慢性化脓性中耳炎

( manxinghuanongxingzhongeryan )

别名： 脓耳 , 底耳 , 缠耳 , 耳疳 , 震耳 , 聘耳

西医

简介：
慢性化脓性中耳炎系中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎并存。临床上以长期持续或间歇流脓，鼓膜穿孔及听力下降为特点。一般认为急性中耳炎6～8周未愈则示病变已转为慢性。
病因：
本病病因有以下几方面：
1、急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当而迁延为慢性；
2、鼻及咽部感染病灶，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等，常为本病的重要诱因；
3、儿童急性传染病所并发的急性中耳炎，因病变重，可造成骨质或听骨坏死，不易治愈而转为慢性；
4、乳突气化不良时，发生急性中耳炎易演变为慢性，但许多学者则认为，乳突气化不良是中耳炎的结果，而非病因；
5、全身性慢性疾病，如贫血、肺结核等可诱发本病。
本病常为两种以上化脓性细菌的混合感染，病程中感染的细菌可有改变。致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌较为常见。
病理：
本病病理变化为，中耳粘膜感染后，病变轻者，粘膜单纯水肿、充血，圆细胞浸润，炎症控制后可恢复正常。随着慢性炎症的发展，主要病变见于粘膜下层，淋巴细胞聚集，浆细胞增加和大部分上皮纤毛脱落，血管扩张，组织水肿，有新生毛细血管和成纤维细胞增生，鼓室粘膜及其基底膜增厚。部分鼓室粘膜上皮变为鳞状上皮，病变严重时部分上皮破坏，局部产生肉芽组织，此种组织常为炎症侵及骨质的征象。骨炎区粘膜日久可变为息肉，此为结缔组织增生变化，为多发性或单发性，可来自鼓膜穿孔边缘、听骨、上鼓室、鼓窦入口及鼓室盖等处。若细菌毒力强、炎症重且病程长者，病变常超出粘膜之外，侵及骨壁而引起骨坏死，局部有破骨细胞腐蚀，使骨细胞死亡及消失。后期可见破骨细胞与成骨细胞并存。有时感染的毒性产物可被吸收，或炎症通过圆窗膜、镫骨前庭关节的环状韧带或骨迷路瘘管的骨内膜进入耳蜗，引起耳蜗功能损害，临床表现为感音神经性聋。
胆脂瘤或称角质瘤，为一非真性肿瘤，其特点为中耳腔内存在表层角化的复层鳞状上皮，衬于囊性结构的内面，不断角化脱屑，堆积于囊内而成胆脂瘤。临床上胆脂瘤可分先天性和后天性两种类型，前者较罕见。中耳胆脂瘤的特征为中耳腔内存在高度增殖的角化鳞状上皮和邻近的骨破坏。
诊断标准：
1.有急性化脓性中耳炎病史。
2.单纯型，鼓膜中央性穿孔，有粘液性分泌物、不臭，乳突x线摄片为坚实型，无骨质破坏及胆脂瘤形成。
3.骨疡型：鼓膜有边缘性或松弛部穿孔，骨壁被侵蚀，听骨破坏，分泌物有臭味，鼓室粘膜充血、肿胀、增厚或有肉芽、臭肉。乳突x线摄片有骨质破坏。
4.胆脂瘤型：多为鼓膜后上边缘性穿孔，有白色豆渣样臭分泌物，乳突x线摄片有胆脂瘤空洞。
5.如有剧烈头痛、发热、寒颤、耳痛、流脓突然减少，眩晕、恶心、呕吐、面瘫或乳突区压痛等症状，应注意颅内外并发症的发生。
诊断依据：
长期耳流脓史，伴听力下降。鼓膜紧张部或松弛部穿孔，鼓室粘膜水肿或有肉芽增生。根据脓液性质、穿孔部位、耳道上皮内侵情况及乳突x线摄片可区别类型。
体征：
一、临床表现及分型根据病理及临床表现，慢性化脓性中耳炎可分三型，此三型无明显阶段性区分，可两型同时并存。
1．单纯型：多于反复发作的上呼吸道感染时出现耳流脓。常为间歇性，量多少不定。脓为粘液性或粘液脓性，无臭味。
2．骨疡型：又你坏死型或肉芽型，多由急性坏死性中耳炎迁延而来，致病菌毒力较强，多为葡萄球菌或厌氧链球菌。此型特点为：耳流脓多为持续性，脓粘稠且有臭味，偶见脓液中混有血丝，为肉芽出血所致。
3．胆脂瘤型：此型特点为长期持续流脓，脓量多少不等，有特殊恶臭。一般有较重的传导性聋，晚期可为混合性聋。但有时可因中耳内胆脂瘤连接中断的听骨链，而使听力无明显下降。
体检：
一、单纯型：检查时见鼓膜穿孔位于紧张部，大小不一，中央性穿孔，穿孔大时锤骨柄可暴露或被腐蚀。急性炎症时，残余鼓膜及鼓室粘膜可充血水肿，静止期粘膜呈淡粉红色，光滑润泽，无肉芽。此型多为轻度至中度传导性聋。
二、骨疡型：检查时见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，自穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉，或有长蒂息肉自穿孔处脱出而堵塞于外耳道，严重影响引流。听力检查可有较重传导性聋。此型称危险型，易发生并发症。
三：胆脂瘤型：检查时可见鼓膜为松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，穿孔内可见灰白色鳞屑状或豆渣样物，味奇臭。穿孔有时为痂皮所复盖，检查时须去除痂皮，以防漏诊。此型亦称危险型，易发生并发症。慢性化脓性中耳炎不仅影响中耳也可影响内耳功能而致混合性聋。其感音神经性聋有以下特征：可发生于任何频率，但高频更明显；与年龄密切相关，随年龄的增长，患耳骨寻阈值升高；高频骨导阈值随病变范围的扩大而升高。
影响诊断：
（1）x线平片检查：常用有颞骨侧位、轴位及伦氏Ⅱ位片。
颞骨侧位：
劳氏（law）位：此片内、外，中耳结构重迭较多，主要观察乳突气房、天盖、乙状窦板及脑膜横窦角。
许氏（schweller）位：本片外耳道与鼓室重迭，可观察上鼓室、鼓窦的大部分、锤骨头的一部分、鼓窦入口、鼓室盖、乳突气房、乙状窦板、岩部、颧根及下颌骨关节突等。
颞骨轴位：
梅氏（mayer）位：此片主要显示鼓窦、鼓窦入口及外耳道，还可观察乙状窦板、乳突的浅层及深层气房，常作为伦氏位的补充摄片位置。伦氏（runtstrom）Ⅱ位：此片能较好地显示外耳道、听骨、鼓室、鼓窦入口、鼓窦及其周围结构，包括乙状窦壁。重要的是，它能发现早期胆脂瘤的骨破坏。慢性化脓性中耳炎的乳突x片大多表现为硬化型或板障型，病变的不同分型其x线表现亦不相同。单纯型中耳炎的乳突x片多为硬化型，气房结构消失，但鼓窦无扩大，听骨可完全整或有破坏。胆脂瘤型则在有胆脂瘤的部位出现边缘清晰、锐利、有致密白色硬化带围绕的透明区。如有乙状窦板或鼓室盖骨破坏时，可出现局部骨质缺损，连续线中断。在鼓窦及乳突部的胆脂瘤空洞中可清晰见到骨迷路影。骨疡型一般破坏范围较胆脂瘤小，且骨破坏区边缘不整齐，常有听骨破坏。
（2）ct扫描：对胆脂瘤型中耳炎尚有一定的参考价值，但不应作为术前常规检查。
实验室诊断：
1．纯音听阈：可了解病变部位及损害程度，如单纯鼓膜穿孔时，一般气导损失在40～45db之内，如气导损失达60db以上，说明听骨全失或仅残存镫骨底板，如镫骨固定可有骨导下降，出现carhart切迹（即骨导在2000hz处下降）。
2．假鼓膜试验（贴补试验）：用甘油棉片或纸片封闭鼓膜穿孔，恢复中耳原来的扩音作用及保护圆窗的音屏作用。如听骨链及两窗正常，骨导听力正常或接近正常，则贴补试验后气骨导差距应缩短到15分贝以内。如贴补试验后听力无改进或下降，一般表示听骨链中断。
3.瘘管试验：用singer耳镜向外耳道内交替加压和减压，如出现眼震或眩晕，则为试验结果阳性。但阴性时亦不能完全排除瘘管的存在，肉芽或胆脂瘤可复盖瘘管，出现假阴性结果。
鉴别诊断：
1．慢性肉芽型鼓膜炎：有耳流脓史，量较少，听力无下降或轻度下降。检查时见鼓膜表面有1个或多个小肉芽，有时可见小的浅溃疡。x线检查正常。
2.慢性外耳道炎：外耳道可有脓，但稠厚，无粘液，鼓膜及听力正常。在外耳道有肉芽时尤应注意鉴别，往往需在咬除肉芽后方可确诊。
3.结核性中耳炎：常继发于肺结核或其他部位的结核病变。起病隐袭，多无耳痛，脓稀而有臭味，听力下降明显。检查时可见鼓膜水肿苍白，有时见苍白色息肉样组织，可有多个穿孔。病变发展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出现瘘管，成人常出现面瘫，小儿可有颈淋巴结肿大。x线片显示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成。脓液涂片或培养可找到结核杆菌。如有肉芽可取之做病理切片检查，可显示典型的结核病变。
4.中耳恶性肿瘤：好发于中年以上患者，有耳流脓，常为脓血性，流脓史不很长即可出现外耳道肉芽，肉芽生长较快。脓有癌臭味。检查时见外耳道肉芽，色常污秽，触之易出血。晚期可出现面瘫及颅神经麻痹。x线检查示明显骨质破坏，取外耳道肉芽做病理检查可确诊，多为鳞癌。
疗效评定标准：
治愈：①单纯型者耳流脓停止，听力提高。②骨疡型、胆脂瘤型手术治疗后，乳突腔上皮愈合，无分泌物。
治疗：
治疗原则为消除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流、尽可能恢复听功能。单纯型以保守治疗为主，骨疡型和胆脂瘤型则以手术治疗为主。
一、保守治疗
1.病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等。
2.药物治疗：近年来临床治疗注意了中耳脓液的细菌培养，发现主要致病菌为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，厌氧菌感染亦渐受重视。慢性化脓性中耳炎往往是需氧菌和厌氧菌的混合感染，治疗时应予以注意。局部用药有：
（1）抗菌消炎剂：0.25％～0.5％氯霉素溶液、10％磺胺噻唑溶液、5％氯霉素甘油、1％黄连素溶液、3％洁霉素液、4％硼酸酒精等。
（2）抗生素与激素混合类：复方氯霉素液、多粘菌素与氢化可的松混合剂等。
（3）粉剂：1％～2％碘硼酸粉合剂、1:4的氯霉素硼酸合剂、三磺粉等。
（4）干耳剂：4％硼酸醇、1％氯霉素硼酸甘油醑等。局部用药应注意以下几点：用氨基贰类抗生素滴耳剂可引起内耳中毒，应忌用；耳内脓液较多时，应先以3％双氧水清洁外耳道，无脓后再滴药；局部用药同样可产生耐药性，故必要时应更换；滴用水剂、醑剂和油剂，以置换法最好。滴药时患耳朝上，滴入药液后，用手指按压耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。
3.其他疗法：①吸引法：用16～18号钝头弯针接吸引器，在直视下进行抽吸，如脓液较粘稠，可滴入耳内抗生素稀释液后再抽吸，直至耳内脓液彻底清除为止。②高负压疗法：适应证以单纯型慢性化脓性中耳炎和上鼓室胆脂瘤为主。治疗中负玉最高安全限度为80.0kpa（600mmhg）。
二、手术治疗胆脂疡型、骨疡型和保守治疗无效的单纯型化脓性中耳炎，均应考虑手术治疗。手术方式应根据病变范围及听力情况分别选择鼓室成形术、乳突根治术或改良乳突根治术。随着手术设备和手术操作水平的不断提高，鼓室成形术的适应证也明显放宽。慢性流脓不是手术的禁忌证，局部病灶不除尽则难以干耳，可在有脓的情况下施行联合进路鼓室成形术（即完壁式鼓室成形木）。此种术式要求乳突"轮廓比"（亦称骨骼化），即用电钻磨除全部乳突气房，彻底去除病灶及入侵的鳞状上皮，否则有复发之忧，然后同期施行听骨链重建。二期鼓室成形木，即在某些情况下，如下允许一期完成去除病灶和听力重建时，需分二期完成。一期去病灶（完壁式或开放式），造就一个含气中耳腔，6～8个月后进行二期手术，即听骨链重建术。
中西医结合：
1、全身应用抗生素配合外用耳炎宁滴耳液（主要成分为大黄、黄连、黄柏）治疗慢性化脓性中耳炎：慢性化脓性中耳炎为厌氧菌和需氧菌混合感染，其机理是由于耳内组织损伤后可能释放酶类物质，致使中耳的氧含量降低，某些厌氧菌因而得到保护，当需氧菌感染时亦消耗中耳的氧含量，为厌氧菌繁殖生长创造条件和内环境。因此，在治疗中应选用既抗需氧菌又抗厌氧菌的药物。大黄具有抗厌氧菌的作用，黄连和黄柏均含小蘖碱，其煎剂对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等需氧菌均有抑制作用。
2、对慢性化脓性中耳炎要促进鼓膜穿孔愈合，以防止炎症复发，保持和提高听力：先用50％三氯醋酸棉签，沿穿孔边缘轻轻涂擦烧灼，出现0.5～1mm宽的白边（为腐蚀创面），再贴中药膜（由黄芪、黄芩、赤芍等提取物与基膜制成）。其作用机制为：经烧伤刺激促进鼓膜上皮、粘膜层增生，以中药药膜贴于穿孔处起"搭桥"作用，新生的粘膜层沿药膜向心性生长闭合，再生的上皮组织沿粘膜层生长覆盖穿孔。中药药膜内含黄芪大补气血，促进组织生长；赤芍活血化瘀促进局部血液循环，改善血液供应；黄芩清热解毒，具有抗过敏、抗感染的作用。在化学刺激、搭桥的基础上，中药有效成份可促进组织再生与修复，从而加速了穿孔的愈合。
3、外耳道喷红棉散治疗慢性单纯型化脓性中耳炎：红棉散成分及配制：煅龙骨、枯矾各9g，冰片1g，海螵蛸（烧灰）、胭脂（烧灰）各3g，飞丹6g，共研细末，过筛，装入消毒后的瓶中备用。方中海螵蛸：味咸温，入肝肾经，功效为收敛止血；冰片：辛苦，微温，入心、脾、肺经，能清热止痛；枯矾为一种收敛剂，在试管中对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌，白喉杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌及伤寒杆菌的抗菌效价均在1:80～1:160。煅龙骨、胭脂、飞丹有清热、解毒、燥湿、收敛之功效。本方还有止痒、防腐的作用。对慢性单纯型化脓性中耳炎在全身应用抗生素的同时，外耳道喷入红棉散，疗效较为满意。

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第十三节　慢性化脓性中耳炎《中西医结合耳鼻喉科》

慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎治疗不当，反复感染演变而来。此外鼻腔、鼻窦的慢性炎症及鼻咽炎、增殖体炎均可引起咽鼓管长期阻塞，致使咽鼓管功能障碍，导致中耳腔持续或反复细菌感染。致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及葡萄球菌常见。
【诊断】
慢性化脓性中耳炎的临床表现主要为长期反复耳漏、鼓膜穿孔和听力减退。根据病变范围、病理特征和临床表现，可将慢性化脓性中耳炎分为3型：
1．单纯型：病变局限在中耳及咽鼓管的粘膜层。长期间隙性流黄白色或黄绿色粘脓性分泌物，常因上呼吸道感染及耳道进水而复发或流脓量增多，脓不臭。鼓膜紧张部中央性穿孔，大小不一，但穿孔周边均有残余鼓膜。鼓室粘膜可有充血、肿胀或增厚。听力检查为传导性耳聋。此型多由急性化脓性中耳炎治疗未及时或不彻底转化所致，一般不发生颅内外并发症，所以称为“安全型”。
2．骨疡型：中耳粘膜明显增厚，有肉芽或息肉生成，骨质吸收破坏或死骨形成。长期反复流脓性分泌物，脓味臭。鼓膜表现为边缘性穿孔，多在前上边缘或后上边缘性穿孔。此型穿孔有形成胆脂瘤的可能，故称为“非安全型”中耳炎。中耳腔肉芽或息肉组织，时有壅塞于外耳道，听力损失程度较之单纯型重。此型中耳炎的肉芽和息肉有出血时，应作活组织病理检查，与中耳癌和嗜酸性肉芽肿鉴别。
3．胆脂瘤型：主要的病理改变是胆脂瘤。它是一囊性结构，系鼓膜及外耳道上皮侵入鼓室，聚集而成。外层为复层鳞状上皮，其内为脱落上皮、胆固醇结晶及碎屑等组成。胆脂瘤的形成有袋状内陷学说、上皮移入学说、上皮植入学说及鳞状化生学说。此型病变多在上鼓室、鼓窦或乳突区。胆脂瘤一旦形成，可日渐膨胀压迫和腐蚀周围骨壁，使炎症扩散，引起一系列并发症，故有“危险型”中耳炎之称。长期持续流脓，量不多，恶臭。鼓膜松弛部或后上边缘性穿孔，穿孔处时有白色上皮样块状物。听力减退为传导性耳聋或混合性耳聋。乳突x线片可以显示鼓窦区或乳突内有骨质破坏空腔。胆脂瘤型中耳炎在病人抵抗力下降或中耳脓液引流不畅时，可导致各种严重的颅内、外并发症。
以上3型中耳炎都有耳流脓，听力减退的共同特点，应根据病刻、鼓膜穿孔部位、中耳粘膜情况、分泌物的性质与气味，以及乳突x线摄片才能作出正确诊断。
【治疗】
1．单纯性慢性化脓性中耳炎，以药物治疗为主，治疗前最好先取耳脓作细菌培养和药敏试验，根据结果合理选药。一般用3％双氧水清洗或用负压吸引器吸除中耳的脓液后，再滴用抗生素甘油制剂或4％硼酸酒精。
2．骨疡型慢性化脓性中耳炎，在清除妨碍中耳引流的肉芽、息肉后，按单纯型治疗。若无效时，应行鼓室乳突探查术，清理病变并行鼓室成形术或乳突根治术。
3．胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎，以手术治疗为主。作乳突根治术清理胆脂瘤病灶。由于抗生素及手术显微镜的广泛应用，中耳乳突手术在根治病变时，尚注意到最大限度地保存传音结构，以利鼓室成形。

第六节　慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）《耳鼻咽喉外科学》

慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurative otitis media）是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

[img]erbiyanhouwaikexue188.jpg[alt]慢性化脓性中耳炎 紧张部中央性小穿孔?[/alt][/img][img]erbiyanhouwaikexue189.jpg[alt]慢性化脓性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜充血[/alt][/img][img]erbiyanhouwaikexue190.jpg[alt]慢性化脓性中耳炎鼓室内肉芽[/alt][/img]
慢性化脓性中耳炎 紧张部中央性小穿孔慢性化脓性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜充血慢性化脓性中耳炎鼓室内肉芽
[img]erbiyanhouwaikexue191.jpg[alt]慢性化脓性中耳炎?胆脂瘤型鼓膜边缘性穿孔及肉芽[/alt][/img][img]erbiyanhouwaikexue192.jpg[alt]慢性化脓性中耳炎松弛部穿孔及钙化[/alt][/img]
慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型鼓膜边缘性穿孔及肉芽慢性化脓性中耳炎松弛部穿孔及钙化

【病因】
多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6~8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。
常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，以革兰氏阴性杆菌较多，无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视。
【病理及临床表现】
根据病理及临床表现分为三型：
（一）单纯型：最常见，多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为；耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜（图9-3，耳部彩图7，8）。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。乳突x线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。
[imgz]erbiyanhouwaikexue193.jpg[alt]鼓膜穿孔类型[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue194.jpg[alt]鼓膜穿孔类型[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue195.jpg[alt]鼓膜穿孔类型[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue196.jpg[alt]鼓膜穿孔类型[/alt][/img]
图9-3 鼓膜穿孔类型
（二）骨疡型：又称坏死型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息肉形成。此型特点：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔（图9-3）。鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道（耳部彩图9）。传导性聋较重。乳突x线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。
（三）胆脂瘤型：胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤（cholesteatoma）。
胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要的学说有：
1．上皮移入学说：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长，其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内，逐渐聚积成团、增大，引起周围骨质吸收破坏，形成胆脂瘤，此称为后天性继发性胆脂瘤。
2．袋状内陷学说：由于咽鼓管长期阻塞，鼓室内产生负压，鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内，袋内上皮反复脱落，堆积扩大，周围骨质遭到破坏，形成胆脂瘤（图9-4）。因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段，故称后天性原发性胆脂瘤。
[imgz]erbiyanhouwaikexue197.jpg[alt]胆脂瘤形成示意图[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue198.jpg[alt]胆脂瘤形成示意图[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue199.jpg[alt]胆脂瘤形成示意图[/alt][/img]
图9-4 胆脂瘤形成示意图
胆脂瘤因其对周围骨制裁的直接压迫，或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶（如溶酶体酶、胶原酶等）和前列腺素等化学物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，炎症由此处向周围扩散，可导致一系列颅内、外并发症。
临床特点：耳长期持续流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔（图9-3）。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭（耳部彩图10，11）。一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。乳突x线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。
以上三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表9-2。
表9-2 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点
单纯型骨疡型胆脂瘤型
病理改变限于中、下鼓室粘膜病变侵蚀骨质，有肉芽及息肉有胆脂瘤形成
耳流脓间歇流脓，粘液或粘脓性，不臭持续流脓，臭持续流脓，可有白色鳞片、豆渣样物，恶臭
鼓膜紧张部中央性穿孔紧张部大穿孔或边缘性穿孔，可累及鼓环松弛部穿孔或边缘性穿孔
听力传导性聋传导性聋或混合性聋传导性聋或混合性聋
乳突x线摄片乳突多为硬化型，骨质无缺损破坏硬化型或板障型 ，有骨质缺损破坏有胆脂瘤空洞形成，边缘浓密锐利
并发症一般无并发症可有颅内，外并发症易引起颅内、外并发症
治疗原则保守治疗，控制感染后，行鼓室成形术恢复听力消除肉芽或息肉，通畅引流，无效则行乳突手术，消除病灶的同时，尽量保持或重建听力及早行乳突根治术，清除病灶，防止并发症

【治疗】
治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症；重建听力。
（一）病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。
（二）局部治疗：局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。
1．单纯型：以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术。
（1）局部用药：按不同病变情况选用药物：①抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓液或粘脓时。②酒精或甘油制剂，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者。③粉剂，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，仅用于穿孔大、脓液极少时，有助于干耳。
（2）局部用药注意事项：①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。③粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流。
滴耳法：病人取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～4滴。然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。
（3）为改善听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术，但宜在中耳腔炎症消退、停止流脓2～3月、咽鼓管通畅者施行。对较小穿孔可在门诊行烧灼法。用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘，再贴一薄层复盖物（如酚甘油薄棉片、硅胶膜等）起一桥梁作用，促使新生鼓膜上皮沿复盖物生长愈合。有的需数次才能愈合。
2．骨疡型：
（1）引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。
（2）中耳肉芽可用10～20%硝酸银烧灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。
（3）引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行改良乳突根治术或乳突根治术，并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。
3．胆脂瘤型：应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术，彻底清除病变，预防并发症，以获得一干耳，并酌情行鼓室成形术以提高听力。
乳突根治术（radicalmastoidectomy）：是根除乳突、鼓窦和鼓室内病变，将三者与外耳道相通，形成一复盖上皮的空腔（图9-5）。手术目的是彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变组织，停止流脓、获得干耳，防治颅内、外并发症。适用于骨疡型、胆脂瘤型中耳炎，合并各种耳源性并发症者。经典的乳突根治术可使听力遭到一定程度的损害，一般听力可下降50～60db（hl）。随着耳显微外科及鼓室成形术的迅速发展，近年在清除中耳乳突病变的同时，尽量保留与传音功能有关的中耳结构，采用各种术式重建听力。
[imgz]erbiyanhouwaikexue200.jpg[alt]乳突手术类型[/alt][/img]
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图9-5 乳突手术类型
手术要点：局麻或全林。常用耳内切口，然后分离软组织，暴露乳突骨皮质及外耳道后、上壁。通常进入鼓窦的进路有二种。一种是自外耳道上棘后上方三角区（筛区）磨（凿）开外层骨质，进入鼓窦；另一是自上鼓室进路，磨（凿）除上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室，再经鼓窦入口，进入鼓窦。然后除去乳突气房，彻底清除乳突病变组织。断骨桥，削低外耳道后骨壁及面神经嵴，去除鼓窦与鼓室的病变，但应保留镫骨，最后修薄外耳道后壁皮片，贴覆于乳突腔后下壁，填入碘仿纱条，缝合切口。
改良乳突根治术（modifiedradical mastoidectomy）：是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变的前提下，不损伤或少损伤鼓室内结构，从而保持或增进病人听力（图9-5）。适用于胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦，鼓膜松弛部或后上方边缘性穿孔，而鼓膜紧张部完好、听力尚好，无并发症者。
鼓室成形术（tympanoplasty）：是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的手术。目的是清除病灶，并修复鼓膜及重建听骨链，以提高听力。一般分五型（图9-6），Ⅰ型；即鼓膜修补术。Ⅱ型：适用于上鼓室乳突病变、听骨链轻度病变。清除病变，重建听骨链。Ⅲ型：适用于听骨链病变严重，镫骨完整者。修复鼓膜与镫骨连接。Ⅳ型：适用于镫骨缺损，两窗仍活动者。建成包括蜗窗及咽鼓管口的小鼓室。Ⅴ型：镫骨底板固定者。一期先修复鼓膜，二期行镫骨手术或半规管开窗术。近年，不少学者又提出各种分类法，除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨链重建术、联合进路鼓室成形术（闭合技术）、改良乳突根治加鼓室成形Ⅲ型（开放技术）、分期鼓室成形术和内耳开窗术。
[imgz]erbiyanhouwaikexue203.jpg[alt]鼓室成形术[/alt][/img]
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图9-6 鼓室成形术