦性心动过速相鉴别。心室律不齐者需与心房颤动相鉴别。心房扑动伴心室内差异性传导、柬支传导阻滞或预激综合征时，qrs波群增宽、畸形，酷似室性心动过速。如颈静脉搏动快于心室率，压迫颈动脉窦可使心率突然减半应考虑为心房扑动。尤其是压迫颈动脉窦心室率减慢，并显示出原来难以辨认的f波，诊断可以确立。压迫颈动脉窦后如心律恢复为正常窦忧可以摒除心房扑动的诊断。
体征：
临床表现与心房颤动相似，心室率快的可引起心绞痛、心力衰竭、昏厥等。心室率较慢的一般不引起明显症状。未经治疗的心房扑动，房室传导多为2:1，故心室率常在150次／min左右。房室传导比例改变时心室率可突然减半或加倍。伴有不规则房室传导阻滞时，心律可不规则。压迫颈动脉窦或眼球可加重房室传导阻滞，心率可突然减半。仔细听诊可闻及心房音。颈静脉处可能见到频率快的心房收缩波，快于心室率，或为其倍数。
有时f波频率和形态不绝对规则，称为不纯性心房扑动，或心房扑动-颤动，是两者并存的现象。
疗效评定标准：
1.治愈：恢复窦性心律。
2.好转：症状减轻、房扑未转复为窦性心律，心室率维持在70～80次/分左右。
治疗：
 除病因和诱因治疗外，应考虑包括心房扑动发作时控制过快的心室率、心律失常的转复和预防复发的措施。发作时心室率不快且无症状的心房扑动患者，可以不予治疗，发作时心室率快，血流动力状态恶化的患者（如急性心肌梗死合并心房扑动，预激综合征合并心房扑动1:1传导等）同步直流电复律为首选的治疗方法。复律所需能量仅50ws，转复成功率高达90％—95％。有器质性心脏病基础，尤其是合并心功能不全时，首选洋地黄制剂静脉给药控制心室率。在此过程中，心律可能转为窦性，亦可能先转为心房颤动，然后在暂停或改用维持量毛花甙c（西地兰）或地高辛后，转为窦性。为控制心室率还可选用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）或普罗帕酮（心律平），适用于无心功能不全或无器质性心脏病的患者。药物转复心律可试用奎尼丁或胺碘酮。前者由于可使房扑频率减慢，房室传导转为1:1．以致心室率借增，甚至引起昏厥。后者作用起始缓慢，常需1周或以上才奏效。与药物复律比较，电复律安全可靠，奏效快，因而已被公认为心房扑动复律的首选治疗方法。复律后预防复发常选用奎尼丁或胺碘酮。

“心房扑动” 相关论述

心房扑动与心房颤动（AtrialFlutter and Atrial Fibrillation)《心脏病学》

心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250－350次／分，心房收缩快而协调为心房扑动。若频率＞350次／分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。
【病因】
心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。其它还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
【发病机理】
心房扑动与颤动的发病机理：主要是折返激动及异位起搏点自律性增高，而以多发性折返或微型折返激动学说较为合理。
【临床表现】
对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要取决于心室率的恢复及原来心脏病的轻重。阵发型或持续型初发时心室率常较快，心悸、胸闷与恐慌等症状较显著。心室率较接近正常对循环功能影响较小，症状亦较轻。快速心房颤动，左房压与肺静脉压急剧升高时可引起急性肺水肿。心房颤动发生后还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞。
心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。心房扑动时心律可规则或不规则、视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如3:1或6:1等。则心室律规则。
【心电图】
一、心房扑动　①p波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（f波）。频率每分钟250－350次。②最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4:1的房室传导比例，形成每分钟70－80次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。③qrs波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。（图3－3－10）
[imgz]xinzangbingxue018.jpg[alt]心房扑动[/alt][/img]
图3－3－10　心房扑动
二、心房颤动　①p波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；②qrs波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。（图3－3－11）
[imgz]xinzangbingxue019.jpg[alt]心房颤动[/alt][/img]
图3－3－11　心房颤动
【治疗】
心房扑动与心房颤动，除针对病因和诱因治疗,应注意心室率的控制，异位心律的转复以及复发的予防。
一、心房扑动　发作时心室率快的，宜用洋地黄治疗。一般应先用西地兰静脉注射，使心室率控制在每分钟100次以下，若心房扑动持续，宜考虑同步直流电或奎尼丁转复。心房扑动电复率成功率达95％以上，而且所需电能量较小，较使用奎尼丁安全，有条件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺碘酮也可能终止其发作，反复发作者，需长期服奎尼丁或胺碘酮预防。
二、心房颤动
（一）急性房颤　首先应针对原发病治疗。心室率快且症状明显,首选西地兰静脉注射以减慢心室率，部分患者用西地兰可转复为窦性心律。若症状仍严重，则可行电复律治疗。无严重的心血管损害时，可选用洋地黄、钙通道阻滞剂或β阻滞剂可以延长房室结的不应期，减慢房室传导，往往能有效地降低心室率。
（二）慢性房颤  心房颤动使心排出量明显减少，如能转变为窦性心律则对病人有利。但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊而作出决定。
复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发。如复律不成功或房颤复发，则以钙拮抗剂，β阻滞剂，或洋地黄控制心室率。

心房颤动和心房扑动《默克家庭诊疗手册》

心房颤动和心房扑动是心房肌内的一种非常快的电冲动扩布形式，致使心房肌快速收缩，从而导致心室肌收缩频率加快，收缩效率降低。
这些异常心律可阵发性或持续发作。在颤动或扑动时，心房肌收缩是如此之快，以致心房壁只是简单地颤动，血液不能有效地泵入心室。在颤动时，心房节律不规则，因此心室节律也不规则；而在扑动时，心房和心室节律则是规则的。由于房室结和希氏束不能下传如此快的心房电冲动，仅有1／2～1/4的电冲动下传入心室，因此，在这两种情况下心室率慢于心房率。尽管如此，频率仍然太快，心室不能完全充盈。因此，心室排除的血流量降低，出现血压下降和心衰的症状。
心脏发生颤动或扑动时可能并没有其他的心脏病征象存在，但心脏病变仍然是最常见的原因，如风湿性心脏病、冠心病、高血压、酗酒或体内甲状腺激素过多(高甲状腺素血症)。
【症状和诊断】
心房颤动和心房扑动的症状取决于心室率的快慢。轻度心室率的增快(低于120次/分)常不会出现症状。较快的心室率常导致心悸和胸闷。在心房颤动时，人们常能感觉到自己的心跳。心脏泵功能下降常引起患者乏力、头晕和气促。部分患者，尤其是老年患者，可导致心力衰竭、胸痛和休克。
在心房颤动时，每次心搏心房内的血液都不能完全排空。随着时间的推移，心房内淤积的血液可能凝结成血块。血块脱落，并随血流流向周围循环，阻塞较小的动脉血管(这个过程被称为“栓塞”)。通常，栓塞发生在心房颤动自然或用药物转复为窦性心律后的一较短时间内。大脑动脉的栓塞可导致脑卒中。有时脑卒中反而是心房颤动的首发症状。
通过症状可疑有心房颤动存在，而确诊要靠心电图检查。心房颤动患者的脉搏是不规则的，而心房扑动者的脉搏则是规则的但频率较快。
【治疗】
对心房颤动和心房扑动的治疗包括三方面，即控制心室率、治疗引起心律失常的疾病以及转复为窦性心律。心房颤动患者通常还要给予预防血栓和栓塞的药物。
治疗心房颤动和心房扑动的第一步是减慢心室率以提高心室射血效率。通常使用地高辛可以达到减慢心室率的目的。该药对电冲动在房室结区的传导有抑制作用。当单一使用地高辛无效时，可加用第二种药物：β阻滞剂(如心得安或贝他乐克等)或钙通道阻滞剂(地尔硫卓或异搏定等)。
针对基础心脏病的治疗常不能缓解房性心律失常，除非这些心律失常是由甲状腺疾病所致。
尽管偶尔心房颤动或心房扑动能自动转复为窦性心律，但通常情况下需在干预下才能转为窦性心律。有时使用某些药物能达到此目的，然而电转复才是通常有效的手段。心房颤动或心房扑动的持续时间越长(尤其是超过6个月者)、心房越大或基础心脏病越严重，则越不易成功转复心律。且在转复成功后，即使患者继续预防性服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平或氟卡胺等药物，心律失常再发的危险性仍相当高。
如果所有其他办法都不能成功，则可用射频消融术破坏房室结，以阻断电冲动从颤动的心房向心室内的传导，但同时必须安置人工心脏起搏器。
在那些左心房较大或存在二尖瓣病变的心房颤动患者，发生血栓的危险性最高。在反复发作持续的心房颤动或心房颤动被转复为窦性心率的患者中血栓脱落并导致栓塞的危险性尤为高。由于血栓形成及栓塞等原因，所有心房颤动患者都应该接受抗凝药物治疗，除非存在特别原因而不能应用抗凝剂，如患者有高血压等。然而，抗凝剂本身亦有引起出血的副作用，如导致出血性脑卒中或其他出血性并发症。因此，医生很重视抗凝治疗的疗效与危险性之间的权衡。