膀胱肿瘤

( pangguangzhongliu )

西医

简介：
膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤。
病因：
膀胱移行上皮细胞癌(transitional cell carcinoma of bladder)的病因可分为体内和体外两类，多数患者的病因可能与体内色氨酸的代谢异常有关。色氨酸不能最后代谢成烟酸而在尿液中出现中间产物，如3-羟犬尿氢酸、2-氨基-3-羟苯乙酮和3-羟邻氨基苯酸等，从而诱发移行上皮细胞癌。吸烟是一种最重要的体外诱因，使膀胱癌的发病率较非吸烟者增加2—3倍。许多调查报告提示吸雪茄烟者膀胱癌的发病率并未增加。吸板烟者的发病率显著升高。
与膀胱癌有密切关系的职业有染料工业、皮革工业、金属机械制造业及有机化学原料工业等。在染料工业中主要致癌化合物为芳香胺类，其中联苯胺2-萘胺具有强烈的致癌作用，1-萘胺的致癌作用较弱，苯胺无致癌作用。
慢性膀胱炎、膀胱结石、某些病毒感染、白斑病等都与膀胱癌有一定关系。寄生在膀胱壁的埃及血吸虫病与鳞形上皮癌有一定关系。腺性膀胱炎可以继发腺癌。
2.膀胱其他上皮细胞肿瘤：膀胱鳞形上皮癌的发生可能与长期慢性感染或膀胱结石的刺激有关。在非洲较常见主要与寄生于膀胱壁的埃及血吸虫病有关。
病理：
根据细胞分化程度，即肿瘤细胞大小、形态、染色质、核改变和分裂相等可将膀胱肿瘤分为四级：ⅰ级指细胞分化良好，通常不累及固有层；ⅱ级显示细胞分化不良；ⅲ级和ⅳ级则细胞分化差，有严重间变。
膀胱肿瘤的分期(表1)习惯于采用国际抗癌联盟(uicc)和jewett及marshall的两种分期法。uicc用t代表临床分期，p表示病理分期。如原位癌为tis／pis，表不肿瘤未侵犯同有层；t1／p1期指肿瘤浸及固有层，但未达到膀恍壁肌肉；t2／p2期，指肿瘤已浸及膀胱浅肌层；t3／p3期，表示肿瘤浸及深肌层或累及膀胱外间脂肪其至外层腹膜；t4／p4期，反映肿瘤有远处转移。jewett及marshall则分为0期，即原位癌；a期相当于t1期；b1期相当于t2期；b2和c期相当于t3期；d1和d2期与t4期相当。
原位癌局限于粘膜之内，为浸润性癌的先驱，可与非浸润性乳头状癌并存，发病率为膀胱癌的1／10。癌细胞的恶性程度依据broder分为4级，ⅰ、ⅱ级分化较好，ⅲ、ⅳ级分化不良。分化程度大多与浸润深度(分期)呈一致。有蒂的乳头状癌的恶性程度常较广基肿瘤(实体肿瘤)为低。
2.膀胱其他上皮细胞肿瘤：
膀胱鳞形上皮癌和腺癌都很少见，均为广基型肿瘤，恶性程度都较移行细胞癌为高。
3.膀胱非上皮细胞肿瘤：
膀胱非上皮细胞肿瘤非常少见可有血管瘤、各种肉瘤．畸胎瘤、嗜铬细胞瘤、软骨瘤及皮样囊肿等。
病理生理：
膀胱移行上皮癌有多发和复发两个特性。膀胱与肾盂输尿管或后尿道有时可同时或先后发生移行上皮癌。膀胱肿瘤在切除之后内于尿中致癌物的刺激、原位癌的发展或癌细胞的种植而在膀胱其他部位可发生新的肿瘤。
体征：
膀胱癌最常见的症状是血尿，大多为肉眼血尿，少数为镜检血尿。常为无痛性全血尿，偶尔为终末血尿，都是间歇出现。血尿严重时可出现血块。部分患者可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，少数可有尿潴留及下腹部肿块。对于有慢性膀胱炎或前列腺炎症状的患者如尿培养无细菌生长，膀胱镜检查未见肿瘤，应考虑原位癌的可能。
膀胱非上皮细胞肿瘤：临床表现除各种特殊肿瘤有其特殊症状外，多数与移行细胞癌相似。肉瘤等体积巨大肿瘤常出现排尿困难和耻骨上下腹部肿块。
影响诊断：
膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤的主要方法，可直接观察肿痛的部位、大小、数目及形态，并可作活检。原位癌常不能被见到，需用血卟啉衍生物(hpd)或亚甲蓝染色后才能显现。也可在膀胱三角及三角后区进行随机活检作为原位癌的诊断方法。膀胱底部及两侧壁是膀胱癌的好发部位，膀胱三角及三角后区是原位癌的好发部位，部分患者在前列腺部尿道及输尿管远段也有病灶。因尿道狭窄等原因无法进行膀胱镜检查者可作膀胱造影，观察有无充盈缺损，超声波检查是一种较好的诊断方法，除能检查有无肿瘤外侵，还可观察肿瘤在膀胱壁的浸润深度。ct可显示盆腔内及盆腔以上的淋巴结有无肿大(转移)以及肿瘤有无侵入邻近组织或器官。
其他诊断：
尿细胞学检查是膀胱癌的一种很有价值的辅助诊断方法，肿瘤恶性程度越高，阳性率也越高。这是诊断原位癌的最可靠方法，几乎100％都呈阳性。流式细胞检查(flow cytometry)对诊断胳膀胱与尿细胞学检查具有同样的价值。检查结果有客观的数据(细胞小dna 的含量)可作比较，对观察肿瘤的发展情况和治疗效果有重要意义。
为了了解上尿路有无肿瘤、积水及肾功能情况，静脉尿路造影应作为膀胱癌的常规检查。双手触诊可提示膀胱癌的预后。在检查时排空膀胱，用腰麻使腹壁肌肉松弛。如触到肿块表示肿瘤浸润较深预后不佳，不能触到肿块者浸润较浅，预后较好。如肿块固定，预后恶劣。
预后：
膀胱移行上皮细胞癌的治疗效果与肿瘤的分期有关。o、a期肿瘤的五年生存率约70％—80％，b1期40％一50％，b2期20％—30％，c期10％左右，d1期行根治手术者约7％。原位癌在发生浸润前全膀肮切除术的结果良好，已有微小浸润者，存活率就明显降低。
治疗：
膀胱癌的治疗方法很多，有手术、放射治疗和化学疗法等。一般以手术为主，再辅以放疗或化疗常可提高治疗效果。行部分膀胱切除术者于手术之后容易再发。故在术后应常规应用塞替派、丝裂霉素或卡介苗作膀胱腔内化疗，每月1次，1—2年。这样可以明显地降低复发率。如有复发，一般都不在原来部位，且仍有被治愈的机会。
治疗方法的选择主要依据肿瘤的分期。表浅的膀胱癌(o、a期)可用膀胱镜电灼或电切镜切除。如乳头状肿瘤体积太大或数目太多，经内镜手术困难，则可在耻骨上切开膀胱用电刀切除所有肿瘤。凡在手术时可能发生癌细胞污染伤口者，在肿瘤切除之后可用1％氮芥、1％塞替派或蒸馏水浸泡伤口5min，以防癌细胞的种植。对b1、b2及c期浸润性膀胱癌，如部位不在膀胱底部且比较局限不需行两侧输尿管移植者，可行部分膀胱切除术。切除范围应包括肿瘤基底周围2cm宽的正常膀胱壁。对反覆多次复发的表浅肿瘤，或位于颈部或需行两侧输尿管移植的浸润性膀胱癌，都应进行全膀胱切除术。切除范围应包括前列腺及精囊，在术前或术后作尿流改道手术。对b1、b2及c期浸润性膀胱癌，如在术前5d作20gy剂量的体外放疗，可防止术中肿瘤的扩散，提高存活率。对手术范围包括盆腔淋巴结清除的根治性全膀恍切除术的价值，尚有不同意见。根治术对盆腔仅有少数淋巴结转移，且转移程度轻微者，有一定效果。体外放疗对表浅肿瘤效果不佳，一般只能获得暂时的消退，大多在数月至1年左右反又将复发。对b2及c期肿瘤，如给予60—70gy剂量的体外放疗，14％—37％的患者可存活五年，其中大多属放疗后肿瘤完全消退者。
已有转移的晚期膀胱移行上皮细胞癌，用单独一种药物(如顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺等)进行化疗，有30％左右可获得完全和部分缓解。应用四种药物联合化疗(m-vac方案)可获得69％的完全和部分缓解(表2)。曾作盆腔放疗剂量超过20gy者阿霉素剂量减至15mg／m2。
病灶局限的膀胱原位癌可经内镜行电灼或电切术。术后行腔内化疗每周1次，为期2—3个月。也可用血卟啉染色后用激光治疗。如一次不能治愈可反覆治疗多次。如原位癌为多发性或弥漫性，累及前列腺部尿道或输尿管远段，膀胱刺激症状严重。经保守疗法后症状未见缓解或尿细胞学检查结果仍为阳性者，应进行根治性全膀胱切除术。
2.膀胱其他上皮细胞肿瘤：
治疗方法主要为手术。位于顶部的肿瘤可以行部分膀胱切除术，位于膀胱底部者行全膀胱切除术。
3.膀胱非上皮细胞肿瘤：
治疗方法以手术为主。无法切除者考虑化疗和以放疗作为姑息性治疗。
中西医结合：
1．配合西医手术治疗，或放射疗法及化学疗法。
2．加强营养，配合气功、太极拳等保健体育活动，增强体质。
3．并发尿路感染时配合西医氟哌酸、复方新诺明等抗菌消炎。
4．单方验方：
（1）龙葵草15g，白英15g，蛇莓15g，石见穿15g，半枝莲15g，水煎服。
（2）凤尾草30g，水杨梅根60g，水煎服。
5·体针疗法：小便淋涩灼痛，尿血者，可选肾俞、命门、三阴交、阴陵泉等穴，用捻转提插泻法。脾肾两虚者，可选脾俞、胃俞、肾俞、足三里、中极、关元、命门等穴，用补法。

“膀胱肿瘤” 相关论述

膀胱肿瘤《百病自测》

膀胱肿瘤是常见病、多发病。近年来发病率明显增高，尤其膀胱癌发病率最高。膀胱肿瘤早期的突出症状是血尿，而且多是以无痛性肉眼全程血尿为主要特点。也就是说肿瘤侵犯到膀胱粘膜，引起小血管破坏出血，才使得膀胱内的尿液混有血液，才表现出血尿。一般是整个尿程都呈一样红色或淡粉红色，但这时没有疼痛不适感觉，所以称为无痛性血尿。
这是膀胱肿瘤最早期的信号，当发现尿血时就应立即去泌尿科做检查，这种血尿有的像肾癌那样有间歇性，其间隔时间长短不一，有的几周至几个月不等；有的膀胱肿瘤病人出现血尿伴有血块，说明肿瘤侵犯到膀胱粘膜较大血管，出血量比较多，当伴有血块时，排尿时会出现排尿痛和尿急的症状。
应当注意的是：血尿的轻重与肿瘤大小不成正比例关系。有时大肿瘤不一定尿血量就多，相反小肿镏也可引起大量血尿，所以不要以为血尿轻就认为平安无事了，说不定膀胱内已有较大的癌肿存在。所以，只要发现尿血就应引起警觉，尽早去泌尿外科进行检查。早期确诊才会有好的后果。
尿频、尿急、排尿痛等膀胱刺激症状的出现，说明肿瘤较大，或有坏死、溃疡形成，这是膀胱肿瘤的晚期信号，对早期诊断也没有太大的意义。

第七节　膀胱肿瘤《病理学》

膀胱肿瘤中约95％来源于膀胱上皮，少数来源于间叶组织，如纤维组织和肌组织等。膀胱的上皮性肿瘤中绝大多数为恶性，只有少数为良性，包括乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌。其中以移行细胞癌最常见。

第三节　膀胱肿瘤《泌尿外科学》

膀胱肿瘤较常见，约占所有恶性肿瘤的20%左右，在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。本病男多于女，约为4：1，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增大而发病率增加。但近年来30岁以下发病者有所增加，20岁左右的患者也时有所见，总的发病率有增高趋势。本病在首次诊断时大多病变局限，但约有6%病人已有远处转移。膀胱肿瘤治疗后复发率极高，一旦复发，其生物学行为也随之改变，往往向更高的病理级别及临床分期发展。
一、病因
膀胱肿瘤病因复杂，真正的发病原因尚不完全清楚，据临床观察及实验研究的结果，可能与下列因素有关。
（一）外源性致癌物质；很早注意到在工业发达国家中直接从事于苯胺染料的工人，膀胱癌发病率特别高，且发病率随工龄增长而升高。后经临床观察及实验研究发现，β-奈胺和联苯胺类化合物对致癌有关，进一步查明了这类物质的代谢产物如硫酸对偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的浓度高出正常值200倍，若使尿液分流不经膀胱排出，则膀胱组织不发生癌变。此外，吸烟、日常生活中所接触的致癌物质等也被认为是诱发膀胱癌的病因之一。
（二）内源性致癌物质：色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚类物质，能直接影响细胞的rna和dna的合成，具有致癌性能，膀胱肿瘤病人尿内色胺酸代谢产物增多。
（三）其它致癌因素：患埃及血吸虫病后，由于膀胱壁中血吸虫卵的刺激容易发生膀胱肿瘤。我国血吸虫病由日本血吸虫病所致，不引起这种病变。膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等也是诱发膀胱肿瘤的病因之一。
二、病理
膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小、形态、染色深浅、核改变、分裂相等分为四级。一、二级分化较好，属低度恶性；三、四级分化不良，属高度恶性。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。膀胱肿瘤在生长方式上，有原位癌、乳头状癌和浸润性癌三种，在临床上三者混合性存在不很少见。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。临床上对膀胱肿瘤生长浸润深度按jewett-marshall分期方法分为四期（图6-31）。
[imgz]miniaowaikexue029.jpg[alt]膀胱肿瘤临床分期[/alt][/img]
图6-31 膀胱肿瘤临床分期
o期：肿瘤限于粘膜；
a期：肿瘤累及粘膜下层，但未侵及肌层。
b[xb]1[/xb]期：肿瘤累及浅肌层。
b[xb]2[/xb]期：肿瘤累及深肌层，但尚来侵及肌层外组织。
c期：肿瘤侵及全肌层及膀胱周围脂肪组织。
d[xb]1[/xb]期：肿瘤侵及膀胱周围组织及盆腔内器官，局部有淋巴结转移。
d[xb]2[/xb]期：肿瘤发生远处转移。
膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性，亦可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。转移途径以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数病人可经血流转移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的转移发生较晚、扩散较慢。
三、临床表现
（一）血尿：绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是无痛性血尿，如肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终未出现。如肿瘤出血较多时，亦可出现全程血尿。血尿可间歇性出现，常能自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错常。血尿严重者因血块阻塞尿道内口可引起尿潴留。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致，非上皮肿瘤血尿情况一般不很明显。
（二）膀胱刺激症状：肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
（三）其它：当肿瘤浸润达肌层时，可出现疼痛症状，肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿流排出时，可引起排尿困难甚至尿潴留。膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状，盆腔淋巴结转移可引起腰骶部疼痛和下肢浮肿。
四、诊断
成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿，特别是终未血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤的可能。查体时注意膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊注意有无触及膀胱区硬块及活动情况，膀胱肿瘤未侵及肌层时，此项检查常阴性，如能触及肿块，即提示癌肿浸润已深，病变已属晚期。尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞，该检查方法简便，可作血尿病人的初步筛选，但如果肿瘤细胞分化良好者，常难与正常移行细胞相鉴别，故检出的阳性率不高。
膀胱镜检查对本病临床诊断具有决定性意义，绝大多数病例通过该项检查，可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可根据肿瘤表面形态，初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断。在肿瘤体积较大、膀胱容量很小、炎症较重、出血活跃、尿液混浊膀胱镜检查无法得到清晰概念时，膀胱x线造影检查可见充盈缺损，浸润的膀胱壁僵硬不整齐。b超、ct扫描、静脉肾盂造影等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤等都有一定价值。
五、治疗
膀胱肿瘤治疗以手术切除为主。手术治疗分为经尿道切除肿瘤、膀胱切开切除肿瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手术。根据肿瘤的病理并结合肿瘤生长部位、病人全身情况等选择适当的手术方式。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等在治疗中作为一种辅助措施或作为肿瘤切除后预防复发的一种手段。
（一）手术治疗
1．电灼或电切法：对小的表浅肿瘤，可经尿道施行肿瘤电灼或电切术，对较大的肿瘤亦可进行经尿道肿瘤切除，对多发表浅肿瘤可切开膀胱施行电灼及电切术。
2．肿瘤及膀胱部分切除术：对已侵犯肌层的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，切缘距肿瘤不少于2公分，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。
3．膀胱全切术：适用于肿痛浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内难已以上述方法手术治疗者则采用膀胱全切术。膀胱全切术又分单纯膀胱全切术及膀胱肿瘤根治全切术。后者包括清扫盆腔淋巴结及切除除直肠外的盆腔内器管。膀胱切除后尿流改道方式较多，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、膀胱再生术，可控性肠管膀胱等，目前仍以回肠膀胱尿流改道者为多。
（二）非手术治疗
1．放射治疗：用钴60或电子加速器治疗，对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。
2．化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗又有经髂内动脉内灌注和经膀胱内灌注等方法。目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。
膀胱内灌注方法：丝裂霉素20mg～40mg加生理盐水或蒸馏水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留2～3小时，每周一次，共8次，以后改为2周一次，再灌4次，共12次。其它灌注药物还有噻替派、喜树硷、5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂等均有所用。
3．免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。
4．其它：如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注射等等，因临率效疗不一，尚少成熟结论。
六、预防及预后
加强劳动保护，减少外源性致癌物质的接触，平时多饮水，可能起到一定的预防作用。对已行手术治疗的病人，膀胱内药物灌注、定期随访膀胱镜检查十分重要。
表浅膀胱肿瘤手术后一年内约有50～70%的患者复发，继续进展到浸润性病变者占10～30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分患者预后不佳。