慢性化脓性鼻窦炎

( manxinghuanongxingbidouyan )

别名： 鼻渊

西医

简介：
慢性化脓性鼻窦炎是由于急性鼻窦炎治疗不当或未经治后引发的鼻窦慢性化脓性炎症，较急性化脓性鼻窦炎更为多见，而且常累及多个鼻窦或一侧至两侧所有鼻窦，称全鼻窦炎。但往往以某个鼻窦的炎症为主，其中以慢性上颌窦炎最多见。
病因：
病因与急性化脓性鼻窦炎相似，多因在急性期未能及时处理控制病情，或反复发作所致，亦有病程无急性期，是以慢性炎症开始的如某些齿源性上颌窦炎或筛窦炎等。慢性鼻窦炎与鼻变态反应有一定联系。
发病机理：
鼻窦炎的发生与感染性鼻炎（感冒）密切相关，多由病毒引起,病毒感染致鼻粘膜上皮损伤，损伤的上皮细胞膜对中性粒细胞有趋化作用，因此化脓性鼻窦炎的脓性分泌物可由病毒感染或继发细菌感染引起，在慢性炎症的刺激下，易形成鼻窦粘膜肥厚、息肉或囊性变影响鼻窦引流，加重鼻窦感染，并形成恶性循环。
慢性鼻窦炎也常因上呼吸道感染而引起急性发作。鼻息肉好发于鼻窦内，尤其是筛窦，形成鼻窦息肉（pns）的概念。因此慢性鼻窦炎的发生与鼻息肉的形成有相似的免疫机理，在鼻窦炎的慢性炎症中引起上皮基底膜的增厚和成纤维细胞增殖，产生细胞因子，促进肥大细胞成熟及脱颗粒反应，嗜酸、嗜中粒细胞浸润造成上皮损伤，刺激第三自主神经末梢释放p物质，加重炎症反应。小儿鼻窦炎的发生率较高，与反复的上呼吸道感染及免疫功能低下igg2减少及γ球蛋白缺乏症等因素有关。原发性纤毛运动障碍综合征（kartagener综合征）伴有反复发作的鼻窦炎。纤维囊性病患者常伴有鼻窦炎合并鼻息肉，其基本缺陷为上皮细胞表面水份和电解质运输功能障碍。
病理：
慢性化脓性鼻窦炎与感染和变态反应有关，其病理改变也是混合性的，具有化脓性炎症与变应性炎症同时存在的特征，大致可分肥厚型、增生型（纤维型）和混合型。
诊断标准：
慢性鼻窦炎诊断标准:
（1）多因急性鼻窦炎未彻底治愈或反复发作而形成。
（2）有慢性全身中毒症状，如头昏、记忆力减退、精神不振等。
（3）涕多，目前鼻孔流出或后流入鼻咽部，鼻塞轻重不一，嗅觉障碍，头钝痛或闷痛，前组鼻窦炎多为前额痛，后组鼻窦炎多为枕部痛。
（4）鼻粘膜肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或呈息肉样变。前组鼻窦炎中鼻道有脓，后组鼻窦炎嗅裂有脓。必要时可行体位引流法以助诊断。
（5）透照法、x线摄片、上颌窦穿刺冲洗均有助于慢性鼻窦炎的诊断。
体征：
一、临床症状主要症状为①流脓涕，呈黄色、灰黄色或灰绿色,前组鼻窦炎易从前鼻孔擤出，后组鼻窦炎有回吸性脓涕。患者感咽部不适有异物感，常有干咳、"痰多"。如脓涕较多，与上颌窦有关。脓涕有恶臭应排除齿源性上颔窦炎；②鼻塞：多由鼻腔脓性分泌物阻塞引起，如伴有中鼻甲息肉样变或下鼻甲肿大，则鼻塞加重；③头痛：为钝痛、昏胀感，或为间歇性痛，症状较急性鼻窦炎明显减轻；④嗅觉减退。
体检：
鼻腔检查鼻粘膜慢性充血，粘膜肿胀，中鼻甲肿大或息肉样变。中鼻甲相对应的鼻中隔粘膜肥厚或息肉样变。中鼻道、嗅裂、下鼻道或后鼻孔可见脓性分泌物。
实验室诊断：
x线鼻窦拍片或ct检查显示窦腔模糊，密度增高，有时可见液面或息肉的阴影，但以粘膜肥厚更为多见。ct扫描可使病变显示更加清晰。但是鼻窦炎的诊断不能只依靠x片，尤其对粘膜增厚的诊断不能完全相信，如果两侧上颌窦发育不对称者，狭窄侧的外侧隐窝可显现粘膜肥厚的征象，在临床中根据x片显示的病变进行窦腔冲洗为阴性结果者也屡见不鲜。头颅冠状面ct扫描虽能精确的显示鼻窦的解剖异常和病变，但还必须结合病史，鼻内窥镜检查；才能较准确的诊断鼻窦病变的范围和程度。四、鼻窦穿刺冲洗或导管冲洗法上颌窦、额窦及蝶窦可经窦口置入导管进行冲洗，但操作较复杂，盲目性大，难获成功。目前这些操作已被鼻内窥镜检查所取代，仅上颌窦穿刺冲洗广泛应用于临床，有一定诊断价值。五、鼻内窥镜检查对于鼻窦化脓性病变、鼻窦息肉和囊肿等需进一步明确诊断，或内窥镜鼻窦手术的术前应做常规检查，额窦检查采用70°鼻内窥镜于中鼻甲前上方额隐窝处，可见额窦开口，必要时可切除前组筛窦后查找额窦开口，可行穿刺冲洗或窦底开放插入鼻内窥镜。蝶窦检查，采用30°或70°镜于蝶筛隐窝顶部寻找蝶窦开口，在显像仪的指示下进行穿刺冲洗。
疗效评定标准：
1.治愈：临床症状消失，鼻腔、鼻窦粘膜恢复正常。
2.好转：脓涕减少，头痛、鼻塞减轻，嗅觉好转。
并发症：
①球后视神经炎；②慢性咽炎、扁桃体炎；③慢性支气管炎和支气管扩张；④鼻窦炎与支气管哮喘的关系：患有鼻窦炎的小儿易发生肺部感染和哮喘，称窦-肺综合征，
治疗：
1．滴鼻或喷鼻药的应用：1％麻黄素生理盐水或麻黄素呋喃西林液滴鼻、康鼻素喷剂喷鼻，收缩鼻腔血管，改善鼻腔通气功能和鼻窦引流。
2．上颌窦穿刺冲洗和向窦内注入药物如庆大霉素及地塞米松或其他抗生素等。
3．排气置换疗法（又称变压替换疗法）。
4．抗变应性炎症治疗，包括糖皮质激素治疗如：康宁克通-a40mg肌注。抗组织胺药的应用如开瑞坦10mg口服，每日1次；赛特赞10mg口服，每日1次；特费定60mg口服，每日2次等。
5．理疗：离子透入、超短波理疗、氦氖激光照射等，可改善局部血液循环和免疫功能。
6．粘液稀化剂的应用近年来随着对鼻窦病理生理学的深入研究，一些高效粘液稀释制剂应用于临床，收到较好的效果，如强力稀化粘素等。该药为桃金娘科树叶提出的有效成分，实验研究证明可明显增加鼻及鼻窦粘膜纤毛的摆动频率，增强粘液纤毛系统的清除功能，溶解粘液，促进分泌物排出并减轻鼻窦粘膜充血水肿等炎症反应，改善鼻窦的引流，发挥抗炎杀菌作用，稀化粘素胶囊每次口服1粒（300mg），每日2～3次，经长期临床应用对慢性鼻窦炎有肯定的疗效。
7．手术治疗
（1）传统的鼻窦手术：包括上颌窦根治术、上颌窦开窗术、鼻内筛窦切除术等。（2）鼻内窥镜手术：慢性鼻窦炎经保守治疗无效，经ct检查和鼻内窥镜检查发现有影响窦口鼻道复合体引流的阻塞性病变和中鼻甲息肉样变、筛泡肥大等或窦内病变严重，窦口引流不畅，在有条件的医院应尽量采用鼻内窥镜手术，包括根治性内窥镜鼻窦手术和功能性内窥镜鼻窦手术。前者适合于病变范围广泛或已行反复多次的手术，不保留窦内粘膜和中鼻甲。功能性内窥镜鼻窦手术系在彻底清除病变的基础上尽量保留窦内粘膜，并保留中鼻甲，清除窦口周围的阻塞性病变，扩大上颌窦和额窦等自然开口，建立以筛窦为中心各鼻窦通畅引流和鼻腔良好的通气功能。
中西医结合：
近年来，中西医结合治疗急慢性鼻窦炎取得了长足进展，由于近代医学对鼻窦炎的发病机理、病理生理的深入研究，尤其对粘液纤毛系统和鼻窦免疫功能的进一步认识；ct在鼻窦炎诊断中的应用，以及功能性鼻窦内窥手术的广泛开展，中医药在治疗鼻窦炎中的重要地位等都为中西医结合治疗提供了新思路。
2．急性化脓性鼻窦炎一旦诊断明确应大剂量的应用抗生素配合中药治疗；进行必要的手术处理以防止颅内、外并发症的发生。
2．慢性上颌窦炎，根据临床表现和x线片，应将上颌窦穿刺与中药治疗相结合以提高疗效。
3．具有鼻和鼻窦内窥镜手术适应症的病人应及时手术，以免延误治疗，手术前后均可应用中药治疗，有条件的医院应根据鼻内窥镜检查和ct扫描检查，查明窦口鼻道复合体及鼻窦病变性质和程度，确定治疗方案。
4．西医的抗感染，抗变态反应治疗以及稀化分泌物促进鼻、鼻窦粘膜纤毛摆动的药物与中医药相结合可使大部分慢性鼻窦炎好转和治愈，免于手术治疗。
5．长期以来中医药在治疗鼻窦炎中已显示出明显的疗效，但应进一步总结经验，提高辨证施治的水平，简单的中药加西药治疗不是中西医结合的方向，只有在接受现代高科技诊疗技术的前提下又不断提高中医内含，发掘中医的宝贵经验，才能适应现代中西医结合的需要，并应制定鼻窦炎的中西医结合诊断和疗效评定标准。

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第二节　慢性化脓性鼻窦炎（chronic purulent sinusitis）《耳鼻咽喉外科学》

慢性化脓性鼻窦炎（chronic purulent sinusitis）是鼻窦粘膜慢性化脓性炎症。较急性者多见，其中以慢性上颌窦炎最多，常与慢性筛窦炎合并存在，如一侧或两侧各鼻窦均有病变者，称多鼻窦炎（polysinusitis）或全鼻窦炎(pansinusits)，单独的慢性筛窦炎或蝶窦炎只占少数病例。
病因多因急性化脓性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致。其它病因与急性化脓性鼻窦炎相似，感染、变应性鼻炎和鼻窦引流障碍是其主要原因。牙源性上颌窦炎可慢性起病。
慢性化脓性鼻窦炎的致病菌大多数是混合感染，近年来以流感杆菌、变形杆菌和链球菌多见。
【病理】
慢性化脓性鼻窦炎的病理变化，无论从肉眼观察或显微镜检查，其差异很大，各家分型也不一致，常分为水肿、息肉、浸润、纤维、囊肿等病理改变，实际上常混合存在，其中以水肿或息肉多见。窦壁骨质可增生变厚，也可疏和吸收。
【临床表现】
（一）局部症状
1．脓涕多：鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，多流向咽喉部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎。
2．鼻塞：轻重不等，多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。
3．头痛：慢性化脓性鼻窦炎一般地明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。
4．其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。
【检查】
1．鼻腔检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大、息肉样变。有的有多发性息肉。
前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅沟及中鼻道后部存有粘脓液。
2．体位引流：疑有慢性化脓性鼻窦炎而中鼻道或嗅沟无脓液存留时，可行体位引流检查。
3．上颌窦穿刺冲洗术：上颌窦穿刺部洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养。]
4．x线鼻窦摄片：对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。
5．牙的检查：在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的检查。
【诊断】
将各鼻窦炎的特征分别叙述如下：
（一）慢性上颌窦炎（chronic maxillary sinusitis）
是慢性化脓性鼻窦炎中最常见者，脓涕较多，若为牙源性时脓涕常有恶臭味。检查见中鼻甲肿大或肥大、息肉样变，中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘脓性分泌物，上颌窦穿刺冲冼有粘脓液冲出。
（二）慢性筛窦炎（chronic ethmoiditis）
常与慢性上颌窦炎合并存在，除有一般慢性化脓性鼻窦炎的症状外，嗅觉减退更为明显。常有多发性息肉存在，中鼻道和嗅沟处可有脓液存留。x线鼻窦摄片可见筛房混浊或房间隔消失。
（三）慢性额窦炎（chronic frontal sinusitis）
常与前组其他鼻窦炎合并存在。检查可见中鼻甲肿胀、肥大或息肉样变，以前端为明显，中鼻道前上部有脓液，可认为来自额窦。x线鼻窦正位和侧位摄片可明确诊断。
（四）慢性蝶窦炎（chronic sphenoiditis）
单独发生者少见，常筛窦炎同时发生，若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者，多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似，x线摄片可证实蝶窦炎的存在。
掌握各鼻窦炎特征后，即可与慢性鼻炎相鉴别，通常两者同时存在。
【治疗】 治疗原则为通畅鼻窦引流，去除病因。
（一）滴鼻药：血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利引流。常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。
（二）上颌窦穿刺冲洗术（puncture and irrigation ofmaxillary sinus）：适用于慢性化脓性上颌窦炎，每周1~2次，若连续多次穿刺冲洗无效；或冲出恶臭、多量溶水性脓，可考虑手术治疗。
方法：先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段，作表面麻醉5~10分钟。穿刺右侧上颌窦时以右手持穿刺针（穿刺左侧以左手持穿刺针），将穿刺针伸入下鼻道内，在距下鼻甲前端约1.5cm处，下鼻甲附着缘下，针尖指向外上方，即朝向右侧眼外眦方向，固定位置后，左手固定头部，右手稍用力旋转即可将针头穿通上颌窦内侧壁。感到阻力消失时，说明穿刺针已进入上颌窦腔内，拔出针芯，用空针抽吸一下，以证实是否确实在窦腔内。用温消毒生理盐水1:5000呋喃西林溶液缓缓冲洗，至脓液洗净为止。冲洗完毕后，可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液，最后拔出穿刺针，将消毒棉片填写压于鼻底部以妥善止血（图5-2）。应注意，记录脓液的性质、量和上颌窦容量。
[imgz]erbiyanhouwaikexue128.jpg[alt]上颌窦穿刺冲洗术[/alt][/img]
图5-2 上颌窦穿刺冲洗术
上颌窦穿刺时应注意以下几点：①注意有无的卡因过敏反应。②穿刺部位和方向正确，防止穿入面颊软组织或眼眶内。在未确定已穿入窦内之前，不要随意灌水冲洗。③操作过程中，若发生晕厥等情况，应立即停止操作，并使平卧休息，密切观察变化。④在冲洗之前，切勿随意注入空气，以免发生气栓的危险。⑤若注入青霉素，应预先作过敏试验。
（三）鼻窦置换法（displacement method of nasalsinuses）。适用于慢性筛窦炎、额窦炎、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。
方法：取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1～2ml ,将已滴药的鼻孔压紧闭合，用电吸引器接橄榄头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使软腭上举封闭鼻咽腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内（图5-3）。一侧完毕，按同法施行另一侧。
也可自行简易置换疗法，采用同样体位，在鼻腔内滴入药液后，闭嘴捏鼻同时用力吸气，使鼻腔、鼻窦形成负压，再放开鼻孔吸气，如此反复进行，亦可使鼻腔药液进入窦腔内。
[imgz]erbiyanhouwaikexue129.jpg[alt]鼻窦置换法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue130.jpg[alt]鼻窦置换法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue131.jpg[alt]鼻窦置换法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue132.jpg[alt]鼻窦置换法[/alt][/img]
图5-3 鼻窦置换法
（四）理疗： 一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。
（五）中医中药：以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为治则，常用苍耳子散加味。
（六）手术治疗
1．除病因的手术：矫治妨碍鼻窦引流的疾病，治疗邻近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者，可行鼻中隔矫正术；对肥大或息肉样变的中鼻甲，可行中鼻甲部分切除术，若有鼻息肉则行鼻息肉摘除术。
2．上颌窦手术较常施行的有上颌窦根治术和上颌窦鼻内开窗术两种。
（1）上颌窦开窗术（antrostomy）：适用于窦腔内病变不重、不宜作上颌根治术者。
（2）上颌窦根治术（radical maxillary sinusotomy,caldwell-luc operation）：适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它良性肿瘤、疑上颌窦恶性肿瘤需探查者。局麻下进行，在患侧唇龈沟上约半厘米处，从第二至第五牙作横切口直达骨膜，向上剥离骨膜，暴露尖牙窝，骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔，并用咬骨钳扩大，清除窦腔内病变组织，然后在下鼻道造约1.5厘米直径的引流孔，做粘膜瓣翻入窦腔，止血后填塞窦腔，并缝合唇龈内切口，填塞物于24～48小时后取出，一周后冲洗窦腔（图5-4）。
[imgz]erbiyanhouwaikexue133.jpg[alt]上颌窦根治术 1.麻醉[/alt][/img]
1．麻醉：翼腭窝上颌神经阻滞麻醉
[imgz]erbiyanhouwaikexue134.jpg[alt]上颌窦根治术 2.眶下神经阻滞麻醉[/alt][/img]
2.眶下神经阻滞麻醉
[imgz]erbiyanhouwaikexue135.jpg[alt]上颌窦根治术 3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉[/alt][/img]
3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉
[imgz]erbiyanhouwaikexue136.jpg[alt]上颌窦根治术 4.切开粘膜，粘膜骨膜一起剥离[/alt][/img]
4.切开粘膜，粘膜骨膜一起剥离
[imgz]erbiyanhouwaikexue137.jpg[alt]上颌窦根治术 5.暴露尖牙窝，凿开前壁骨质[/alt][/img]
5.暴露尖牙窝，凿开前壁骨质
[imgz]erbiyanhouwaikexue138.jpg[alt]上颌窦根治术 6.扩大前壁洞口，清理病变组织[/alt][/img]
6.扩大前壁洞口，清理病变组织
[imgz]erbiyanhouwaikexue139.jpg[alt]上颌窦根治术 7. 凿开上颌窦内侧壁骨质，形成下鼻道对孔[/alt][/img]
7. 凿开上颌窦内侧壁骨质，形成下鼻道对孔
图5-4 上颌窦根治术
3．筛窦切开术（ethmoidotomy）：较常施行的有鼻内、鼻外和经上颌窦三种筛窦手术，根据病变程度和范围不同而选用，目的是将积脓的筛窦刮开、清理息肉等病变组织，并向鼻腔建立引流。应注意切勿损伤筛窦顶壁、纸样板或视神经等，以免引起严重的并发症。
4．额窦切开术（frontal sinusotomy）：有鼻内和鼻外两种方法，鼻内额窦手术常与鼻内筛窦手术同时进行，用额窦探针、刮匙及骨锉等将鼻额管扩大，以通畅引流。鼻外额窦手术除用于额窦炎外，更多用于额窦囊肿，在眉弓及内眦部切开皮肤及骨膜，在额窦底壁及前壁凿开窦腔，去除病变并将鼻额管扩大，以畅通引流。
5．蝶窦切开术（sphenoidotomy）：不常施行，必要时常与筛窦手术同时进行，主要行蝶窦口扩大术，以去除病变并畅通引流。