神经源性膀胱

( shenjingyuanxingpangguang )

西医

简介：
控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。由此诱发的泌尿系统并发症是患者死亡的主要原因。
病因：
本病的病因有：①脊髓或颅脑损伤。②中枢神经手术或广泛盆腔手术（如直肠癌根治术、全子宫切除术）。③某些疾病，如糖尿病、梅毒、震颤性麻痹症、脊髓灰白质炎、脊髓炎、中风等。④先天性疾病，如脊柱裂、脊膜膨出、骶骨畸形等。⑤药物作用。对交感或副交感神经功能有影响的药物，如普鲁本辛、阿托品、酒、尼古丁，以及用于降血压、脱敏、抗组胺等药物。⑥原因不明。
病理生理：
神经源性膀胱依据膀胱在充盈时是否有抑制性收缩分成两类：①逼尿肌反射亢进：逼尿肌对刺激（压力、膨胀、疼痛等）的反应有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌功能障碍。②逼尿肌无反射：这一类神经源性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退，在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌功能障碍。
诊断依据：
诊断神经源性膀胱首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次为神经源性膀胱属于哪一类型。
（1）排尿功能障碍是否为神经病变所引起：主要依据病史和体格检查。注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰白质炎等病史或药物应用史，有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失。如膀胱感觉有明显的减退或丧失，即可确诊为神经源性膀胱。检查有无会阴部感觉减退，肛门括约肌胀力减退或增强，有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。
（2）鉴别两种神经源性膀胱的方法：主要依据膀胱测压时有无抑制性收缩，必要时采用站立位测压，咳嗽、牵拉导尿管等，激发后检查有无抑制性收缩的方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类，否则，属逼尿肌无反射一类。
体征：
神经源性膀胱的泌尿系统症状与一般泌尿系统疾病相似，如排尿困难、尿潴留、尿频、尿急、尿失禁等。较为特殊的有尿意丧失，伴有大便功能紊乱及反射性排尿（间歇性尿失禁）。
影响诊断：
静脉尿路造影。排尿期膀胱尿道造影，观察有无膀胱输尿管回流及下尿路梗阻（膀胱颈部抑或膜部尿道）。
尿：
其他检查包括：尿培养菌落计数。肾功能测定。排尿量及残余尿量测定。有条件者进行多道程尿流动力学的同步检查，特别在尿失禁的患者或上尿路有肾功能减退及积水而无残余尿者更需要应用电子仪器进行检查，以详细了解下尿路功能障碍的原因，如逼尿肌、括约肌功能协同失调等。
治疗：
治疗神经源性膀胱的主要目的是保护肾脏功能，防止肾盂肾炎、肾积水而导致慢性肾功能衰竭。次要目的是缓解排尿症状以减轻患者生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量。残余尿被消除或减至＜50ml之后可减少尿路并发症。但必须注意，有少数患者，虽然残余尿量很少甚至完全没有，仍可发生肾积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。这些患者在排尿时逼尿肌强烈收缩，可使膀胱内压高出正常数倍之多。这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。现简单介绍几种常用的治疗方法如下：
1．非手术疗法：①间歇导尿或连续引流：如肾功能正常，对尿潴留或有大量残余尿的患者可用间歇导尿，对女性较为适用，可训练进行自家间歇导尿。如全身情况不佳或肾功能有损害，则用留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘。②药物治疗：凡膀胱残余尿量较多者，应用α受体阻滞剂或与乌拉坦碱（或溴新斯的明）合用以减少残余尿；对于有逼尿肌反射亢进症状（尿频、尿急、遗尿）而无残余尿或残余尿很少者可应用抑制膀胱收缩的药物如维拉帕米（异搏定）、普鲁本辛等；对于有轻度压力性尿失禁而无残余尿者，可应用心得安、麻黄素等促进膀胱颈部和后尿道收缩的药物。凡肾功能有损害者都应首先采取措施使尿液引流畅通而不是应用药物改善排尿症状。③封闭疗法：适用于逼尿肌反射亢进患者，对逼尿肌无反射者效果不佳，少数患者在封闭一次之后，效果能维持半年到一年之久。这些患者只需定期进行封闭疗法，无需手术。封闭疗法有膀胱粘膜封闭、双侧阴部神经阻滞、选择性骶神经（s2—s4）阻滞等。可按上述次序进行。如一种封闭疗法效果较好，以后可反覆试验数次。
2．手术治疗：手术治疗一般在非手术疗法无效和神经病变稳定后进行。如具备多道程检查仪者，通过检查，在明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行相应的手术，解除梗阻。
（1）手术原则：①泌尿系有机械性梗阻者（如前列腺增生），应首先去除机械性梗阻。②逼尿肌反射亢进患者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可行经尿道外括约肌切开术。③逼尿肌反射亢进患者，如选择性骶神经阻滞仅有短暂效果，可行相应的骶神经无水乙醇注射或相应的骶神经根切断术。④剧烈的尿频尿急症状（急迫性排尿综合征），无残余尿或残余尿量很少，经药物治疗、封闭疗法无效者，可考虑行膀胱神经剥脱术或经膀胱镜用无水乙醇注射膀胱底部两旁的盆骨神经。⑤肾功能有严重损害的男性患者可考虑后尿道全长切开术，形成无阻力性尿失禁，使尿液引流畅通，患者终生用阴茎套及集尿袋收集尿液。也可施行耻骨上膀胱造瘘或肾造瘘等尿流改道手术。尿道保留导尿管对女性病员是一种良好的处理方法。
（2）无阻力性尿失禁的处理：男性患者可用阴茎夹或集尿袋，女性患者可用尿道夹或作耻骨上膀胱造瘘等尿流改道手术。有条件者可用手术装置人工尿道括约肌。神经源性膀胱患者经过治疗达到较好的效果之后，仍需定期随访，每年行残余尿测定、尿培养、肾功能检查及静脉尿路造影1—2次，以观察有无排尿功能减退及尿路并发症。

“神经源性膀胱” 相关论述

第129节　神经源性膀胱《默克家庭诊疗手册》

神经源性膀胱是指因损伤部分神经系统而引起的正常膀胱功能的丧失。
神经源性膀胱可因疾病，损伤或影响大脑脊髓、支配膀胱或其出口(膀胱进入尿道的开口)或两者的神经的先天性缺陷所致。神经源性膀胱可能是不能收缩的低张性(无收缩性)和不能完全排空或高张性(痉挛性)，通过未受控制的反射而排空。
【病因】
低张性膀胱通常是因支配膀胱的局部神经中断所引起。小孩最常见的原因是脊髓先天性缺陷，如脊柱裂或脊髓脊膜突出(脊髓通过椎骨而突出)(见第254节)。
高张性膀胱通常由于脊髓或脑对膀胱的正常神经支配中断。常见的原因是损伤或疾病，如多发性硬化症，它可影响脊髓，也可导致下肢瘫痪(截瘫)或上肢和下肢的瘫痪(四肢瘫)。常常这种损伤首先引起膀胱弛缓，持续几天、几周或几个月(休克期)，以后可转变为高张性并且不自主地排空。
【症状】
根据膀胱是低张性或高张性，症状变化较大。
因低张性膀胱常常不能排空，它不断伸展直至变得非常大。膀胱的这种扩张通常不引起疼痛，因为膀胱是缓慢扩张的并且很久或没有局部神经支配。有些病人膀胱保持扩张状态，但不停地漏出少量尿液(溢尿)。低张性膀胱病人，膀胱
感染常见，因为膀胱中的残余尿提供了细菌生长的条件，尤其是需长期留置导尿管有慢性膀胱感染的病人。膀胱感染的症状取决于残存功能的神经支配情况。
高张性膀胱可以不自主地充盈和排空并有不同程度的先兆，因为它是通过反射收缩和排空的(不自主性)。
无论低张性或高张性膀胱，从膀胱向上通过输尿管的压力和尿液的反流可损害肾脏。有脊髓损伤的病人，由于膀胱的收缩与膀胱开口处的松弛不能协调一致，因此膀胱内压持续升高并且使膀胱不能排出尿液。
【诊断】
常常医生在检查下腹部时可发现一长大的膀胱，用不透x线的造影剂经静脉注入(静脉尿路造影术)或经导管注入膀胱(膀胱造影术)及尿道(尿道造影术)进行x线影像学检查，可提供更多的信息(见第122节)。x线片可显示输尿管和膀胱的大小，结石和肾脏损害并且为医生提供肾脏功能的情况。超声影像可提供类似的信息。膀胱镜检术是将一根柔软的膀胱镜经尿道无痛性地插入膀胱，医生通过膀胱镜窥视膀胱内病变的一种方法。
排尿后膀胱内残余尿量可经尿道插入导管至膀胱，测量引流尿量而得知；连接导管与压力表(膀胱内压描记法)，可测量膀胱和尿道的内压。
【治疗】
若低张性膀胱是因神经损害引起，则需持续或间断地将导管经尿道插入膀胱引流尿。损伤后导管应尽早插入膀胱以阻止膀胱肌肉因过度扩张而受损害及预防膀胱感染。
持续插入导管女性比男性病人更少引起并发症。在男性病人，导管可引起尿道及周围组织炎症。但是，无论男性还是女性病人，都喜欢自己定期插入导管(间歇性自身导管插入术)，每日4～6次，排空膀胱后拔出。
高张性膀胱病人，若膀胱开口处痉挛使膀胱不能完全排空，也应插入导管引流尿。不能自己插管的四肢瘫痪男性病人，应切开膀胱开口处的括约肌(关闭开口处的环形肌)以利尿排空，并应随身携带尿液收集器，可电刺激膀胱、支配膀胱的神经或脊髓以诱导膀胱收缩，但这种治疗方法目前还处于试验阶段。
药物治疗可增加膀胱的尿贮量。使用松弛膀胱的药物，如抗胆碱能药物常可改善高张性膀胱的容量，但是这些药物常常引起副作用，如口干及便秘，并且用药物改善神经源性膀胱病人膀胱的排空是很困难的。
使尿转流入在腹壁制作的体外开口(造瘘术)或增加膀胱容量的手术有时受到推崇，这种手术是切除一小段小肠，将输尿管与它相连，并将肠袢吻合于造瘘口，使尿收集于袋中，这种手术被称为回肠袢。在扩张膀胱的成形术中，可用一段小肠扩大膀胱，并且可自己插管。对婴儿，可将膀胱和皮肤开口处吻合(膀胱造口术)，待孩子长大后再施行最后的手术。
无论使尿转流还是插管，都应努力减少尿中形成结石的危险。密切监测肾脏功能情况，若发生肾脏感染立即治疗，鼓励每日至少饮2000ml水。瘫痪病人应随时翻身，未瘫痪的病人应鼓励尽可能多走动。虽然各种神经源性膀胱病人完全康复的很少见，但有些病人治疗后恢复良好。